孫 艷，金靜芬，孫紅玲，李艷娟

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

壓力性損傷（pressure injury，PI）是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和／或軟組織的局部損傷，此損傷是由于強(qiáng)烈和／或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的［1］。PI的發(fā)生率在全世界居高不下，住院患者的發(fā)生率為3%～70%［2］，腫瘤患者為6．7%～13．0%［3］，姑息治療期間的晚期腫瘤患者高達(dá)17%～47%［4］。癌痛是腫瘤患者普遍存在且最難控制的癥狀之一，癌痛有多種原因，癌癥本身（如原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移性病灶）所致的疼痛，創(chuàng)傷性診斷和治療、癌癥的并發(fā)癥、長(zhǎng)期臥床、體質(zhì)衰弱、便秘、肌肉痙攣及心理因素等都可能參與癌痛的產(chǎn)生［5］。癌痛使患者身體活動(dòng)受限，常處于被動(dòng)體位，壓力長(zhǎng)時(shí)間刺激局部皮膚，組織血液循環(huán)受阻，增加了PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［6］。一旦發(fā)生PI，腫瘤患者死亡的危險(xiǎn)較無PI的腫瘤患者高出85%［7］。因此，預(yù)防腫瘤患者癌痛相關(guān)性PI，對(duì)于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量具有積極的意義。本文就癌痛與癌痛相關(guān)性PI的研究現(xiàn)狀、防護(hù)及管理進(jìn)行綜述，以期為臨床制定癌痛相關(guān)性PI預(yù)防和管理策略提供理論依據(jù)，提高腫瘤患者PI防護(hù)質(zhì)量。

1 癌痛及癌痛相關(guān)性PI的研究現(xiàn)狀

1．1 癌痛的控制現(xiàn)狀

研究顯示，經(jīng)過鎮(zhèn)痛治療仍有一半以上的癌癥患者遭受嚴(yán)重的疼痛［8］，75%～90%的轉(zhuǎn)移性和晚期癌癥患者伴有中重度疼痛［9］。世界衛(wèi)生組織（WHO）建立的三階梯鎮(zhèn)痛原則，為癌痛的標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療提供了依據(jù)［10］。但仍有50%～80%腫瘤患者的癌痛未能得到完全緩解［11］，癌痛控制不足的情況仍普遍存在［12］。丁玥等［13］對(duì)北京市30家醫(yī)院住院癌癥患者疼痛及控制狀況的調(diào)查提示，有67．06%的住院癌癥患者遭受著中、重度疼痛，而接受鎮(zhèn)痛治療且疼痛得到控制的患者僅為42．37%。由此可見，當(dāng)前癌痛控制有待加強(qiáng)，癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。疼痛控制不良可導(dǎo)致患者焦慮和抑郁問題，繼而誘發(fā)疼痛的產(chǎn)生，影響疼痛控制及患者治療結(jié)果，癌痛控制已成為腫瘤患者康復(fù)與姑息治療時(shí)期需首要解決的問題。

1．2 癌痛相關(guān)性PI的現(xiàn)狀

Hendrichova等［4］回顧性分析了414例姑息治療期間的晚期癌癥患者，發(fā)現(xiàn)其中PI的患病率為22．9%，發(fā)生率為6．7%。癌痛發(fā)生時(shí)，患者常常呈被動(dòng)體位，活動(dòng)受到限制，不能平臥是其PI發(fā)生的原因之一，晚期癌癥患者中約有四分之一因各種原因不能平臥，包括伴隨的疼痛、骨轉(zhuǎn)移、骶叢神經(jīng)侵犯等，疼痛限制患者變更體位［14］，給PI預(yù)防帶來難度。周影等［15］分析了51例腫瘤患者的臨床資料，12例患者發(fā)生PI，其中10例為伴有多處骨轉(zhuǎn)移的患者因疼痛而不愿在有骨轉(zhuǎn)移的肢體上擺放體位。華紅霞等［16］分析了205例腫瘤住院患者PI患病率的影響因素，由于癌痛等導(dǎo)致的強(qiáng)迫體位是腫瘤住院患者PI的危險(xiǎn)因素，存在強(qiáng)迫體位的患者PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加了1．98倍。晚期腫瘤患者因癌癥和疼痛的雙重煎熬，部分患者出現(xiàn)了抑郁或焦慮甚至輕生的想法［17］，絕望的負(fù)性情緒使患者不愿意配合治療和護(hù)理，認(rèn)為生命已近終點(diǎn)，拒絕翻身、變動(dòng)體位和采取減壓措施。癌痛如果得不到緩解，患者會(huì)有極度不舒適感，常常會(huì)陷入到“疼痛-焦慮或抑郁-失眠-疼痛加重”的惡性循環(huán)中［18］，甚至出現(xiàn)止痛藥抵抗，引起或加重患者的疲乏、食欲減退等癥狀，患者食物攝入減少、消化不良，加重營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，而營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步使PI發(fā)生的危險(xiǎn)增加［19］。急性或嚴(yán)重疼痛使患者交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生生理反應(yīng)，如心率加快、新陳代謝亢進(jìn)［20］，皮膚因出汗潮濕、氧耗增加而對(duì)壓力的耐受性降低，易發(fā)生PI。綜上所述，癌痛是困擾晚期腫瘤患者PI預(yù)防的難點(diǎn)。癌痛患者PI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素為體位改變受限導(dǎo)致的組織持續(xù)受壓、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚潮濕、嚴(yán)重的負(fù)性情緒問題。

2 癌痛相關(guān)性PI的防護(hù)與管理策略

2．1 癌痛患者PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

現(xiàn)有的PI預(yù)防和治療指南一致推薦，準(zhǔn)確評(píng)估PI危險(xiǎn)因素、制定針對(duì)性預(yù)防和治療策略是管理的關(guān)鍵步驟［21］，且重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的適用性，有效性和可靠性。Braden、Norton和 Waterlow量表是國(guó)內(nèi)外最常用的PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，但因其使用的人群、疾病存在差異性，預(yù)測(cè)腫瘤患者PI風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果不理想［22］。越來越多的機(jī)構(gòu)開始重視癌痛對(duì)腫瘤患者PI發(fā)生的影響，并著手研發(fā)評(píng)估量表。Fromantin等［23］研制癌癥患者的PI評(píng)分表（PUSO），包括3個(gè)條目：移動(dòng)性、失禁和潮濕／剪切力，該評(píng)分表敏感性90%，特異性82%，可以標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估每個(gè)癌癥患者的PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，快速引入適當(dāng)?shù)拇胧?，但存在高估的風(fēng)險(xiǎn)而引起過度預(yù)防和保護(hù)，從而引起不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。方良玉等［24］針對(duì)腫瘤患者特定風(fēng)險(xiǎn)因素，編制了專用的腫瘤患者PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，量表一致性信度系數(shù)Cronbach’sα為0．758，重測(cè)信度系數(shù)為0．851，因子載荷最低為0．422，具有良好的信效度，量表包含18個(gè)條目，敏感性95．1%，特異性97．2%，可用于腫瘤患者PI風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)評(píng)。腫瘤患者存在消耗大于攝入、全身性營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、疼痛、強(qiáng)迫體位等特異性風(fēng)險(xiǎn)因素，研究和應(yīng)用專用的PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有助于篩選出癌痛相關(guān)性PI高風(fēng)險(xiǎn)人群，臨床預(yù)防干預(yù)措施也將更有針對(duì)性，更加經(jīng)濟(jì)有效。

2．2 癌痛相關(guān)性PI的管理模式

發(fā)達(dá)國(guó)家很早就將PI的預(yù)防和管理上升為國(guó)家層面的重要醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員及管理者也將PI管理作為醫(yī)院的管理重點(diǎn)以及評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一［17］。針對(duì)癌痛和強(qiáng)迫體位患者減壓措施難以落實(shí)的難題，有學(xué)者［6，25］將PI的預(yù)防與疼痛管理相結(jié)合，成立疼痛-PI護(hù)理管理小組，由護(hù)理管理小組根據(jù)癌痛患者相應(yīng)疼痛評(píng)分等級(jí)進(jìn)行PI預(yù)防與護(hù)理，即腫瘤患者的癌痛管理與PI管理相結(jié)合，能有效降低患者發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦。對(duì)于癌痛引起強(qiáng)迫體位的患者，在醫(yī)生制定疼痛規(guī)范化治療方案，有效控制疼痛的同時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估疼痛對(duì)患者體位改變和活動(dòng)的影響，給予有效護(hù)理干預(yù)。同時(shí)對(duì)患者加強(qiáng)日常指導(dǎo)和心理護(hù)理，提醒患者避免長(zhǎng)時(shí)間保持固定體位，如患者短時(shí)間內(nèi)疼痛不能緩解，根據(jù)病情及不同受壓部位的要求早期選擇適宜的保護(hù)措施，如定時(shí)更換體位、使用氣墊床、新型敷料局部保護(hù)等，并密切觀察受壓部位的皮膚變化情況。護(hù)理人員動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛程度及變化，并將評(píng)估結(jié)果作為指導(dǎo)PI預(yù)防的重要指標(biāo)之一，可以使護(hù)理人員及時(shí)了解患者的PI風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，此方式使患者能夠適當(dāng)改變體位，身體活動(dòng)范圍和耐受程度得到改善，同時(shí)有效降低患者臥床期間的摩擦力和剪切力，提升其舒適度及生活質(zhì)量，降低PI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2．3 癌痛相關(guān)性PI防護(hù)實(shí)踐

2．3．1 體位管理

現(xiàn)有的PI防治指南并沒有特別針對(duì)腫瘤晚期等生命終末期患者的特殊條目，指南中的一些建議，比如重新擺放患者的體位，可能會(huì)引起疼痛，或者使患者感到惡心或無法側(cè)躺，這些建議可能與臨終護(hù)理的優(yōu)先順序相沖突［4］。腫瘤晚期患者是PI的高危人群，醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，并向其講解PI相關(guān)知識(shí)，取得患者、家屬的配合對(duì)預(yù)防和管理PI是至關(guān)重要的［20］。對(duì)于PI高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防比治療更有效，專家強(qiáng)烈建議提高護(hù)理人員對(duì)腫瘤患者PI預(yù)防作用的認(rèn)識(shí)及重視程度，并為患者提供相應(yīng)的干預(yù)措施［26］。醫(yī)院為患者準(zhǔn)備充足的PI防護(hù)設(shè)備，護(hù)理人員確保合理分配，如優(yōu)先分配保護(hù)性床墊給PI高風(fēng)險(xiǎn)患者使用，尤其注意足跟部位的防護(hù)，如給予軟枕懸空減壓以保護(hù)足跟，這些措施均可以對(duì)PI起到一定的防護(hù)作用［2］。同時(shí)，醫(yī)院人員應(yīng)該與癌痛患者進(jìn)行有效溝通，對(duì)其提供PI防治的相關(guān)知識(shí)，使患者及家屬能意識(shí)到重新定位的重要性，重新定位包括將患者移動(dòng)到不同的位置，以消除或重新分配身體部位的壓力［27］，如定時(shí)翻身、使用保護(hù)性動(dòng)力床墊等。

2．3．2 營(yíng)養(yǎng)支持

有文獻(xiàn)報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)攝入不足是導(dǎo)致PI發(fā)生發(fā)展和難以愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［28］。腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是極為常見的，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～80%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為39%～68%［29］。影響腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素是多方面的，主要是由于腫瘤代謝所致的營(yíng)養(yǎng)流失增加、患者進(jìn)食嚴(yán)重減少、食物消化吸收障礙三者共同作用［30］，加之精神因素也可抑制食欲，最終導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)需求不能滿足而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良［31］。一項(xiàng)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)PI發(fā)生影響的Meta分析發(fā)現(xiàn)，提供營(yíng)養(yǎng)支持的患者PI發(fā)生率低于一般護(hù)理的患者［32］。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估工具可以及時(shí)、有效地評(píng)估存在營(yíng)養(yǎng)不良或潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）和患者主觀全面評(píng)定法（PG-SGA）對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均有較好篩查能力，可用于評(píng)估腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［33］。對(duì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者，調(diào)理胃腸功能，提供良好的膳食是改善其營(yíng)養(yǎng)狀況的重要條件，可根據(jù)病情給予患者高蛋白、高熱量、高維生素及富含鈣、鋅等飲食，必要時(shí)可給予腸內(nèi)途徑與腸外途徑相結(jié)合的方法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者的病情選擇不同的方法，逐漸改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。另外水腫患者應(yīng)限制水和鹽的攝入，脫水患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)［34］。營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者需請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定并執(zhí)行膳食計(jì)劃，從而保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

2．3．3 心理干預(yù)

對(duì)于腫瘤晚期患者應(yīng)特別注意預(yù)防和治療疼痛及其他癥狀，并根據(jù)患者和家屬的需要提供心理、精神和情感支持以滿足其提高尊嚴(yán)、舒適和生活質(zhì)量的要求。護(hù)理計(jì)劃過程中的每一個(gè)步驟，包括評(píng)估、目標(biāo)設(shè)定、干預(yù)和評(píng)價(jià)，都涉及到包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、患者和家屬在內(nèi)的協(xié)作方法［35］。癌痛等慢性疼痛發(fā)生時(shí)，患者常伴有復(fù)雜的生理和心理反應(yīng)，大部分患者常有不同程度的恐懼、抑郁、焦慮、孤獨(dú)等心理障礙，部分患者甚至對(duì)抗治療。慢性癌痛患者任何原因的負(fù)性心理都有可能會(huì)導(dǎo)致疼痛加劇，使患者依從性進(jìn)一步下降，如定時(shí)翻身等護(hù)理措施不能有效落實(shí)，直接造成患者局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓而導(dǎo)致PI。從對(duì)患者進(jìn)行PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中獲得相關(guān)信息后，對(duì)患者和家屬進(jìn)行PI相關(guān)的教育就變得非常重要，因?yàn)檫@樣患者和家屬才會(huì)對(duì)PI防治有具體的預(yù)期，在跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、患者和家屬共同協(xié)作下，制定出個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。醫(yī)生正確評(píng)價(jià)患者疼痛的性質(zhì)和程度，選擇相應(yīng)適量的鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，護(hù)理人員依據(jù)臨床醫(yī)生制定的方案，在實(shí)施治療的過程中，向患者說明接受治療的效果，幫助患者了解疼痛產(chǎn)生的原因、服藥后的不良反應(yīng)，同時(shí)還要給患者安置一個(gè)比較舒適的體位，并對(duì)患者及家屬提出的各種疑問給予耐心解釋，以解除患者一些不必要的恐懼和焦慮。并注意觀察患者的精神狀態(tài)及心理反應(yīng)，用心理學(xué)知識(shí)、技巧幫助患者克服障礙達(dá)到控制疼痛的理想效果，增加患者活動(dòng)耐受力和依從性，降低PI發(fā)生率。

3 結(jié)語(yǔ)

晚期腫瘤患者癌痛控制不佳，癌痛依然普遍存在，患者心身都遭受巨大的痛苦。癌痛導(dǎo)致患者體位改變的減壓計(jì)劃無法落實(shí)，患者營(yíng)養(yǎng)、心理、皮膚功能狀態(tài)受到影響，是癌痛相關(guān)PI發(fā)生的主要問題，同時(shí)也會(huì)加重原有的腫瘤病情。癌痛患者PI的防護(hù)必須合理分配資源并有效實(shí)施，通過癌痛相關(guān)PI的管理策略，將PI預(yù)防與疼痛管理相結(jié)合，重視癌痛患者的體位管理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理，此外，還應(yīng)進(jìn)行教育，以提高患者與家屬對(duì)PI的認(rèn)識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高護(hù)理人員對(duì)防護(hù)措施落實(shí)的重視，降低癌痛患者發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。