俞申妹，邵翠梅，陳晶晶，孟晶晶

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)是一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，其傳播速度快，感染范圍廣，防控難度大，人群普遍易感[1-3]。心血管疾病患者大多年齡較大，常合并多種慢性疾病，機體免疫力低下，應對新抗原的反應能力嚴重不足，高度易感新型冠狀病毒肺炎[4]。同時，心血管疾病患者含較多的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ受體，感染新型冠狀病毒后通過該受體入侵細胞，為病毒提供更多的結合位點，導致心肌急性損害和心血管系統(tǒng)慢性損害，甚至加重新型冠狀病毒肺炎病情，引發(fā)更為嚴重的肺衰竭[5-6]。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科承擔較重的心血管疾病救治工作，一個病區(qū)平均每月收治來自省內(nèi)及省外的心血管疾病患者280余例次，基于患者的特殊性，做好疫情期間心血管內(nèi)科非隔離病房的防控工作顯得非常重要。2020年1月浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)制定了非隔離病房防控措施，經(jīng)過1個月嘗試，取得了一定成效，現(xiàn)將經(jīng)驗總結如下。

1 方法

1.1 加強人員管理

1.1.1患者管理

1.1.1.1 做好入院篩查

自制《門診篩查表》和《住院患者篩查表》，經(jīng)門診和院前床位協(xié)調(diào)中心篩查，患方簽字確認，雙重確認患者無發(fā)熱、新型冠狀病毒肺炎流行病學史陰性，并指導規(guī)范佩戴口罩方可辦理入院手續(xù)。入住病室后，責任護士和主管醫(yī)生共同根據(jù)篩查表內(nèi)容再次核實并確認簽字，按自制的《新型冠狀病毒肺炎流行期間住院患者告知書》對患者進行宣教，護士確認患者已掌握告知書內(nèi)容，再次以患者簽字為證，所有資料歸檔。

1.1.1.2 監(jiān)測病情及早預防

患者入住病室后，采取全程管理，即第一位接診的責任護士負責患者整個住院期間至出院隨訪的所有事務。增加體溫監(jiān)測頻率，由原來每天1次改為早晚各1次。一旦有發(fā)熱或呼吸道癥狀者，責任護士立即報告主管醫(yī)生，主管醫(yī)生在半小時內(nèi)給出處理意見，如無法排除是否與心功能障礙有關，速請呼吸科和感染科醫(yī)生會診，直至排除可疑為止。為加強全員、全過程管理，建立釘釘群，科室增加晨會疫情專題大交班和釘釘疫情匯報，每天晚上8：00由科室秘書進行再次疫情匯報或零報告，提高全科室工作人員的知曉度和重視度。部分患者有胸悶、氣短癥狀，佩戴口罩后，胸悶、氣短明顯加重，通過低流量濕化吸氧或增加吸氧流量緩解不適感，提高患者佩戴口罩的依從性。部分患者因心力衰竭、年老體弱合并其他系統(tǒng)疾病臥床不起，以及心血管介入治療術后為預防穿刺血管局部出血需臥床制動，患者不能起床用流動水洗手，而新型冠狀病毒可通過口、眼、鼻等黏膜部位感染，科室增加每天三餐前洗手管理常規(guī)，配制茶壺、洗手液、接水盆、擦手紙等用物，進食前責任護士準備適宜溫度的溫水，根據(jù)患者的體位放置接水盆，協(xié)助患者按七步洗手法完成流動水洗手。

1.1.2陪護人員管理

科室采取一系列措施對陪護人員進行管理。施行24 h門禁管理制度，嚴禁未經(jīng)篩查的家屬、親友探視，鼓勵使用手機微信或視頻等方式進行溝通或探視，減少人員流動。由護士長與主管醫(yī)生評估患者是否需要陪護，需要陪護者實施一人固定陪護制，并嚴格按照《××醫(yī)院陪護人員調(diào)查表》進行流行病學史篩查，并簽字歸檔；向每位陪護人員發(fā)放《××醫(yī)院病人陪護證》，陪護證上包括陪護人員的姓名、身份證號和護士長簽名等信息，陪護人員憑此證進入住院部及病區(qū)、病室。進入病區(qū)前陪護人員配合測體溫，規(guī)范佩戴口罩，在護士指導下用快速手消毒液進行雙手消毒，并增加陪護訂餐服務，減少陪護人員外出用餐而被傳染的風險。此外，制定《新型冠狀病毒肺炎流行期間陪護人員告知書》，張貼在每個病室墻面上，并發(fā)放給陪護人員，人手一份，便于陪護人員隨時隨地學習、相互提醒。

1.1.3醫(yī)護人員管理

按照《××醫(yī)院員工調(diào)查表》對心血管內(nèi)科來自不同居住地區(qū)和家庭背景的210名醫(yī)護人員進行嚴格篩查，每名醫(yī)護人員如實填寫，并簽字，科主任和護士長確認并簽字歸檔，篩查結果上報醫(yī)院。醫(yī)院將篩查人員分為非接觸者與接觸者(包括直接接觸和間接接觸)兩大類。所有人員每日手機釘釘健康打卡，打卡成功后生成《員工健康通行證》，非接觸者顯示“有效”，憑此證進入醫(yī)院從事醫(yī)療工作，接觸者通過專家篩查和評估，根據(jù)與新型冠狀病毒肺炎患者是否有接觸、接觸程度、是否來自新型冠狀病毒肺炎高發(fā)地分為居家觀察、居家隔離和集中隔離三類，由醫(yī)院成立的醫(yī)院居家監(jiān)控與流行病學調(diào)查組和科室成立的居家管理和每日健康監(jiān)控組共同管理。醫(yī)院居家監(jiān)控與流行病學調(diào)查組專門制定《居家觀察和居家隔離人員自我管理要求告知書》，發(fā)放到每個人，并由專人電話跟蹤隨訪，了解每天體溫和呼吸道癥狀；集中隔離者隔離于醫(yī)院的指定隔離點，醫(yī)院選派專職人員駐地進行全日制管理。三類人員情況隨時向居家管理和每日健康監(jiān)控組匯報，如有異常立即向醫(yī)院居家監(jiān)控與流行病學調(diào)查組匯報，院科二級共同管理。隔離期14 d結束后，醫(yī)院分期分批組織開展新型冠狀病毒抗體和核酸檢測，檢測結果呈陰性并經(jīng)專家嚴格審核證實無感染者，方可解除觀察或隔離，并予《解除“居家觀察”告知書》或《解除“居家隔離/集中隔離”告知書》書面通知，護士長再次確認，憑“有效”健康通行證返崗。在崗期間，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行防控措施，查房和交接班時與患者、同事保持1 m有效距離，佩戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用口罩，不聚集辦公、用餐。在病區(qū)的每處水槽邊掛放登記表單和七步洗手法示意圖，醫(yī)護人員進入病區(qū)后嚴格進行流動水七步洗手，完成每次洗手后打勾并簽字，護士長定時監(jiān)督管理。在每個病室的適宜處安放快速手消毒液，醫(yī)護人員在接觸患者前后都必須使用快速手消毒液消毒雙手，護士長監(jiān)督管理，并鼓勵患者和陪護人員提醒。病區(qū)總結“手-選-確-罩-壓”五步戴口罩法。手：戴口罩前必須清潔雙手；選：根據(jù)診療操作項目，選擇合適的口罩，除非有疑似和確認病例，病區(qū)內(nèi)醫(yī)護人員都佩戴一次性醫(yī)用外科口罩；確：三確定，確定完好性、確定正反面、確定上下方向；罩：罩住三部分，罩住鼻子、罩住嘴巴、罩住下巴；壓：沿鼻梁兩側(cè)壓金屬條。

1.1.4外勤工人管理

外勤工人包括病區(qū)保潔工人和運送工人。對外勤工人嚴格把關，采取專部、專人、專地聯(lián)合管理模式，專部指專門的外包公司，專人指外包公司派出的專門負責人，專地指保潔工人所在病區(qū)，同時保潔工人接受所在病區(qū)護士長管理。公司和病區(qū)按統(tǒng)一要求嚴格管理，雙方保持聯(lián)系，經(jīng)常交換意見，反饋存在的問題，共同提出整改措施。具體實施流程是篩查-培訓-考核-上崗-監(jiān)督。外包公司對外勤人員按醫(yī)護人員的要求進行篩查，符合要求后入選，入選后進行專項培訓，內(nèi)容包括宣傳疫情的嚴峻性、工作的重要性，指導正確佩戴口罩、洗手、病室和用物清潔消毒等，培訓結束后進行考核，考核合格后方可上崗，上崗期間由外包公司專門負責人巡訪，所在病區(qū)護士長現(xiàn)場監(jiān)督管理，累計發(fā)現(xiàn)3次以上未按要求實施者，責令下崗。運送工人除上述管理外每日上崗前經(jīng)公司主管篩查合格后，在左前胸粘貼“已晨檢”標簽作為通行證方可進入醫(yī)院各部門。

1.2 嚴格落實病區(qū)環(huán)境消毒

新型冠狀病毒肺炎是通過呼吸道飛沫和接觸傳播，還可能通過氣溶膠和消化道傳播[3]。因傳播途徑的多樣化和不確定性，病區(qū)環(huán)境的消毒顯得尤為重要。借鑒相關經(jīng)驗[7]及參照醫(yī)院制定的《患者單位環(huán)境清潔消毒制度》，制定消毒防護措施，包括空氣消毒和物品消毒。責任護士負責分管病室空氣消毒，每天早晚開窗通風2次，每次半小時。全院暫停使用中央空調(diào)，外勤工人增加清潔中央空調(diào)出風口的頻率，減少換氣系統(tǒng)病菌的帶入。保潔工人負責病房各類可擦拭物體表面和地面的清潔、消毒，物品表面用含有效氯500 mg/L消毒液擦拭，每天2次，包括座椅、陪客躺椅、櫥柜、床頭柜、床欄、設備帶、輸液架、門把手、水龍頭、洗手池內(nèi)外、衛(wèi)生間地面；公用坐便器在原有規(guī)定的每天用含有效氯500 mg/L消毒液擦拭2次，改為每天使用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭4次。病員服、床單、被套、枕套每周更換2次，床墊、棉被、枕芯等一人一用一消，“消”指的是一例患者出院后的終末消毒，使用床單位消毒器(臭氧)消毒15 min。以上床上物品如被血液、體液污染時，及時更換，病床采用一人一用一擦拭，患者出院后使用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒。病員服及其他床上用品統(tǒng)一用臟布類專用收集袋包好，送至后勤洗衣房統(tǒng)一清潔、消毒。夜班護士使用紫外線燈對治療室照射消毒，每晚1次，每次不少于1 h，并在電腦紫外線管理系統(tǒng)中記錄。

1.3 加強個性化防控知識宣教

絕大部分心血管疾病患者是高危易發(fā)人群，常合并高血壓、冠心病及糖尿病中的一種或者多種疾病，而且感觀功能不良，記憶力、理解能力差，網(wǎng)絡信息知曉較少，對不發(fā)生在自己身邊的事情防范意識不強，不理解防護措施的重要性，導致配合度不高，執(zhí)行情況不樂觀?？剖抑贫ㄒ幌盗行檀胧?，選擇1名語言表達能力較強且會多地區(qū)方言的護士作為科室宣教員，制作圖文并茂的宣教手冊，對患者進行個性化講解，每天2次，內(nèi)容包括認識新型冠狀病毒及科學防護、新型冠狀病毒肺炎法治宣教；為了方便教育，病區(qū)制作七步洗手法、正確佩戴口罩法、咳嗽禮儀等宣傳畫板，張貼在每個病室的墻面上，責任護士按宣傳畫板內(nèi)容對患者進行反復教育。護士長將宣教手冊的重點內(nèi)容整理成一張list表單，包括新型冠狀病毒肺炎傳播特點、癥狀、消毒措施、洗手方法、佩戴口罩方法、咳嗽禮儀，并在每條list后附上分值，總分0～100分，>90分為合格。病區(qū)責任組長每天進行稽查，對不合格的患者由責任護士進行再教育。

1.4 做好出院指導與隨訪

1.4.1出院指導

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，患者出院后居家休養(yǎng)應繼續(xù)做好防護工作。科室制定《新型冠狀病毒肺炎傳染期心血管疾病患者居家生活要領》，包括出院后居家休養(yǎng)、生活注意事項、正確測量體溫、觀察呼吸道癥狀等。在患者出院前由責任護士進行一對一講解和示范，確?；颊吣軓褪觥⒀菔?。為便于患者記憶，增加趣味性，科室采用“五不”行為進行指導，即不聚、不臟、不閉、不高、不咳。不聚：出院后盡量減少外出，不聚會，不聚餐、不聚集扎堆聊天、不串門，與人保持1 m以上距離。不臟：保持居家用具和個人衛(wèi)生清潔，居家用具用75%乙醇噴灑擦拭，待干30 min；勤洗手，學會用七步洗手法流動水洗手；咳嗽、打噴嚏時用紙巾遮擋、包裹，不隨地吐痰，用后的紙巾和口罩扔入密閉垃圾桶內(nèi)。不閉：居家通風，每天早晚各通風1次，每次通風時間大于30 min。不高：每天監(jiān)測體溫變化，如超過37.5℃及以上，及時通過“出院小結”上的電話聯(lián)系病區(qū)護士。不咳：自我觀察呼吸道癥狀，如出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、呼吸困難，電話聯(lián)系其住院期間的主管醫(yī)生，聽從主管醫(yī)生的指導。

1.4.2出院隨訪

科室成立新型冠狀病毒肺炎疫情期間出院隨訪小組，監(jiān)控患者出院后對防控措施執(zhí)行的依從性。小組成員包括護士長和在此期間分管患者的責任護士，科室按“五不”行為設計隨訪表單，要求分管的責任護士每天按隨訪表單進行一次電話隨訪，并記錄隨訪結果，將“五不”行為執(zhí)行不到位的患者匯報給護士長，護士長根據(jù)匯報情況進行跟蹤電話隨訪，了解、分析執(zhí)行不到位的原因，針對患者出院后重視不夠且容易忘記的情況，責任護士增加電話提醒頻次，同時提醒家屬關注患者的遵囑行為。

2 結果

2020年1月6日至2月6日共收治190例患者，男99例，女91例；年齡11～88歲，平均(59.81±13.40)歲；高血壓87例，冠心病47例，冠心病合并糖尿病26例，其他30例。所有患者入院時體溫在36.2～37.1℃，10例有咳嗽，29例有胸悶、氣短，均與心功能障礙有關。住院期間10例因疾病原因生活不能自理或年老體弱、自理能力大于Ⅲ級而臥床不起，150例行介入治療術后需要臥床制動，6～8 h后可起床活動，生活自理能力Ⅰ～Ⅱ級；其余30例病情穩(wěn)定，生活自理能力Ⅰ～Ⅱ級。截至2月6日，190例患者均未感染新型冠狀病毒，其中182例患者如期出院，8例仍在接受?？浦委煛Ｗ≡浩陂g通過責任護士告知及宣教，絕大部分患者基本掌握了新型冠狀病毒肺炎的相關知識，學會了科學防護方法，個別患者雖病情危重，但陪護家屬配合良好，同樣也掌握了防護技能。隨訪期間，出院患者新型冠狀病毒零感染。所有陪護人員、醫(yī)護人員、外勤工人均零感染。

3 體會

心血管疾病患者常合并多種疾病，機體免疫功能低下，極易感染新型冠狀病毒。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)高度重視此次疫情防控，第一時間快速制定了適合心血管內(nèi)科非隔離病房的防控措施。加強患者、陪護人員、醫(yī)護人員、外勤工人等人員管理，嚴格落實病區(qū)環(huán)境消毒；根據(jù)心血管內(nèi)科疾病特點和患病人群特點，制定個性化的防控知識宣教，圖文并茂，通俗易懂，以及做好患者出院指導和隨訪，增強患者對新型冠狀病毒肺炎的自我防護意識。