胥 喆，黃麗華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，因其穿刺方便、成功率高、留置時間長、輸注藥物對靜脈刺激性小等優(yōu)點，適合腫瘤化療和中長期輸液的患者［1］。隨著PICC的廣泛應(yīng)用，PICC管理方面的問題也開始突顯出來，如記錄繁瑣、信息內(nèi)容不全、數(shù)據(jù)不易追溯、實施質(zhì)量監(jiān)控困難等［2］。近年來，院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺的構(gòu)建，幫助醫(yī)護人員在患者信息記錄、數(shù)據(jù)追蹤以及風(fēng)險監(jiān)測方面節(jié)省了大量的工作時間，解決了臨床護士的手工重復(fù)工作和跨空間溝通問題，為臨床護理提供了一種準確、直觀的信息顯示方式和溝通渠道。本文將對院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺的應(yīng)用及管理現(xiàn)狀進行綜述，旨在為建立更加完善的院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺提供參考依據(jù)。

1 院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺的構(gòu)建形式

PICC管理平臺構(gòu)建形式多樣，但院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺大多是作為護理信息系統(tǒng)的子系統(tǒng)被開發(fā)，依托醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、圖像存檔和傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）、檢驗信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）等平臺運作，PICC管理部門可以通過院內(nèi)各系統(tǒng)的信息共享功能輕松地獲取患者信息，對PICC進行管理。有文獻報道醫(yī)院建立PICC電子健康檔案進行PICC管理，PICC置管護士置管后會將PICC相關(guān)信息手工錄入電子健康檔案，進而對患者進行追蹤［3］。除此之外，QQ群、微信群、PICC論壇及各類APP等網(wǎng)絡(luò)平臺也不斷被開發(fā)應(yīng)用，這些網(wǎng)絡(luò)平臺主要為PICC攜管患者提供院內(nèi)和院外的延續(xù)性護理服務(wù)和指導(dǎo)，以提高患者的PICC導(dǎo)管維護依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者帶管安全性［4-5］。

2 院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺應(yīng)用現(xiàn)狀

護理信息化始于20世紀60年代，在醫(yī)學(xué)信息管理中發(fā)揮了重要作用。由于國內(nèi)外各地區(qū)PICC技術(shù)發(fā)展參差不齊，信息平臺的開發(fā)和維護需要大量資金［6］，很多醫(yī)療機構(gòu)信息平臺的建立還受到軟件開發(fā)技術(shù)的限制［7］，因此各個醫(yī)院PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺的功能模塊開發(fā)、應(yīng)用情況也不一致。國內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺以置管申請、維護記錄等基本功能為主，國外文獻對基于PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺的特色功能報道更多，如PICC置管期間的實時風(fēng)險監(jiān)測、智能化數(shù)據(jù)追蹤、人工智能的應(yīng)用等。

2．1 院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺基本功能的應(yīng)用

PICC置管申請、維護記錄以及拔管記錄是院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺最基本且應(yīng)用最多的功能。對于有PICC置管需求的患者，臨床科室會通過信息平臺向置管科室提出置管申請，PICC置管護士經(jīng)過評估后通過申請并回復(fù)計劃置管的時間，置管結(jié)束后由置管者在信息平臺向申請科室回復(fù)置管情況［8］。部分PICC網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)會附帶血管通路選擇工具和置管前評估表，進行置管申請的同時對患者完成初步評估。利用網(wǎng)絡(luò)管理平臺從電子病歷中讀取患者信息，有助于避免因經(jīng)驗式評估而遺漏重要指標，通過軟件后臺設(shè)置，對重要檢驗指標異常的患者，系統(tǒng)自動彈框警示，減少人工判斷的遺漏［9］。PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺的維護記錄模塊內(nèi)容一般包括維護日期、敷貼型號、沖封管方法、接頭類型、導(dǎo)管體內(nèi)和外露長度、并發(fā)癥情況及處理方法等。陸海燕等［9］報道的維護模塊帶有圖片留存功能，護士可通過平板電腦將患者局部癥狀、導(dǎo)管情況、超聲檢查等圖像，實時拍照留存至該患者的血管通路檔案，用于并發(fā)癥的跟蹤隨訪及疑難病例討論。Kim-Saechao等［10］介紹了信息系統(tǒng)的拔管模塊，如患者進行拔管，需在信息管理平臺中記錄拔管時間、拔管原因、局部情況、患者宣教等，若為非計劃拔管，需繼續(xù)填寫非計劃拔管的詳細情況。無論是PICC置管申請還是維護、拔管，都應(yīng)鼓勵臨床醫(yī)護人員在信息管理平臺進行信息記錄，完整、準確的信息收集不僅可以為質(zhì)量改進提供依據(jù)，也為今后建立大數(shù)據(jù)平臺創(chuàng)造了基本條件。此外，基于網(wǎng)絡(luò)管理平臺的健康宣教功能也有較多報道，醫(yī)院通過中間服務(wù)器為患者發(fā)送健康教育資訊，從而讓患者更好地進行自我管理［11］。

2．2 院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺特色功能的應(yīng)用

2．2．1 PICC并發(fā)癥風(fēng)險監(jiān)測

隨著PICC在臨床的普及，患者PICC攜管期間的并發(fā)癥風(fēng)險監(jiān)測也越來越受到重視，對于有高危風(fēng)險的患者應(yīng)提早采取預(yù)防措施進行干預(yù)［12］。密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院研發(fā)的密歇根風(fēng)險評估工具基于PICC管理系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險計算器，自動識取患者檢查結(jié)果，醫(yī)生可通過智能手機和電腦端對患者PICC相關(guān)血栓風(fēng)險以及感染風(fēng)險進行即時評估，為患者選擇最佳的置管時機［13-14］。韓國、瑞士、美國的研究者也實現(xiàn)了通過管理平臺對患者進行并發(fā)癥的風(fēng)險監(jiān)測，對于患者潛在的并發(fā)癥進行提早干預(yù)，成功降低了PICC的并發(fā)癥發(fā)生率［15-16］。然而，并發(fā)癥的風(fēng)險監(jiān)測大多是通過人工審閱電子病歷進行監(jiān)視，耗時耗力，并非所有醫(yī)療機構(gòu)都會進行風(fēng)險監(jiān)測。Noaman等［17］提出了一種新的基于信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的多層監(jiān)視系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫收集患者相關(guān)數(shù)據(jù)，從而學(xué)習(xí)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLABSI）發(fā)生的規(guī)律，自動預(yù)測患者感染風(fēng)險。智能、準確的風(fēng)險監(jiān)測系統(tǒng)可以有效地進行風(fēng)險預(yù)警，值得在臨床推廣應(yīng)用。

2．2．2 決策支持功能的應(yīng)用

一項美國的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，臨床護士無法得到高質(zhì)量的指導(dǎo)導(dǎo)致很多醫(yī)療機構(gòu)在某一些問題上的處理方法和現(xiàn)有的循證建議不一致［18］。另一項研究發(fā)現(xiàn)，21．6%的PICC非計劃拔管患者可以通過規(guī)范化的并發(fā)癥處理后保留導(dǎo)管［19］。PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺的會診功能可以給予臨床決策支持，讓有資質(zhì)的?？谱o士進行指導(dǎo)，從而讓臨床護士獲取正確的并發(fā)癥處理方法［20］。據(jù)文獻報道，有循證依據(jù)的PICC維護標準化流程和并發(fā)癥的處理建議，不僅會增加護士對并發(fā)癥管理的信心，還能提高PICC的維護質(zhì)量，有效降低PICC非計劃拔管率［21-22］。但是，很多管理平臺雖然上傳了標準化流程，護士卻因為查找困難等原因常常無法迅速獲取，如何讓臨床護士快速地獲取正確的決策建議十分值得關(guān)注。近年來智能決策支持系統(tǒng)（IDSS）嶄露頭角，并被逐漸應(yīng)用于各種疾病管理任務(wù)和診斷［23-25］，如 Faraone等［26］設(shè)計的靜脈通路選擇智能工具，系統(tǒng)會自動獲取患者醫(yī)療系統(tǒng)中的各項資料，為醫(yī)護人員提供正確的靜脈通路選擇方案。Lee等［27］介紹了一種胸片下的PICC全自動尖端定位學(xué)習(xí)系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有級聯(lián)分段人工智能系統(tǒng)，可以讓計算機自動識別PICC和其尖端位置，并通過管理平臺發(fā)送給臨床醫(yī)護人員。在網(wǎng)絡(luò)管理平臺中加入智能決策支持系統(tǒng)，患者病情改變或者需要作出臨床選擇時，管理平臺可以協(xié)助醫(yī)護人員作出正確的臨床判斷。隨著血管通路選擇工具、PICC風(fēng)險管理工具等不斷被研發(fā)［14，28］，智能化的網(wǎng)絡(luò)管理平臺可以將這些工具更好地應(yīng)用于臨床，為醫(yī)護人員做出準確的臨床判斷提供依據(jù)。網(wǎng)絡(luò)管理平臺不僅可以對醫(yī)護人員進行決策支持，還可以對患者及家屬進行決策幫助。Bowers等［29］在網(wǎng)絡(luò)管理平臺中嵌入改良的PICC知情同意程序，并連接信息系統(tǒng)和多媒體端口，當(dāng)患者需要PICC置管時，管理平臺會將教育視頻發(fā)送到患者對應(yīng)的多媒體中，讓患者和家屬共同參與決定PICC置管事宜。

3 院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺管理現(xiàn)狀

3．1 平臺管理人員的資質(zhì)認定情況

一個優(yōu)質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)管理平臺需要由專業(yè)的、有資質(zhì)的團隊來進行管理，以確保管理人員?？萍夹g(shù)操作的規(guī)范性、統(tǒng)一性及溝通用語表達的一致性。美國一項調(diào)查中，69%的PICC置管人員有資格認證，31%沒有，結(jié)果顯示經(jīng)資格認證的血管通路護士在做臨床決策時正確性更高［19］。國內(nèi)的文獻報道PICC網(wǎng)絡(luò)平臺管理人員要通過?？婆嘤?xùn)及考核才能有資格進行平臺管理，接受過系統(tǒng)的、全面的靜脈治療?？浦R培訓(xùn)的人員，知曉PICC相關(guān)規(guī)范流程和步驟，可以對信息平臺進行管理，盡早發(fā)現(xiàn)問題、解決問題［30］。

3．2 管理模式

PICC技術(shù)于20世紀90年代在我國開始推廣，但基層醫(yī)院還未全面鋪開，PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺的應(yīng)用也仍不普遍［31］。我國院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺多由PICC置管科室進行管理，但在國外，放射介入科、超聲科、血液科、血管外科、院感科等都有被報道過和PICC?？茍F隊進行合作管理，使PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺呈現(xiàn)專業(yè)化、精細化及多學(xué)科管理并重的局面［13，15，32］。有文獻報道了一種基于網(wǎng)絡(luò)管理平臺的PICC多學(xué)科強制性交流工具，血管通路?？坡?lián)合多學(xué)科團隊在網(wǎng)絡(luò)管理平臺共同管理PICC非計劃拔管，如血管通路?？坪透腥究茣谄脚_中同時監(jiān)測患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險，如果平臺監(jiān)測到異常檢查報告，會以電子信息方式傳輸給兩個學(xué)科［10］。PICC相關(guān)并發(fā)癥復(fù)雜多樣，應(yīng)提倡多學(xué)科管理，利用各?？频闹R技術(shù)優(yōu)勢，有利于提出適合患者的最佳處理方案，避免因?qū)颊卟∏檎J識不足而造成不當(dāng)操作［33］。

3．3 質(zhì)量控制

PICC的質(zhì)量管理涉及到多方面，如護士培訓(xùn)、流程制度的制定、護理質(zhì)量評價等。王麗芹等［34］介紹了靜脈治療管理平臺被用于發(fā)布靜脈治療相關(guān)檢查的檢查時間、檢查項目及檢查標準，反饋靜脈治療的檢查結(jié)果，制作橫向和縱向比較圖表，定期重點從各方面對臨床科室和全院靜脈治療質(zhì)量進行分析，提出指導(dǎo)性建議，實現(xiàn)靜脈治療質(zhì)量的持續(xù)改進。利用電子信息化技術(shù)對院內(nèi)PICC進行質(zhì)量管理，護理部及PICC質(zhì)控小組可以實時監(jiān)控醫(yī)院PICC護理質(zhì)量，對出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時進行原因分析，并采取必要的整改措施加以預(yù)防，對全院PICC護理中的每一個環(huán)節(jié)進行動態(tài)評估，實現(xiàn)每個關(guān)鍵節(jié)點可追溯，將終末質(zhì)量管理變?yōu)榄h(huán)節(jié)質(zhì)量控制［35］。

3．4 PICC院內(nèi)信息管理及追蹤

患者PICC置管后會攜有PICC維護手冊，但手工記錄導(dǎo)管信息的方式經(jīng)常會存在信息缺失或者字跡模糊不清的情況，且難以追蹤［2］。美國一項對1 698名臨床醫(yī)護人員的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示，只有61%的受訪者表示對PICC進行了持續(xù)追蹤直至拔管，其中47%的導(dǎo)管是通過維護手冊進行人工追蹤，39%的導(dǎo)管則是通過電子病歷查閱進行追蹤［18］。Chopra等［36］對美國密歇根州47家醫(yī)院進行調(diào)查，也得到了同樣的結(jié)論。Curto-García等［32］和 Moureau等［37］都提到在患者置管期間會進行每一個階段的數(shù)據(jù)收集和追蹤，但是追蹤方式還是以人工查閱電子病歷進行數(shù)據(jù)填充為主。也有文獻介紹了信息平臺的自動追蹤功能，如Morrison等［38］創(chuàng)建了一個名為靜脈訪問跟蹤系統(tǒng)的專用在線工具，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)跟蹤每一個中心靜脈導(dǎo)管，在院患者的PICC情況會根據(jù)臨床護士的記錄自動導(dǎo)入后臺數(shù)據(jù)庫，該工具還會顯示需要跟進的患者列表，并提供基本分析工具來檢查數(shù)據(jù)，可按照并發(fā)癥類型根據(jù)不同的科室、時間、操作者進行發(fā)生率追蹤，以具體數(shù)值或圖表形式呈現(xiàn)，對科研工作的數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計起了重要的作用。PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺智能化的信息集成不僅保證了各項資料的齊全性和完整性，同時也達到了信息共享、提高工作效率、保障護理安全的目的。

3．5 多中心PICC信息互通

PICC攜管患者經(jīng)常處于住院和離院的交替狀態(tài)，流動性大，各中心網(wǎng)絡(luò)平臺之間數(shù)據(jù)不能自動傳遞，缺乏有效的關(guān)聯(lián)和共享，使PICC?？乒芾?、科研工作都增加了難度。有部分醫(yī)院報道了與社區(qū)醫(yī)院長期合作，開發(fā)了共用的系統(tǒng)軟件，醫(yī)院和社區(qū)可雙向輸入患者信息，PICC相關(guān)數(shù)據(jù)和信息都能被準確追蹤，PICC質(zhì)量得以全程管理［39］。美國密歇根州成立了醫(yī)院醫(yī)療安全（HMS）聯(lián)盟，該聯(lián)盟是由密歇根州Blue Cross Blue Shield和Blue Care Network支持的48家醫(yī)院共同協(xié)作完成質(zhì)量管理計劃，聯(lián)盟成員可以在HMS的公共數(shù)據(jù)庫里輕松查到患者PICC信息［14］。整合已有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，利用臨床數(shù)據(jù)的共享和交換，可以實現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的挖掘，優(yōu)化特殊人群的健康管理，為建立質(zhì)量管理體系創(chuàng)造條件。但此類信息系統(tǒng)只能和指定的醫(yī)療機構(gòu)合作，能追蹤管理的患者范圍比較局限，仍有很多基層醫(yī)院的信息化管理正面臨著巨大挑戰(zhàn)［7，40］。

4 結(jié)語

近年來關(guān)于院內(nèi)PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺構(gòu)建的報道越來越多，但大多數(shù)醫(yī)院在前期的信息化建設(shè)中缺乏長遠的統(tǒng)籌規(guī)劃，不同階段只考慮各種局部需求，且基層醫(yī)院受到了硬件和軟件條件的限制，很多醫(yī)院仍無法實現(xiàn)智能化多功能的網(wǎng)絡(luò)管理平臺建設(shè)，導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)管理平臺功能模塊差異性較大。為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)院對網(wǎng)絡(luò)管理平臺升級和重構(gòu)的需求日趨加深，迫切需要借助信息化手段來建立功能全面，智能化，操作簡單，數(shù)據(jù)生成及提取方便的信息平臺，并在各級醫(yī)院進行推廣，對PICC信息進行規(guī)范化管理，為大數(shù)據(jù)平臺的實現(xiàn)打好基礎(chǔ)，將網(wǎng)絡(luò)和信息資料結(jié)合，計算機與統(tǒng)計結(jié)合，信息技術(shù)與信息管理結(jié)合，達到信息共享的目的。然而PICC的多中心網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)聯(lián)盟、智能化管理、質(zhì)量追蹤上仍存在諸多挑戰(zhàn)，需要各層級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院加強溝通交流，需要PICC?？瓶蒲辛α坎粩嗉訌姡枰W(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的全面支持，從而建立更完善的PICC網(wǎng)絡(luò)管理平臺。