林惠碧 盧廷貴

漳州市中醫(yī)院，福建漳州 363000

教學(xué)病歷討論是臨床教學(xué)實(shí)踐中常用的一種教學(xué)方法，以學(xué)生為主體進(jìn)行發(fā)言討論，要求在學(xué)生具備扎實(shí)理論基礎(chǔ)和一定綜合分析能力的前提下，通過教師引導(dǎo)、啟發(fā)、提煉、總結(jié)，達(dá)到傳授知識的目的，旨在培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和日后的臨床工作能力[1]。在傳統(tǒng)的本科醫(yī)學(xué)教育模式中，醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置往往以理論課為主，實(shí)踐類課程較少，且實(shí)踐課程多局限于技能操作項目。這種教育模式極易造成知識分割，影響學(xué)生綜合分析與運(yùn)用能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)階段時，理論知識較為局限，綜合分析能力欠缺，嚴(yán)重缺乏臨床經(jīng)驗，臨床思維過于簡單，往往難以配合完成教學(xué)病歷討論，經(jīng)常出現(xiàn)學(xué)生參與度低、教師“一言堂”的情況，無法達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。因此，改進(jìn)教學(xué)病歷討論方式、方法及內(nèi)容，提高教學(xué)病歷討論質(zhì)量已成為臨床醫(yī)學(xué)教育普遍關(guān)注的課題之一[2-3]。如何引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)綜合分析能力，提高學(xué)生參與教學(xué)病歷討論的積極性十分重要。問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)是美國神經(jīng)科學(xué)家BAR-ROWS等[4]提出的一種學(xué)習(xí)方式。PBL主要建立在醫(yī)學(xué)生積極學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，教師只作為向?qū)⑴c其中，這種方法鼓勵學(xué)生從問題出發(fā)，找到回答問題的材料和方法，培養(yǎng)學(xué)生積極的思維。本研究將PBL運(yùn)用于實(shí)習(xí)階段教學(xué)病歷討論中，探索適合本科實(shí)習(xí)階段的教學(xué)病歷討論方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取某高校2018—2019學(xué)年在我院實(shí)習(xí)的本科醫(yī)學(xué)生50名。

1.2 研究方法

將實(shí)習(xí)時間分為兩個階段，根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行教學(xué)病歷討論研究。

第一階段：2018年6月—2018年12月，每月進(jìn)行1次傳統(tǒng)的教學(xué)病歷討論。提前2～3 d告知學(xué)生教學(xué)病歷討論計劃，并下發(fā)病歷資料，讓學(xué)生準(zhǔn)備發(fā)言提綱，討論時自由發(fā)言，最后由教師總結(jié)歸納。

第二階段：2019年1月—2019年6月，每月進(jìn)行1次在PBL教學(xué)方法引導(dǎo)下的教學(xué)病歷討論。具體研究方法如下：提前2～3 d告知學(xué)生教學(xué)病歷討論計劃，僅下發(fā)部分的病歷資料，一般為病歷摘要，主要包含主訴、現(xiàn)病史、既往史3個方面。不涉及體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷及治療等信息資料。采用PBL教學(xué)方法，教師提前設(shè)置好各個環(huán)節(jié)討論問題。問題設(shè)置遵循循序漸進(jìn)、由淺入深的原則，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，逐漸樹立臨床思維。

第1環(huán)節(jié)，根據(jù)病歷摘要，學(xué)生自行判斷應(yīng)進(jìn)行哪些體格檢查及完善病史；教師根據(jù)學(xué)生的判斷，給予相應(yīng)的查體結(jié)果及病史信息。第2環(huán)節(jié)，學(xué)生根據(jù)已獲得的信息，判斷應(yīng)行哪些輔助檢查項目；教師根據(jù)學(xué)生確定的輔助檢查項目，給予相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果。第3環(huán)節(jié)，學(xué)生對獲得信息進(jìn)行綜合分析，給出初步診斷，并與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷；在本環(huán)節(jié)，若學(xué)生存在疑義，可提出追加病史采集、查體、輔助檢查等，以完善信息，避免漏診誤診。第4環(huán)節(jié)，學(xué)生給出診療計劃。第5環(huán)節(jié)，由主持病例討論的教師進(jìn)行歸納總結(jié)，對討論的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行點(diǎn)評。1～4環(huán)節(jié)，教師應(yīng)配合順從學(xué)生的思維，不得提示學(xué)生，如對診斷非常關(guān)鍵的臨床資料學(xué)生未問及，不得主動提供。

1.3 觀察指標(biāo)

對參與研究的50名同學(xué)進(jìn)行2次病案分析考核，第1次考核安排在完成第一階段病歷討論任務(wù)后且未開始第二階段研究前；第2次考核論安排在完成第二階段病例討論任務(wù)后。研究結(jié)束采用問卷反饋的方法，讓學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩個階段學(xué)生的病案分析考核成績比較

第二階段的病案分析考核成績?yōu)?82.4±6.33)分，顯著高于第一階段的(68.2±6.50)分(P<0.05)。

2.2 學(xué)生的教學(xué)效果評價

參與研究的50名學(xué)生中，86.0%學(xué)生認(rèn)為PBL適合在教學(xué)病歷討論中運(yùn)用(43/50)，84.0%學(xué)生認(rèn)為有利于提高參與教學(xué)病歷討論的積極性(42/50)，72.0%學(xué)生認(rèn)為可以加深理論知識與臨床實(shí)踐聯(lián)系(36/50)，62.0%學(xué)生認(rèn)為可以促進(jìn)學(xué)生獨(dú)立思考及綜合分析能力(31/50)，62.0%學(xué)生認(rèn)為有利于培養(yǎng)臨床思維能力(31/50)，54.0%學(xué)生認(rèn)為可規(guī)范進(jìn)行病史指導(dǎo)下的查體及輔助檢查(27/50)。

3 討論

目前本科臨床教育中常用的教學(xué)病例討論模式大都脫胎并類似于科室的臨床病例討論。在教學(xué)實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)這種主要針對?？茊栴}進(jìn)行討論的形式機(jī)械搬用到本科生教學(xué)病例討論中存在著很多問題，很難發(fā)揮培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及日后臨床工作能力的作用。通過實(shí)踐研究[5]發(fā)現(xiàn)，在教學(xué)病歷討論中采用PBL教學(xué)模式，可以解決當(dāng)前教學(xué)病歷討論存在的問題，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，促進(jìn)將理論知識運(yùn)用于臨床實(shí)踐，培養(yǎng)綜合分析能力及臨床思維，同時鍛煉和提升年輕教師的臨床實(shí)踐教學(xué)能力。

本研究結(jié)果顯示，在教學(xué)病歷討論中采用PBL教學(xué)模式，很好地調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，同時鍛煉和提升教師的臨床實(shí)踐教學(xué)能力。分析主要原因如下：(1)教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)置合理，各環(huán)節(jié)教學(xué)目標(biāo)明確，旨在培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力；由淺入深，引導(dǎo)學(xué)生在病史指導(dǎo)下進(jìn)行查體及輔助檢查、診斷與鑒別診斷、診療計劃等臨床能力的訓(xùn)練；符合臨床接診工作流程，有利于學(xué)生形成正確的推理習(xí)慣和臨床思維。(2)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，興趣是學(xué)習(xí)和求知的最大動力；PBL教學(xué)法與教學(xué)病歷討論相結(jié)合的模式，因?qū)W而教，以學(xué)生需求為導(dǎo)向，關(guān)注本科階段的學(xué)生在臨床工作中最需要具備哪些臨床能力，并以這些臨床能力訓(xùn)練為出發(fā)點(diǎn)，投其所好，調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)生有意識地參與討論，從而達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果。(3)減輕臨床教師的壓力，傳統(tǒng)的教學(xué)病歷討論，由于學(xué)生參與度不高，教師“一言堂”的情況屢見不鮮，控場難度大，常讓教師倍感壓力；PBL教學(xué)法與教學(xué)病歷討論相結(jié)合的模式，提高了學(xué)生參與度，且教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)置清晰，教師引導(dǎo)作用明確，教師可輕易控制教學(xué)場面，即使年輕教師也可勝任主持教學(xué)病歷討論。從而鍛煉和提升年輕教師的教學(xué)能力。

但是，采用PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)病歷討論這種模式，對教學(xué)病歷要求較高，需要對臨床的真實(shí)病歷進(jìn)行加工編輯，設(shè)計出難度適宜的教學(xué)病歷，才能獲得更好的教學(xué)效果。實(shí)施過程中存在教學(xué)病例加工耗時、難度不易調(diào)控等問題。今后，需要不斷收集、編輯、討論病歷，完善討論病歷庫的建設(shè)。