周麗莉，羅志萍，高柳梅，吳秀芬，劉 歡，黃淑明，蘭樹華

麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000

骨盆骨折多由嚴(yán)重交通事故或高處墜落等高能量外力導(dǎo)致，合并傷和并發(fā)癥較多且重，若得不到積極有效的治療，其致殘、致死率較高，臨床恢復(fù)較為困難[1]。根據(jù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分為Tile A型、B型、C型[2]。Tile A型由于骨盆環(huán)穩(wěn)定，通常采取保守治療；Tile B型為骨盆前環(huán)骨折合并部分后環(huán)損傷，Tile C型為骨盆前環(huán)骨折合并后環(huán)損傷，皆為不穩(wěn)定骨折，傳統(tǒng)治療方法是采取切開復(fù)位內(nèi)固定，但切開復(fù)位固定手術(shù)出血多、損傷較大，效果不理想[3-4]。微創(chuàng)內(nèi)固定骨盆骨折手術(shù)是近年來新興的外科技術(shù)，主要依賴于骨科器械和術(shù)中影像透視設(shè)備對(duì)骨盆環(huán)不穩(wěn)定骨折進(jìn)行相對(duì)閉合、微創(chuàng)的復(fù)位，手術(shù)具有軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、利于患者快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[5]?？焖倏祻?fù)是指為減少手術(shù)患者生理和心理刺激，使患者盡快從疾病和手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)中快速恢復(fù)，在圍手術(shù)期采用的一系列多學(xué)科綜合技術(shù)，可縮短患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，減少醫(yī)療費(fèi)用[6]。2018年1月至2020年1月麗水市中心醫(yī)院骨科收治83例骨盆骨折患者微創(chuàng)手術(shù)，使用快速康復(fù)理念對(duì)骨盆骨折微創(chuàng)手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者83例，男37例，女46例；年齡21～89歲，平均(54.95±15.37)歲；致傷原因：高處墜落20例，交通事故46例，其他原因17例；根據(jù)骨盆骨折的Tile分型[2]，B1型3例，B2型37例，B3型32例，C1型7例，C2型4例，均為新鮮、閉合骨折；合并頭面部損傷11例，胸腹部損傷18例，脊柱及四肢骨折23例。

1.2 治療和轉(zhuǎn)歸

Tile B1型患者維持外固定縮小盆腔容積，Tile B2、B3型患者予以臥床制動(dòng)，減少搬運(yùn)及翻身幅度，Tile C型患者維持下肢骨牽引以臨時(shí)穩(wěn)定和減少骨折的移位。83例患者骨盆環(huán)骨折對(duì)位滿意后完成經(jīng)皮(或小切口)的微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，其中后環(huán)經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘、前環(huán)小切口橋接板固定10例，前、后環(huán)均為經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定54例，后環(huán)經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘、前環(huán)小切口微創(chuàng)腹壁皮下內(nèi)支架固定19例。所有患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中盆腔臟器、血管神經(jīng)損傷。83例患者住院9～28 d后出院，平均住院時(shí)間(16.46±4.59)d，出院時(shí)疼痛評(píng)分為0～3分。出院后隨訪6～24個(gè)月，無切口感染、內(nèi)固定斷釘松動(dòng)及股骨頭缺血性壞死等情況，所有患者骨折均獲骨性愈合，末次隨訪根據(jù)Majeed評(píng)分系統(tǒng)[6]評(píng)定骨盆環(huán)骨折術(shù)后臨床療效，其中優(yōu)22例、良49例、可11例、差1例，優(yōu)良率為85.5%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

為減少患者麻醉時(shí)反流、誤吸以及術(shù)后出現(xiàn)腹脹、窒息等并發(fā)癥，常規(guī)腸道準(zhǔn)備工作要求患者術(shù)前1 d晚餐后禁食、禁水。但是由于長時(shí)間禁食、禁水，會(huì)增加患者饑餓及口干感，進(jìn)而產(chǎn)生胰島素抵抗和焦慮現(xiàn)象，導(dǎo)致患者舒適度下降，對(duì)手術(shù)安全產(chǎn)生一定消極影響[6-7]。相關(guān)研究顯示，術(shù)前2 h可攝入含豐富能量的無渣液體如無果肉果汁、含糖飲料等，但乳制品、淀粉、脂肪類除外[8]。本組83例患者術(shù)前晚23：00禁食，術(shù)前2 h禁水，第1臺(tái)手術(shù)者于手術(shù)當(dāng)天早晨5：00-6：00進(jìn)清水或含糖飲品200～400 ml，而接臺(tái)手術(shù)者安排手術(shù)當(dāng)天早晨7：00-8：00進(jìn)麥芽糊精果糖飲品或含糖飲料400 ml。此外，為減少下腹部脹氣和腸道內(nèi)容物潴留對(duì)手術(shù)中透視的干擾進(jìn)而影響安全通道評(píng)估，于術(shù)前1 d夜間及手術(shù)當(dāng)天早晨分別進(jìn)行1次肥皂水不保留灌腸。

2.2 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛

根據(jù)快速康復(fù)理念對(duì)疑難重大手術(shù)醫(yī)療結(jié)局的要求，骨盆骨折術(shù)后患者應(yīng)及早實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，減輕患者疼痛感，促進(jìn)早期康復(fù)[6,9]。術(shù)后當(dāng)天采用視覺模擬數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，若疼痛評(píng)分為1～3分，給予冰敷、按摩等物理止痛，提供安全舒適的體位，減少患者運(yùn)動(dòng)，給予心理護(hù)理，以及分散注意力以轉(zhuǎn)移疼痛。若疼痛評(píng)分≥4分，及時(shí)根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果制定有效的多模式鎮(zhèn)痛方案，進(jìn)行常規(guī)冰敷、理療，使用非甾體鎮(zhèn)痛藥。若鎮(zhèn)痛效果不好，再臨時(shí)加用鹽酸曲馬多注射液100 mg肌內(nèi)注射或使用自控鎮(zhèn)痛泵。本組患者術(shù)后當(dāng)天疼痛評(píng)分1～3分76例，采用物理止痛措施，其中49例于術(shù)后第2天疼痛加劇，疼痛評(píng)分4～6分，14例加用鹽酸曲馬多注射液，35例使用自控鎮(zhèn)痛泵，治療1～4 d后疼痛評(píng)分為0～3分；疼痛評(píng)分≥4分7例，在物理止痛上同時(shí)使用非甾體消炎藥塞來昔布膠囊200 mg口服，每日2次，其中3例于術(shù)后第2天疼痛控制不理想，評(píng)分仍4～6分，1例加用鹽酸曲馬多注射液，2例使用自控鎮(zhèn)痛泵，治療1～4 d后疼痛評(píng)分為0～3分。術(shù)后1周所有患者疼痛評(píng)分在0～3分，鎮(zhèn)痛效果較好。

2.3 營養(yǎng)支持

骨盆骨折患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的高分解代謝，從而影響術(shù)后肢體功能的恢復(fù)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率達(dá)51.61%[6,10]。因此，給予患者合理的營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。根據(jù)患者病情變化實(shí)施針對(duì)性營養(yǎng)護(hù)理，指導(dǎo)患者多飲水，多食富含纖維和高蛋白食物，如水果、蔬菜、雞蛋、魚類、雞肉類食物，保持排便順暢。若患者出現(xiàn)便秘、腹脹等情況，營養(yǎng)師及時(shí)調(diào)整飲食，在營養(yǎng)餐中加入山楂、膳食纖維及益生菌等，加快患者對(duì)食物的吸收速度，促進(jìn)排便。對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、需要營養(yǎng)干預(yù)的患者，優(yōu)先選擇胃腸道途徑支持，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法滿足正常需要量時(shí)加用補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。本組83例患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分[10]<3分44例，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，采取一般性飲食指導(dǎo)；≥3分39例，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)營養(yǎng)師制定的營養(yǎng)方案進(jìn)行腸內(nèi)飲食補(bǔ)充，其中12例加用腸外營養(yǎng)，予脂肪乳、氨基酸等。經(jīng)營養(yǎng)支持，出院時(shí)所有患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及電解質(zhì)均處于正常范圍。

2.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉

骨盆骨折術(shù)后患者長時(shí)間臥床不活動(dòng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，早期康復(fù)鍛煉可幫助患者提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及肌肉力量，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于消除腫脹，預(yù)防肌肉萎縮或粘連，增加肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，訓(xùn)練肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活，促進(jìn)患者日常生活能力恢復(fù)[11]。手術(shù)當(dāng)天對(duì)患者手術(shù)部位、臀部、下腹部腫脹情況及下肢運(yùn)動(dòng)感覺情況進(jìn)行密切觀察，評(píng)估是否存在微創(chuàng)手術(shù)引發(fā)醫(yī)源性血管損傷、出血血腫、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等，無異常可由骨科康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行制動(dòng)康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1天，若患者生命體征平穩(wěn)，開始指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行雙下肢髖、膝部主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，伸髖伸膝體位下踝關(guān)節(jié)及足趾主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次30組，每日3～4次，在自身耐受范圍內(nèi)進(jìn)行雙上肢各關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如果患者在鍛煉過程中出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感，適當(dāng)減少鍛煉頻率。術(shù)后2周開始在此基礎(chǔ)上進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每次25組，每日4～5次，根據(jù)患者情況加減運(yùn)動(dòng)次數(shù)。術(shù)后6周開始坐于床邊或在輪椅上加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨折愈合，依據(jù)患者耐受情況開始扶拐逐步負(fù)重行走，每天0.5～1 h。本組患者手術(shù)當(dāng)天評(píng)估無異常，術(shù)后第1天開始進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，出院后隨訪6～24個(gè)月，患者骨折均獲骨性愈合，末次隨訪根據(jù)Majeed評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定骨盆環(huán)骨折術(shù)后臨床療效，優(yōu)良率為85.5%。

3 小結(jié)

骨盆骨折微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)后在快速康復(fù)理念下進(jìn)行護(hù)理，可使患者從骨盆骨折外傷和手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)中快速恢復(fù)。護(hù)理重點(diǎn)：做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)后進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，給予合理的營養(yǎng)支持，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨性愈合。