項巧珍，祝讓放，謝玲芳，劉彩霞

1.浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013；2.杭州余杭衛(wèi)生中等專業(yè)學校，浙江杭州 311100

2017年8月，浙江醫(yī)院在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》[1]的指導下，與杭州市西湖區(qū)人民政府簽訂協(xié)議，杭州市西湖區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成立醫(yī)療照護病房，由浙江醫(yī)院托管，以探索實踐三級甲等醫(yī)院-社區(qū)-家庭無縫對接的轉(zhuǎn)診體系這一創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式——“西湖模式”。該模式集基層醫(yī)療、社區(qū)康復、安寧照護為一體，形成“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動”的分級診療模式，讓患者在家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務中心就能獲得三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療服務[2]。出院準備服務最早源于美國[3]，是指秉承著以患者為中心的理念，在患者入院后即對其進行評估，篩選出有后續(xù)照護需求或有延遲出院風險的患者，由多學科醫(yī)療團隊共同討論，為患者和家屬提供合適的出院后照護計劃，或協(xié)助其轉(zhuǎn)入合適的下級機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)接受照護，使患者和家屬能安心地離開醫(yī)院，同時保證患者得到持續(xù)而完整的醫(yī)療照護服務[4]。2018年3月，浙江醫(yī)院與某健康管理顧問公司合作，嘗試在“西湖模式”下逐步建立有浙江醫(yī)院特色的出院準備服務，取得較好效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 方法

1.1 出院準備服務專職護士的資質(zhì)要求

出院準備服務專職護士需取得主管護師職稱，具備在三級甲等醫(yī)院臨床工作10年及以上的工作經(jīng)歷，由資深專家進行為期12周的出院準備服務培訓，且通過考核。

1.2 出院準備服務的患者要求

入住“西湖模式”下醫(yī)療照護病房的所有患者。

1.3 出院準備服務流程

1.3.1篩選有出院準備服務需求的患者

由出院準備服務專職護士在患者入院48 h內(nèi)使用出院準備服務篩查單對患者進行出院準備篩查，篩查內(nèi)容包括年齡、自我照顧知識與能力、疾病狀態(tài)、認知能力、活動能力、藥物種類、經(jīng)濟能力、醫(yī)療管路等，總分0～19分。<7分表示該類患者病情穩(wěn)定，疾病治療無后續(xù)照顧需求，出院前做好出院指導即可；≥7分或后續(xù)病情發(fā)生變化的患者，表示疾病治療有后續(xù)照顧需求，由出院準備服務專職護士制定個案出院準備計劃，根據(jù)患者情況，必要時開展多學科團隊會診，以完善個案計劃。

1.3.2制定個案出院準備計劃

若患者病情轉(zhuǎn)為危重，則與上級醫(yī)院建立聯(lián)系，開通上下轉(zhuǎn)診通道，協(xié)助患者選擇與聯(lián)系轉(zhuǎn)診機構(gòu)，經(jīng)上級機構(gòu)治療好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)入此醫(yī)療照護病房，進行新的出院篩查；若患者病情穩(wěn)定，符合出院標準，由出院準備服務專職護士協(xié)助患者完成出院準備。個案出院準備計劃包括轉(zhuǎn)介準備、照護技能指導、協(xié)助輔具準備、健康教育。

1.3.2.1 轉(zhuǎn)介準備

結(jié)合患者病情和個人意愿，由主管醫(yī)生及出院準備服務專職護士將患者轉(zhuǎn)介至家庭、養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)站點。轉(zhuǎn)介前出院準備服務專職護士了解對應區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)站點的資質(zhì)、專業(yè)性及服務能力，同時了解患者本人對于后續(xù)入住機構(gòu)的要求，協(xié)助患者轉(zhuǎn)介。轉(zhuǎn)介時向患者、患者家屬及負責患者后續(xù)治療的醫(yī)療人員提供書面出院指導，包括病情緊急變化時如何獲取醫(yī)療資源幫助，出院后用藥指導，個案追蹤隨訪安排。若患者轉(zhuǎn)介至養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)站點，則向其主治醫(yī)生提供該患者的醫(yī)療信息，如醫(yī)療診斷、住院過程中的治療方案、檢查報告等。若患者轉(zhuǎn)介至家庭，則將患者相關(guān)醫(yī)療情況告知其家庭醫(yī)生，確保家庭醫(yī)生在48 h內(nèi)知曉患者出院，保證患者得到連續(xù)性的照護。

1.3.2.2 照護技能指導

專業(yè)的照護技巧可以預防患者出現(xiàn)一些護理并發(fā)癥，如對長期臥床患者行有效的翻身拍背可預防肺部感染，加強留置鼻胃管的患者鼻飼的方法和體位指導以及鼻飼前后的觀察可減少吸入性肺炎的發(fā)生。住院期間由出院準備服務專職護士根據(jù)患者的病情及家屬的照護能力進行個體化指導，包含吸氧、口腔護理、會陰護理、預防壓力性損傷、鼻飼護理、有效咳嗽咳痰、腹式呼吸、監(jiān)測血糖、低血糖反應處理等相關(guān)操作的目的和方法，并根據(jù)照顧者的掌握水平實時追蹤其照護能力，在患者出院前給予相關(guān)操作考核，并在患者出院后進行持續(xù)性追蹤與隨訪。

1.3.2.3 協(xié)助輔具準備

出院準備服務專職護士根據(jù)患者的病情需要、活動能力、所需輔具的種類，協(xié)助患者購買相關(guān)輔具，并指導輔具的使用方法。例如慢性呼吸性疾病的患者需要持續(xù)吸氧，腦血管意外患者后期需要使用輪椅、床邊坐便器、助步器等輔具。在患者出院前確?；颊咻o具準備就緒并且能夠安全使用，以滿足患者后續(xù)照護需要。

1.3.2.4 健康教育

健康教育包括疾病相關(guān)知識和日常健康生活方式的宣教，通過口頭教育、分發(fā)宣傳單、視頻教育等進行宣教，同時通過科室的公眾號定期推送相關(guān)文章，讓患者及其家屬掌握疾病知識、用藥安全、合理飲食、運動康復、復診及居家照顧的相關(guān)注意事項。

1.3.3出院后個案追蹤與網(wǎng)絡咨詢預約服務

出院準備服務專職護士分別在出院后1周、1個月根據(jù)《“西湖模式”醫(yī)療照護病房出院準備服務個案追蹤評價表》開展電話追蹤隨訪，評估患者的自我照顧能力及排泄、康復、返診、再住院、用藥和飲食等情況。轉(zhuǎn)介至社區(qū)站點的患者，定期電話跟蹤評估隨訪，直至患者無照護需求、再入院、聯(lián)系中斷或死亡而終止出院準備服務。轉(zhuǎn)介養(yǎng)老機構(gòu)的患者，定期電話隨訪后，無特殊情況便可終止隨訪并結(jié)案。返回自己家中的患者，若后續(xù)無照護需求，則結(jié)束出院準備服務；若仍需照護，可通過電話咨詢，或借助網(wǎng)絡進行咨詢預約服務?！熬W(wǎng)絡咨詢、預約服務”是“西湖模式”醫(yī)療照護病房借助浙江醫(yī)院搭建的智慧醫(yī)院平臺，向患者提供醫(yī)療護理服務，包括環(huán)境評估、用藥指導、照護技能評價指導、管路及創(chuàng)口護理、病情評估等，患者通過微信關(guān)注“浙江醫(yī)院”公眾號，通過“微服務”進入“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”可預約以上護理服務，由相應負責人員根據(jù)預約時間上門服務。

2 結(jié)果

從2018年開始建立并開展基于“西湖模式”下醫(yī)療照護病房的出院準備服務，截至2020年8月，“西湖模式”下醫(yī)療照護病房共接診1 836例患者。2018年3月至12月轉(zhuǎn)介患者69例，其中呼吸系統(tǒng)疾病9例、腦卒中后遺癥12例、安寧緩和醫(yī)療20例、其他28例，分別轉(zhuǎn)介至養(yǎng)老機構(gòu)14例、社區(qū)站點16例、居家照顧39例，平均每月轉(zhuǎn)介6.90例。2019年轉(zhuǎn)介患者151例，其中呼吸系統(tǒng)疾病30例、腦卒中后遺癥41例、安寧緩和醫(yī)療27例、其他53例，分別轉(zhuǎn)介至養(yǎng)老機構(gòu)30例、社區(qū)站點34例、居家照顧87例，平均每月轉(zhuǎn)介12.58例。2020年1月至7月轉(zhuǎn)介患者87例，其中呼吸系統(tǒng)疾病10例、腦卒中后遺癥32例、安寧緩和醫(yī)療30例，其他15例，分別轉(zhuǎn)介至養(yǎng)老機構(gòu)10例、社區(qū)站點8例、居家照護69例，平均每月轉(zhuǎn)診12.43例。

3 體會

3.1 基于“西湖模式”下的出院準備服務略見成效

在“西湖模式”的發(fā)展實踐中，結(jié)合當?shù)鼐用窦搬t(yī)聯(lián)體發(fā)展特點，逐漸形成并完善出院準備服務評估流程，建立完善出院準備服務模式，從患者、家屬及環(huán)境等多方面出發(fā)，為患者的后續(xù)服務提供保障依據(jù)。出院準備服務即為患者出院做好準備工作，找出患者現(xiàn)存的主要疾病及照護和生活上的問題，掌握患者的“介入點”，在患者住院期間協(xié)助患者解決以上問題，再由主管醫(yī)生及出院準備服務專職護士結(jié)合患者病情和個人意愿，將其轉(zhuǎn)介至家庭、養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)站點，讓患者安心出院。轉(zhuǎn)介前出院準備服務專職護士了解對應區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)站點的資質(zhì)、專業(yè)性及服務能力，同時了解患者本人對于后續(xù)入住機構(gòu)的要求，并給予相關(guān)機構(gòu)的情況讓患者選擇。另外，結(jié)合患者的照顧需求，為患者主要照顧者提供照護技能培訓，提高其照護能力，為患者出院后的基本照護提供專業(yè)保障。此外，指導患者及其照護者在出院前即需準備好所需的居家醫(yī)療設備，包括血糖儀、輪椅、制氧機、助步器等，避免照護者在選擇家庭治療儀器時的盲目感。通過健康教育使患者掌握相關(guān)疾病的?？浦R及健康生活方式、家屬掌握照護的技巧及照護注意事項等，可保障患者居家安全，減少再入院率。

3.2 基于“西湖模式”下的出院準備服務在實踐過程中的問題與建議

3.2.1患者與患者家屬對出院準備服務的認識存在偏差

患者與患者家屬對出院準備服務認識不足，認為出院準備服務即趕患者出院，且入住“西湖模式”病房的患者很多是由護工照護，無權(quán)決定患者是居家照護還是轉(zhuǎn)至社區(qū)或養(yǎng)老機構(gòu)，導致出院準備服務專職護士篩查、宣教時患者或家屬不配合，甚至拒絕出院準備服務的相關(guān)評估。建議加強患者及其家屬對出院準備服務的認識，如分發(fā)出院準備服務宣傳手冊或海報，并利用多種渠道如電話、郵件或聊天軟件等與患者及家屬多溝通，從而確定出院后的照顧需求。

3.2.2出院準備服務的時效性難以保證

患者入住病房48 h內(nèi)實施出院準備服務，盡早篩查高危個案，并制定出院準備服務計劃。然而在臨床實踐中卻很難做到，如一些腦損傷重癥患者在入院時病情重，生活難以自理，故評定為高危患者，需要出院準備服務，并制定了出院準備服務計劃。但往往等到患者出院時就已經(jīng)完全康復，不需要出院準備服務。這樣一來不但浪費護理人員的精力，也會引起護理人員的負面情緒。目前臨床上尚未給出開展出院準備服務最恰當?shù)臅r機，可參考全院平均住院天數(shù)，并根據(jù)不同科室情況判斷每一種疾病開展住院準備服務最恰當?shù)臅r機。

3.2.3出院準備服務的推廣缺乏統(tǒng)一標準及制度保障

基于“西湖模式”下的出院準備服務是在本土化的醫(yī)療服務體系中實踐的，目前國內(nèi)尚未出臺統(tǒng)一的出院準備服務評估流程與評估工具，各級醫(yī)療機構(gòu)普遍未建立良好的鏈接渠道，以及三級甲等醫(yī)院醫(yī)療資源有待進一步合理化。若國家能頒布相應的制度，建立二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制，規(guī)范化各級鏈接系統(tǒng)建設，可為出院準備服務的推廣和實施奠定基礎。