朱 薇，欽曉英，項(xiàng)小燕，陳立姣，張 燁，盧 琪

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310014

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因其操作安全，留置時(shí)間長(zhǎng)，能減少刺激性藥物對(duì)血管內(nèi)膜損傷等優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤患者靜脈治療中應(yīng)用廣泛[1]。置管后導(dǎo)管能否得到正確的護(hù)理將直接影響置管時(shí)間的長(zhǎng)短和并發(fā)癥發(fā)生率[2]。置管后至少每周進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，若維護(hù)不及時(shí)，容易引發(fā)導(dǎo)管堵塞、感染等相關(guān)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致非計(jì)劃拔管[3-4]。新型冠狀病毒作為一種新的冠狀病毒新毒株，感染患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、嚴(yán)重急性呼吸道感染等臨床癥狀[5]。PICC維護(hù)患者以腫瘤化療患者居多，化療后患者免疫力低下，極易感染新型冠狀病毒。一旦有感染患者，將會(huì)影響PICC維護(hù)門(mén)診甚至整個(gè)醫(yī)院的正常運(yùn)行。為有效降低新型冠狀病毒肺炎疫情在PICC維護(hù)門(mén)診內(nèi)的傳播風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患安全，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，2020年2月浙江省人民醫(yī)院PICC維護(hù)門(mén)診在新型冠狀病毒肺炎疫情期間實(shí)施規(guī)范化管理及控制，取得較好效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 方法

1.1 調(diào)整PICC維護(hù)門(mén)診的開(kāi)放時(shí)間

浙江省人民醫(yī)院PICC維護(hù)門(mén)診原開(kāi)放時(shí)間為周一至周五8：00至12：00，每月維護(hù)400余例次，平均每天20余例次。自新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)流行以來(lái)，部分其他醫(yī)院的PICC維護(hù)門(mén)診時(shí)間縮減甚至停診，導(dǎo)致導(dǎo)管維護(hù)點(diǎn)減少，來(lái)浙江省人民醫(yī)院行PICC維護(hù)的患者數(shù)量增加，單日最高維護(hù)量增至40余例次。隨著醫(yī)院PICC維護(hù)門(mén)診人流量的增多，為確保人員安全，門(mén)診開(kāi)放時(shí)間由原周一至周五上午半天，調(diào)整為周一至周五全天，每天限號(hào)40例，上午和下午各20例。

1.2 完善PICC維護(hù)門(mén)診人員工作要求

1.2.1合理排班

合理安排PICC維護(hù)門(mén)診人員工作，每天安排3名PICC專(zhuān)科護(hù)士分別承擔(dān)維護(hù)協(xié)助班、維護(hù)1班和維護(hù)2班進(jìn)行門(mén)診維護(hù)工作。維護(hù)協(xié)助班負(fù)責(zé)患者的體溫監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)患者填寫(xiě)《新型冠狀病毒肺炎疫情期間門(mén)診患者調(diào)查表》，調(diào)查內(nèi)容包括是否有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，14 d內(nèi)是否有疫情重點(diǎn)區(qū)的旅行史或居住史，14 d內(nèi)是否接觸過(guò)新型冠狀病毒肺炎確診病例、疑似病例，14 d內(nèi)是否曾接觸過(guò)來(lái)自疫情重點(diǎn)區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者，居住和工作地是否有確診新型冠狀病毒肺炎病例聚集性發(fā)??；維護(hù)1班負(fù)責(zé)導(dǎo)管維護(hù)操作；維護(hù)2班作為機(jī)動(dòng)班協(xié)助完成患者的健康狀況及流行病學(xué)監(jiān)測(cè)、門(mén)診信息記錄、秩序管理等工作，若維護(hù)1班工作疲勞時(shí)及時(shí)替換。每天上下午上崗前各班護(hù)士主動(dòng)完成自身體溫測(cè)量并登記，發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽等癥狀者立即停止工作，及時(shí)排查。有新型冠狀病毒肺炎癥狀及流行病學(xué)史的醫(yī)護(hù)人員根據(jù)《浙江省人民醫(yī)院新型冠狀病毒感染防控應(yīng)急預(yù)案與工作流程》管理要求，立即至院內(nèi)指定隔離點(diǎn)進(jìn)行隔離觀察，并由院內(nèi)新型冠狀病毒肺炎會(huì)診專(zhuān)家組緊急會(huì)診，按流程進(jìn)行核酸檢測(cè)。

1.2.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)

PICC維護(hù)門(mén)診根據(jù)要求配備數(shù)量充足、符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)用品和消毒用品。所有進(jìn)入診室與患者直接接觸的醫(yī)護(hù)人員必須佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性工作帽、一次性乳膠手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿長(zhǎng)袖工作服、一次性隔離衣，醫(yī)用防護(hù)口罩佩戴后進(jìn)行密合性測(cè)試，每4 h更換1次，遇污染或潮濕隨時(shí)更換。護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣等防護(hù)用品在診療區(qū)域使用，離開(kāi)診室時(shí)需脫下。建立《PICC專(zhuān)科防護(hù)用品正確使用督查表》，成立PICC維護(hù)門(mén)診監(jiān)督小組，由分管科室質(zhì)量安全工作的人員擔(dān)任科室防護(hù)監(jiān)督員，每日與護(hù)士長(zhǎng)共同對(duì)科室人員防護(hù)用品正確使用情況進(jìn)行全程監(jiān)督，一人一表，每日記錄，如發(fā)現(xiàn)外科口罩未完全罩住口、鼻、下頜，系帶于頭頸和頭部等，及時(shí)指正。護(hù)理部每日走訪督查科室各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，并對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)追蹤改進(jìn)，要求操作人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)工作流程和規(guī)章制度，任何操作必須規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；向每位醫(yī)護(hù)人員發(fā)放醫(yī)院制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控知識(shí)手冊(cè)》，人手一冊(cè)，要求醫(yī)護(hù)人員自行安排學(xué)習(xí)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)文件、制度及防護(hù)學(xué)習(xí)PPT、防控視頻，安排釘釘平臺(tái)考核，確保人人培訓(xùn)到位，全員考核通過(guò)。

1.3 建立PICC維護(hù)門(mén)診專(zhuān)區(qū)預(yù)檢分診流程

患者一律采用全預(yù)約、分時(shí)段錯(cuò)峰就診，告知患者維護(hù)時(shí)間需10～15 min，按預(yù)約時(shí)間提前半小時(shí)左右至門(mén)診，不要過(guò)早或遲到?；颊呖赏ㄟ^(guò)手機(jī)、電話(huà)、醫(yī)院官網(wǎng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、“浙里辦”APP等方式進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)，也可在本次維護(hù)結(jié)束時(shí)由專(zhuān)科護(hù)士協(xié)助預(yù)約下次維護(hù)。根據(jù)PICC維護(hù)門(mén)診預(yù)檢分診流程，設(shè)維護(hù)協(xié)助班專(zhuān)人分診管理?；颊邅?lái)院就診時(shí)限制陪同人數(shù)，最多一人，由維護(hù)協(xié)助班篩查患者體溫及相關(guān)流行病學(xué)史情況，并指導(dǎo)患者填寫(xiě)《新型冠狀病毒肺炎疫情期間門(mén)診患者調(diào)查表》，確認(rèn)患者正確填寫(xiě)調(diào)查表及體溫正常后，將患者安排在候診專(zhuān)區(qū)隔座有序等候。如有異?；颊撸⒓赐ㄟ^(guò)醫(yī)院專(zhuān)屬通道將患者引導(dǎo)至發(fā)熱門(mén)診就診?；颊咴谶M(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)操作前主動(dòng)出示《新型冠狀病毒肺炎疫情期間門(mén)診患者調(diào)查表》并交給維護(hù)診室護(hù)士，維護(hù)2班護(hù)士再次核查相關(guān)內(nèi)容無(wú)異常后，患者方可進(jìn)入診室進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)操作，陪同者在診室外等候。

1.4 加強(qiáng)PICC維護(hù)門(mén)診環(huán)境管理

PICC維護(hù)門(mén)診使用獨(dú)立維護(hù)診室，根據(jù)場(chǎng)地接觸頻次將診室劃分為污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)。污染區(qū)為預(yù)檢分診區(qū)域，半污染區(qū)為維護(hù)信息記錄、診間結(jié)算區(qū)域，清潔區(qū)為維護(hù)操作區(qū)域。診室不放置與治療無(wú)關(guān)的物品，保持物品表面整潔光滑，便于消毒處理，每日通風(fēng)2次，每次1 h，使用光催化消毒機(jī)消毒2次，每次1 h，消毒機(jī)濾網(wǎng)每周清洗消毒1次。所有設(shè)施、設(shè)備表面以及高頻接觸物體的表面如椅子、門(mén)把手等至少每2 h使用含有效氯500 mg/L消毒液濕式擦拭，再用清水擦凈；不耐腐蝕的物體如電腦、鍵盤(pán)、鼠標(biāo)等選用75%乙醇擦拭消毒備用。診室地面保持清潔、干燥，使用含有效氯500 mg/L消毒液拖地，再用清水拖凈，每日2次，遇明顯污染時(shí)及時(shí)使用吸附材料去除可見(jiàn)污染物后，用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒。PICC維護(hù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周?chē)袧B血、滲液、皮疹及堵管等情況，加上部分患者因疾病原因有咳嗽、咳痰等癥狀，存在醫(yī)患、患患之間的傳播風(fēng)險(xiǎn)。因此，維護(hù)期間需做好穿刺點(diǎn)及皮膚周邊的消毒工作，嚴(yán)格執(zhí)行一人一診間，PICC專(zhuān)用維護(hù)包一用一消毒制度，以減少呼吸道飛沫傳播和接觸傳播的風(fēng)險(xiǎn)。待患者診療完畢，所有患者接觸過(guò)的物品包括PICC維護(hù)椅及操作臺(tái)均使用 含有效氯500 mg/L消毒液擦拭。醫(yī)護(hù)人員佩戴的護(hù)目鏡和防護(hù)面罩在每次診療結(jié)束后用含有效氯1 000 mg/L消毒液浸泡30 min，再用清水沖凈晾干備用。醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性工作帽等均按醫(yī)療廢物收集、處理并放入黃色垃圾袋。醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，整個(gè)操作過(guò)程中產(chǎn)生的所有醫(yī)療廢物通過(guò)專(zhuān)用運(yùn)輸車(chē)運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，每天運(yùn)送結(jié)束后專(zhuān)用運(yùn)輸車(chē)用含有效氯1 000 mg/L消毒液清潔消毒。

1.5 做好患者知識(shí)宣教

醫(yī)院制作新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識(shí)的宣傳視頻和宣傳畫(huà)海報(bào)，醫(yī)院微信公眾號(hào)“浙人醫(yī)PICC團(tuán)隊(duì)”定期推送PICC維護(hù)就診指南的相關(guān)推文，供患者在候診區(qū)觀看學(xué)習(xí)，了解新型冠狀病毒肺炎的防控知識(shí)和PICC維護(hù)方法。維護(hù)過(guò)程中維護(hù)操作人員針對(duì)不同患者的病情、心態(tài)和提出的問(wèn)題，細(xì)心、耐心、熱心地向患者做好解釋、疏導(dǎo)、安撫工作，減輕患者恐慌心理，提高導(dǎo)管維護(hù)依從性。

1.6 依托“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”提供線(xiàn)上咨詢(xún)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”是指依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，采用“線(xiàn)上申請(qǐng)、線(xiàn)下服務(wù)”的模式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供護(hù)理服務(wù)。疫情期間為避免人流聚集，醫(yī)院安排PICC專(zhuān)科護(hù)士依托“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”為患者提供線(xiàn)上咨詢(xún)，提供規(guī)范化的導(dǎo)管自我管理指導(dǎo)與便捷的咨詢(xún)途徑，解決患者帶管期間導(dǎo)管的相關(guān)性問(wèn)題，降低導(dǎo)管并發(fā)癥，減少PICC非計(jì)劃拔管。

2 結(jié)果

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，浙江省人民醫(yī)院PICC維護(hù)門(mén)診平穩(wěn)有序開(kāi)展工作，2020年2月3日至28日共維護(hù)PICC導(dǎo)管500余例次，單日最高維護(hù)量達(dá)40例次，除常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)工作外輸液港維護(hù)25例次，PICC導(dǎo)管拔除7例次，解決完全性堵管2例次，不全性堵管2例次，處理導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷12例次等。期間患者、陪同人員、PICC維護(hù)工作人員無(wú)一例感染新型冠狀病毒。

3 體會(huì)

門(mén)診規(guī)范化管理是防止醫(yī)院感染的關(guān)鍵，嚴(yán)格執(zhí)行疫情防控規(guī)定，加強(qiáng)PICC門(mén)診感染控制與管理，針對(duì)新型冠狀病毒肺炎傳播特點(diǎn)，制定科學(xué)的消毒隔離制度及醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)措施，對(duì)控制醫(yī)院感染具有重要作用。通過(guò)調(diào)整PICC維護(hù)門(mén)診的開(kāi)放時(shí)間，落實(shí)醫(yī)護(hù)人員工作要求，建立PICC維護(hù)門(mén)診專(zhuān)區(qū)預(yù)檢分診流程，加強(qiáng)門(mén)診環(huán)境管理，做好患者知識(shí)宣教，以及依托“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”提供線(xiàn)上咨詢(xún)，確保了疫情期間醫(yī)護(hù)人員及來(lái)院就診患者的生命安全，增強(qiáng)了患者來(lái)院就醫(yī)及進(jìn)行PICC維護(hù)的信心。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員更深入意識(shí)到醫(yī)院感染預(yù)防的嚴(yán)峻性和重要性，進(jìn)一步提高了防護(hù)及消毒意識(shí)。此外，線(xiàn)上咨詢(xún)模式便于患者及其家屬隨時(shí)咨詢(xún)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)，不僅充分利用了現(xiàn)有的醫(yī)療資源，為醫(yī)護(hù)人員提供更高效的工作思路與工作方式，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而且提升了PICC患者的導(dǎo)管自我管理能力，減少患者不必要的出門(mén)，對(duì)減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，降低病毒感染風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。