謝彩琴，孫專意，江 南

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters,PICC)為患者提供了一種方便、安全、有效的靜脈給藥途徑，解除患者反復(fù)穿刺痛苦的同時，保護患者靜脈、幫助完成輸液治療[1]。但也存在一些并發(fā)癥，如靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位及穿刺點滲液等[2]。其中，穿刺點滲液原因比較復(fù)雜，淋巴管受到損傷引起淋巴漏就是其中之一。多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞的惡性克隆性疾病，該類疾病患者免疫力低下，極易引起感染。淋巴漏目前尚無特殊處理方法，大部分患者因滲液不能控制，需要反復(fù)換膜，易引起感染，患者難以耐受，常在短期內(nèi)拔除PICC[3]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血液科2018年8月收治1例多發(fā)性骨髓瘤患者，PICC置管后伴大量淋巴漏，經(jīng)治療及護理后效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，女，48歲，初中學(xué)歷，因“左肱骨近端漿細(xì)胞骨髓瘤”于2018年8月24日收入院,為行化療擬PICC置管術(shù)。8月30日在右上臂貴要靜脈采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)置入三向瓣膜導(dǎo)管，一次置管成功。3 d后穿刺點出現(xiàn)清亮透明液體滲出，滲液量大，請靜脈輸液專科護士會診后確診淋巴漏?；颊呶窇衷俅沃霉埽９芤庠笍娏?，通過醫(yī)護患三方有效溝通后決定采取保管治療。嚴(yán)格按照PICC導(dǎo)管維護步驟進行消毒處理，皮膚待干后，先在穿刺點放置明膠海綿，用8 cm×8 cm無菌紗布對折2次覆蓋，外粘10 cm×12 cm的滅菌透氣薄膜，再用彈力繃帶加壓。9月5日患者穿刺處滲出的淋巴液量由每天20 ml減少至10 ml，換藥次數(shù)5～6次/d減少至3～4次/d。9月7日采取在穿刺點覆蓋藻酸鹽敷料及橡皮墊按壓替代紗布按壓的方法，9月9日患者穿刺處滲出的淋巴液量由10 ml/d減少至5 ml/d，換藥減少至2次/d。第3周，改良透明敷貼外固定，患者穿刺處滲出的淋巴液量減少至0.5～1.0 ml，2～3 d換藥1次。9月21日患者出院，后期至門診換藥，穿刺處無液體滲出，后每周常規(guī)換藥1次，導(dǎo)管繼續(xù)使用至2019年3月25日6周期化療結(jié)束，給予拔管，保管210 d，期間導(dǎo)管正常使用，穿刺點周圍皮膚無異常，患者未出現(xiàn)感染。

2 護理

2.1 原因分析

PICC置管穿刺點滲液原因比較復(fù)雜?？紤]該患者中年女性，體型中等，皮膚無明顯異常，白蛋白32.5 g/L,全身無腫脹情況，排除低蛋白血癥可能。纖維蛋白鞘是血液中的蛋白沉積于導(dǎo)管表面，引起的血栓易圍繞導(dǎo)管頭端導(dǎo)致堵管，尿激酶通管2次后仍有滲液，排除纖維蛋白鞘形成可能。導(dǎo)管破裂也是穿刺點滲液的原因之一，用等滲鹽水沖管時未見到?jīng)_管液從破口流出，排除導(dǎo)管破裂滲液可能。淋巴導(dǎo)管受到損傷會引起淋巴液外流，以創(chuàng)口間斷或持續(xù)流出清亮或淡黃色液體為主，是淋巴漏的臨床表現(xiàn)[4]。該患者PICC穿刺時，刀片橫向擴皮法極易損傷周圍淋巴組織，且使PICC與周圍組織存在間隙，使淋巴液滲出，造成持續(xù)滲液。最終該例患者確診為淋巴漏。

2.2 創(chuàng)口護理

2.2.1選擇合適的創(chuàng)口敷料

藻酸鹽敷料是一種很柔軟的創(chuàng)口敷料，其基本功能是能維持一個濕潤的愈合環(huán)境，促進肉芽生長，快速、大量、垂直吸收滲液，形成凝膠，封閉創(chuàng)面，并保護創(chuàng)面免受細(xì)菌感染，具有抑菌、減輕瘢痕形成等功能；同時，與皮膚具有親和力，可有效保護創(chuàng)面及周圍正常皮膚[5]。導(dǎo)管維護嚴(yán)格按操作流程執(zhí)行，用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒范圍大于敷貼面積，自然待干后，將藻酸鹽敷料剪至3 cm×4 cm大小，并剪一小口，將外露導(dǎo)管從小口中移出，預(yù)防導(dǎo)管外滑。再將8 cm×8 cm無菌紗布對折2次覆蓋藻酸鹽敷料，外貼IV3000透明敷貼(10 cm×12 cm)保護，肉眼觀察到滲液量將紗布濕透時予換藥?；颊弑９芮捌诙啻胃鼡Q敷料，未出現(xiàn)皮疹、感染情況。

2.2.2個性化換藥與固定

本例患者采用改良敷貼固定：用無菌剪刀沿IV3000透明敷貼的中心剪一直徑約5 cm×5 cm圓孔，透明敷貼圓孔中心與穿刺點相對，無張力粘貼透明敷貼，中間置管口敷料浸濕后可在不更換透明敷貼的情況下予以更換，先用無菌鑷子將濕敷料取出，局部消毒后將裁剪好的面積小于中間圓孔的明膠海綿、藻酸鹽敷料放在導(dǎo)管口，再取3塊8 cm×8 cm無菌紗布，1塊對折2次壓在藻酸鹽敷料上，另外2塊紗布平鋪在穿刺點上，外用彈力繃帶纏繞3圈，彈力繃帶有一定伸縮性，張力大小因人而異，松緊度適中，以患者感覺不緊繃、不影響活動為宜，每隔2 h放松15 min，同時觀察穿刺點紗布滲液情況。在使用敷貼前予以單片裝的皮膚膜保護劑外涂，以減少反復(fù)揭開對皮膚的損傷，減輕患者痛苦。淋巴漏液量多的第1～2周，該換藥方法操作簡便有效，PICC導(dǎo)管固定良好無外滑。經(jīng)過2個多月的護理，患者淋巴液滲出得到控制，穿刺點周圍皮膚完整無破損。

2.2.3改變局部加壓方式

傳統(tǒng)的無菌紗布按壓止血范圍太大，不能實現(xiàn)局部壓迫，增加了換藥頻率，增加患者的焦慮感及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。用軟木塞等硬質(zhì)材料局部壓迫止血壓力太大，也容易導(dǎo)致并發(fā)癥。橡皮墊的成本低、材質(zhì)軟，對按壓周圍的皮膚損傷小，橡皮墊按壓穿刺處可以使受力點集中。本例患者紗布壓迫1周后穿刺口仍有滲液，改橡皮墊加壓。將藻酸鹽敷料放置后，用無菌紗布覆蓋，并將一塊普通橢圓形橡皮墊(長軸長27 mm、短軸長18 mm、厚9 mm)先經(jīng)戊二醇浸泡2 h，待干后再放置于無菌紗布上按壓，外面予彈力繃帶固定。因橡皮墊柔軟，患者穿刺處感覺壓力強度適中，能耐受。

2.2.4準(zhǔn)確評估

仔細(xì)觀察滲出液的顏色、量、性狀，觀察顏色有無變化，淋巴管損傷導(dǎo)致淋巴液滲出，滲出液顏色呈清亮或淡黃色透明狀。每天觀察患者的體溫、臂圍、局部皮膚有無異常及導(dǎo)管深度、有無移位等情況，班班交接。做好連續(xù)性護理，在患者化療間歇期，與門診PICC?？谱o士進行交接。觀察滲液量與輸液有無相關(guān)性，該患者在輸液時，滲液量無明顯增加。滲液量根據(jù)臨床實驗每塊紗布濕透不滴水記為3 ml計算,患者開始每24 h至少滲透6塊紗布，滲液量在20 ml/d左右。經(jīng)合理換藥與正確壓迫后，出院時每天滲液量0.5～1.0 ml，出院后30 d滲液消失。

2.3 正確肢體活動指導(dǎo)

指導(dǎo)患者以休息為主，堅持握拳運動，以增加組織間隙的運動促進回流。站立時，患肢適時放至對側(cè)肩膀，平躺休息時患側(cè)肢體抬高，以增加淋巴液的向心性回流。指導(dǎo)患者減少患肢活動，避免下垂、背包、測量血壓等活動，置管處手臂勿做枕頭等動作，避免因為肢體的活動加快淋巴液的回流導(dǎo)致淋巴管壓力增高，致滲液量增加。

2.4 預(yù)防感染

PICC穿刺點滲液反復(fù)換藥，容易導(dǎo)致導(dǎo)管固定不牢而移位，增加導(dǎo)管脫出的機會，給微生物定植提供條件，增加局部感染的機會，加重患者心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致治療中斷[6]。該多發(fā)性骨髓瘤患者,需要反復(fù)化療,自身免疫力低下。住院期間護士嚴(yán)格交接班，每班觀察穿刺點周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛，有無炎性肉芽組織生成等情況。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，滲液濕透紗布時及時更換，請醫(yī)院感染科協(xié)同管理，每隔1～2周監(jiān)測皮膚細(xì)菌生長情況。指導(dǎo)患者注意個人清潔衛(wèi)生，少去公共場所預(yù)防交叉感染。加強營養(yǎng)的攝入，如多吃魚、瘦肉、蝦等富含蛋白質(zhì)的食物，多吃水果、蔬菜等富含維生素C的食物，增強自身抵抗力?；颊逷ICC穿刺點滲液期間無導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生。

2.5 心理護理

患者對惡性腫瘤產(chǎn)生恐懼感，PICC置管后出現(xiàn)淋巴漏，變得焦慮不安、煩躁，擔(dān)心生命安全等。在PICC換藥時鼓勵患者共同參與，隨著滲液量逐漸減少患者自信心開始增強，通過支持、傾聽、安慰的方法及時進行疏導(dǎo)，減輕其焦慮、失望、無助的心理狀態(tài)。動員家屬在情感上給予支持，指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)節(jié)，比如聽音樂、散步?；颊咔榫w逐漸平穩(wěn)，并能主動說出內(nèi)心感受，積極配合治療及護理。

3 小結(jié)

PICC置管穿刺點滲液恢復(fù)比較緩慢，增加了患者的不適感并加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本例多發(fā)性骨髓瘤患者PICC置管后出現(xiàn)大量淋巴漏液的情況，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，進行有效的心理干預(yù)，讓患者正確面對并發(fā)癥的發(fā)生，積極配合治療。通過藻酸鹽敷料吸收滲液預(yù)防感染，紗布、橡皮墊按壓穿刺點改變局部加壓方式，改良式敷貼固定方法，提高患者舒適度，嚴(yán)密觀察滲液的性質(zhì)及量，指導(dǎo)肢體正確活動，患者保管成功，順利完成治療，未發(fā)生其他并發(fā)癥。