李麗端 魯 萍 林春燕 許珊珊

先天性皮膚缺損又名先天性皮膚發(fā)育不全，是指新生兒身體的某處表皮、真皮甚至皮下組織(包括肌肉、骨骼)出現(xiàn)先天性缺損或發(fā)育不全[1-2]。先天性皮膚缺損發(fā)病機制至今尚未明確，可能與妊娠期前3～5個月(即皮膚及其附屬器形成的關(guān)鍵時期)母親接觸藥物、毒物，發(fā)生病毒感染等因素有關(guān)[3]。也有報道稱該疾病可能與子宮狹小、宮內(nèi)壓力較高或胎兒的皮膚與羊膜粘連，在子宮內(nèi)遭受損傷或遺傳因素有關(guān)[4]。我院于2018年9月收治1例出生時即有右下肢皮膚大片暗紫色瘀斑，右小腿部分皮層缺損的新生兒，通過傷口護理與全身支持治療，患兒傷口愈合良好，康復(fù)出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，雙胞胎之一，出生1 d因“右下肢皮膚缺損伴瘀斑”于2018年9月30日收治我科。患兒系G2P3，胎齡34周，其母親因“未足月胎膜早破、疤痕子宮、雙胎妊娠、妊娠期高血壓”入住我院產(chǎn)科，剖宮產(chǎn)娩出雙胎，出生時羊水清，臍帶無繞頸、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)，胎盤、胎膜娩出完整，該新生兒出生Apgar評分：1 min后8分，5 min后10分，10 min后10分。其母有妊娠期高血壓，具體治療情況不詳，患兒家屬否認(rèn)家族遺傳史及近親結(jié)婚。體格檢查：T 35.8℃，R 56次/分，P 128次/分，BP 80/45 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，SpO290%，體質(zhì)量1 920 g，早產(chǎn)兒神志清楚，反應(yīng)一般，哭聲響亮，右下肢可見暗紫色大片瘀斑，右小腿可見約3.0 cm×2.5 cm皮層缺損，邊緣清楚，皮損處基底部潮紅，可見少許滲血，肉眼下可見真皮層組織，周圍未見水皰?？紤]可能與雙胎妊娠子宮狹小、宮內(nèi)壓力較高、胎兒皮膚與羊膜粘連或雙胎壓迫有關(guān)[5]。入院后予靜脈滴注磺芐西林鈉抗感染，補充維生素k1預(yù)防出血，給予丙種球蛋白增強抵抗力，依據(jù)濕性愈合理念，用德濕潔水凝膠與超薄美皮康泡沫敷料進行傷口換藥，經(jīng)過精心護理與治療，患兒右下肢大片瘀斑于出生后16 d消退，右小腿部分皮層缺損于出生后23 d痊愈，未留下明顯瘢痕，患兒于2018年10月22日康復(fù)出院。

2 護理

2.1 病情監(jiān)測

遵醫(yī)囑給予患兒持續(xù)心電監(jiān)護，注意觀察患兒反應(yīng)、哭聲、體溫變化及各臟器功能，觀察傷口分泌物及愈合情況、四肢活動情況、患側(cè)肢體的顏色及血運情況等。遵醫(yī)囑記錄患兒24 h出入量，注意觀察患兒生命體征及精神狀態(tài)、哭聲、皮膚彈性，皮損處的滲液量、尿量等。

2.2 傷口護理

2.2.1 傷口評估

科室成立由1名主管醫(yī)生、2名傷口治療專科護士、2名新生兒護理?？谱o士組成的傷口治療小組，傷口治療小組針對患兒傷口進行評估，并制定相應(yīng)的干預(yù)方案。

2.2.2 傷口換藥

換藥時間盡量安排在患兒吃奶后1 h，避免在飽腹或饑餓狀態(tài)下進行。采用1∶9碘伏稀釋液對傷口進行消毒，待干后再用20 mL注射器及18號針頭抽取溫生理鹽水，在距傷口約2.5～5.0 cm處沖洗傷口，去除部分軟化、壞死的組織。根據(jù)患兒傷口特點，我們進行傷口濕性換藥，用無菌干棉簽將德濕潔水凝膠涂抹在皮膚缺損處及瘀斑處，涂抹厚度約2～3 mm，再以超薄美皮康泡沫敷料覆蓋傷口。德濕潔水凝膠主要成分為復(fù)方氯化鈉溶液、注射用水、甘油、羥乙基纖維素、羥基乙烯共聚物、羥甲基纖維素鈉、氫氧化鈉，成膠凍狀，具有高水分釋放、保持創(chuàng)面濕潤能力，不粘連創(chuàng)面；可吸收少量滲液，從而促進傷口自溶性清創(chuàng)及壞死組織脫落[6]。超薄美皮康泡沫敷料是一種具有吸收性和自粘性的軟聚硅酮泡沫敷料，能快速、大量吸收傷口滲出液，并保持傷口局部濕潤，減少傷口浸漬，且不與傷口粘連，避免更換敷料時再次發(fā)生機械性損傷，為傷口愈合提供一個理想的濕性環(huán)境，避免結(jié)痂的形成，加速上皮細(xì)胞的爬行。

患兒入院后的前3 d，傷口滲液量較多，給予每天傷口換藥1次，換藥時注意觀察滲出液的顏色、氣味、量，警惕傷口有無感染。入院后第4天傷口滲出液明顯減少，調(diào)整換藥頻率為1次/d，第9天，皮膚瘀斑較前消退，皮損范圍較前變小、變淺，滲液量少，換藥1次/3 d。第16天皮膚瘀斑消退，皮損范圍明顯縮小，予換藥1次/5 d。第23天，皮膚缺損面愈合，無明顯瘢痕形成。

2.2.3 傷口保護

患兒四肢活動較多，傷口部位易與其他部位發(fā)生摩擦，因此，做好傷口的保護至關(guān)重要。入院時即把患兒置于清潔的暖箱內(nèi)，患兒取仰臥位，雙下肢分開，避免相互摩擦。將一次性橡膠手套適量充氣后扎緊，墊于患兒右小腿下。充氣的橡膠手套，可適應(yīng)下肢的形狀，并且柔軟、有一定的活動度，可減少摩擦，同時可抬高患肢，有利于增加靜脈回流和減輕腫脹，從而減輕傷口疼痛，加快傷口愈合。

2.3 預(yù)防感染

皮膚是人體的天然屏障，新生兒皮膚嬌嫩，免疫力低下，皮膚缺損后其創(chuàng)面是細(xì)菌生長繁殖的良好環(huán)境，極易造成創(chuàng)面感染，甚至全身感染[7]，因此要加強消毒隔離，預(yù)防感染的發(fā)生。本例新生兒系早產(chǎn)兒、低出生體重兒，免疫功能低下，故早期遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。對該患兒采取保護性隔離措施，將患兒置于清潔的暖箱內(nèi)，每日用消毒濕巾擦拭暖箱，每日更換暖箱水槽內(nèi)的滅菌注射用水，每周更換暖箱。將患兒置于濕度較高的環(huán)境中，有利于減少水分的蒸發(fā)[8]?；純核形锲穯为毞胖?，專人專用，所用奶具、床單、被服均經(jīng)高壓滅菌后使用，監(jiān)護儀器、微量泵、聽診器每天消毒濕巾擦拭。接觸患兒前后嚴(yán)格按照執(zhí)行手衛(wèi)生，各項有創(chuàng)操作及換藥操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程。

2.4 支持療法

鼓勵患兒母親母乳喂養(yǎng)，盡早母乳喂養(yǎng)不僅可以增加營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，還可以幫助患兒盡早建立正常的腸道菌群，提高機體的抵抗能力。同時，遵醫(yī)囑予靜脈滴注丙種球蛋白，提高機體免疫能力，防治感染。

2.5 疼痛管理

各項操作盡量集中，動作輕柔，防止醫(yī)源性皮膚損傷，避免過多地干擾患兒，為患兒提供一個安靜、舒適的休息環(huán)境。有研究[9]顯示，音樂療法可有效起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，保持患兒生命體征平穩(wěn)等作用，同時能改善患兒焦慮情緒和疼痛反應(yīng)。為了減少患兒的疼痛感，在患兒覺醒的時候，給予30 min/次的音樂療法，2次/d，給患兒提供一個輕松愉快的環(huán)境。在傷口換藥時，給予蘸取適量蔗糖水的安撫奶嘴進行非營養(yǎng)性吸吮，以減輕換藥過程中患兒的疼痛感。

3 小結(jié)

先天性皮膚缺損新生兒的護理主要是保護傷口，做好傷口的護理，預(yù)防和控制感染，全身營養(yǎng)支持治療以及加強疼痛管理等。同時，新生兒皮膚嬌嫩，免疫力低下，皮膚缺損后極易造成創(chuàng)面感染，甚至全身感染，因此做好消毒隔離十分重要。