徐群利，朱陳萍，秦建芬，周蘭蘭，萬方圓，丁向霞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

腦卒中是我國目前首要致死致殘性疾病，腦卒中患者中缺血性腦卒中約占80%，而頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中25%～30%的頸動(dòng)脈狹窄與缺血狀腦卒有著密切關(guān)系[1]。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)是頸動(dòng)脈狹窄的一種主要治療方式，用來預(yù)防腦卒中的發(fā)生[2]。腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrone，CHS)是因頸動(dòng)脈狹窄去除后，顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度顯著加快，血流量明顯增加，同時(shí)腦灌注壓在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，超出腦組織代謝所需的量，使長期處于缺血狀態(tài)的毛細(xì)血管急劇膨脹，導(dǎo)致血腦屏障破壞后顱內(nèi)的腦細(xì)胞水腫、組織腫脹，甚至顱內(nèi)出血等，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺陷引起的一系列臨床癥狀群，其發(fā)生率在1.1%～6.8%，有較高的致殘率和病死率[3-4]。2018年1月至2019年9月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治4例行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后發(fā)生CHS的患者，經(jīng)治療和護(hù)理效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例，男3例，女1例；年齡77～80歲。臨床診斷均為動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，高血壓Ⅲ級；3例有不同位置腦梗死和糖尿病，1例短暫性腦缺血發(fā)作伴心律失常。入院時(shí)均意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射好，言語表達(dá)正常；其中3例四肢肢體肌力5級，1例右下肢肢體肌力4級、其余肢體肌力5級。4例患者均在局部麻醉下先行全腦血管造影，確診頸動(dòng)脈狹窄75%～98%，行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，1例行右頸動(dòng)脈閉塞再通+右頸動(dòng)脈支架成形術(shù)；2例行右頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，1例行左頸動(dòng)脈支架成形術(shù)。4例患者在術(shù)后0～7 h出現(xiàn)了不同程度的血壓升高、意識障礙、頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作，參照CHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]確診為CHS。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、診斷，及時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀檢測與血壓監(jiān)測和控制，癲癇有效處理等對癥治療和護(hù)理，4例患者均順利出院，出院時(shí)意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射好；1例四肢肢體肌力5級，2例左側(cè)肢體肌力3級、右側(cè)肢體肌力5級，1例右下肢體肌力4級、其余肢體肌力5級；住院14～31 d，平均22.25 d。

2 護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后12 h內(nèi)極易發(fā)生CHS，重點(diǎn)關(guān)注意識狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患CHS時(shí)意識障礙發(fā)生率占37.1%，常見神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀有嚴(yán)重的單側(cè)頭痛、癲癇、局灶性神經(jīng)功能損害[5]。1例患者術(shù)后1 h出現(xiàn)一過性煩躁后呈現(xiàn)嗜睡狀態(tài)和偏癱；1例患者術(shù)后7 h發(fā)生一過性煩躁繼而癲癇發(fā)作后轉(zhuǎn)入嗜睡；2例患者術(shù)后意識均為淺昏迷伴有新發(fā)的肢體偏癱。應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)[6]和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)[7]及時(shí)評估患者術(shù)后的病情嚴(yán)重程度。GCS評定為術(shù)后2 h內(nèi)每15 min 1次，術(shù)后3～4 h每30 min 1次，手術(shù)4 h后每60 min 1次；NHISS評定為手術(shù)前和手術(shù)完畢即時(shí)評定，發(fā)生病情變化隨時(shí)評定。由經(jīng)專科培訓(xùn)且工作3年及以上責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估、記錄。本組4例患者發(fā)生CHS后，經(jīng)過治療護(hù)理GCS評分由術(shù)后8～12分逐漸恢復(fù)到出院前15分，NHISS評分由12～16分下降到出院前3～5分。

2.2 高血壓的監(jiān)測護(hù)理

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后，80%的患者收縮壓>180 mmHg時(shí)更易發(fā)生CHS，術(shù)后持續(xù)收縮壓>150 mmHg是CHS累計(jì)發(fā)生率升高的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。因此術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，24～48 h內(nèi)收縮壓應(yīng)控制在120～140 mmHg[8]。本組4例患者術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，其中2例予橈動(dòng)脈穿刺動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓，精準(zhǔn)控制血壓目標(biāo)值在120～140/80～90 mmHg以下，根據(jù)血壓變化值調(diào)整藥物的劑量和速度。4例患者術(shù)后0～7 h收縮壓最高值均>180 mmHg，予注射用鹽酸烏拉地爾靜脈泵注維持，負(fù)荷劑量10 mg，根據(jù)血壓監(jiān)測值調(diào)節(jié)劑量2～40 mg/h。其中1例血壓控制4 h未達(dá)到目標(biāo)值予調(diào)整藥物為鹽酸尼卡地平，起始1～10 mg/h靜脈泵注射，根據(jù)血壓監(jiān)測值調(diào)節(jié)每3 min泵速增加2 mg/h，最大劑量30 mg/h使用。4例患者在4～8 h后降至血壓目標(biāo)值，血壓控制8 h后加用口服降壓藥如氨氯地平、硝苯地平緩釋片，根據(jù)血壓監(jiān)測值逐步下調(diào)靜脈用藥速度，直至血壓平穩(wěn)后停用；降壓過程中禁用血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油和硝普鈉等，同時(shí)關(guān)注藥物對靜脈的刺激性；嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥時(shí)間、方法、劑量用藥，48～72 h后血壓保持穩(wěn)定在目標(biāo)值以下。

2.3 癲癇發(fā)作的護(hù)理

CHS時(shí)常見頭痛、癲癇、局灶性神經(jīng)功能損害等癥狀，容易與造影劑腦病混淆[9]。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后如果患者出現(xiàn)首次癲癇即應(yīng)考慮是否CHS，結(jié)合CT檢查早期診斷處理。本組1例頸動(dòng)脈成形術(shù)后7 h出現(xiàn)癲癇頻發(fā)，間隔時(shí)間小于1 h，2 h后轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)，當(dāng)時(shí)患者由煩躁轉(zhuǎn)為意識不清、胡言亂語，繼而雙上肢抽動(dòng)、牙關(guān)緊閉、雙眼上翻，持續(xù)10～15 s，經(jīng)皮氧飽和度維持不到90%，床邊護(hù)士即予開放氣道、協(xié)助氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，遵醫(yī)囑予地西泮10 mg靜脈注射抗癲癇，并予注射用丙戊酸鈉400 mg靜脈泵維持，CT檢查顯示無腦出血，予加用20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注。該患者氣管插管輔助通氣情況下丙戊酸鈉+咪達(dá)唑侖靜脈用藥癲癇控制不佳，最終調(diào)整為丙戊酸鈉+丙泊酚，使用8 h后癲癇持續(xù)狀態(tài)停止。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理與康復(fù)鍛煉

本組4例患者發(fā)生CHS后均處于嗜睡和淺昏迷狀態(tài)，予做好相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理和偏癱肢體的康復(fù)護(hù)理。留置胃管，予腸內(nèi)營養(yǎng)液滴注給予營養(yǎng)支持；做好口腔護(hù)理，抬高床頭防止?fàn)I養(yǎng)液反流造成誤吸；予氣墊床使用，至少每2 h翻身1次，保持皮膚的清潔干燥。其中2例患者痰液較多，定時(shí)霧化吸入，按需吸痰，清除呼吸道分泌物，防止肺炎的發(fā)生。由康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)介入開展早期康復(fù)鍛煉，術(shù)后24～48 h康復(fù)醫(yī)生評估患者病情后，由康復(fù)治療師床邊予適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，日常患者偏癱肢體予功能位擺放，以防止關(guān)節(jié)的攣縮和脫位。后期病情穩(wěn)定后入康復(fù)科康復(fù)訓(xùn)練室進(jìn)行各項(xiàng)循序漸進(jìn)的練習(xí)，包括偏癱肢體的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、電刺激、吞咽功能的鍛煉，再進(jìn)入到坐位、站立平衡、輔助步行和獨(dú)立步行訓(xùn)練；床邊指導(dǎo)患者進(jìn)食、刷牙、洗臉、穿脫衣服，大小便從床上到床邊，再逐步到獨(dú)立如廁等。出院時(shí)1例日常活動(dòng)基本恢復(fù)正常，3例在家人部分幫助下能行走和日?；顒?dòng)。

3 小結(jié)

CHS是頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生需早期診斷，及時(shí)處理；通過控制血壓、改善腦灌注、改善腦水腫防止進(jìn)一步腦出血能較好地改善患者預(yù)后。早期密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷，做好高血壓護(hù)理，癲癇發(fā)作急救護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理和患者的康復(fù)鍛煉，使患者最大程度恢復(fù)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)生活自理。