許冬霞 張杏芬

1洛陽(yáng)市中醫(yī)院藥學(xué)部，河南洛陽(yáng) 471000 2鄭州市骨科醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450000

骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨著年齡增長(zhǎng)，患病風(fēng)險(xiǎn)增加。老年人大多伴有骨質(zhì)疏松癥，一旦出現(xiàn)跌倒等狀況，極易導(dǎo)致髖部骨折[1]。目前對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療，臨床主要采取手術(shù)方式。由于老年患者身體機(jī)能較差，加之多數(shù)伴有慢性基礎(chǔ)病，術(shù)后易產(chǎn)生不良事件，如股骨頭壞死、骨折移位、骨折不愈合等，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2]。及時(shí)采取有效干預(yù)措施，實(shí)行規(guī)范診療模式，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重大意義。臨床路徑為針對(duì)某一疾病所建立的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、指南作為指導(dǎo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量與規(guī)范治療方案為目的[3]。臨床藥師是合理用藥的推動(dòng)者，西醫(yī)在臨床路徑的優(yōu)化工作中已積累較多的工作經(jīng)驗(yàn)，但在中醫(yī)臨床路徑的制定、實(shí)施中，尚缺乏可借鑒的工作模式。本研究旨在探討中藥臨床藥師在老年髖部骨折患者臨床路徑制定與實(shí)施中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年9月本院收治的髖部骨折老年患者98例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組49例。研究組，其中男24例，女25例；年齡(67.54±3.71)歲，年齡范圍為60～75歲；股骨頸骨折23例，股骨粗隆間骨折26例；體重(69.94±2.81)kg，體重范圍為64.2～75.6 kg。對(duì)照組，其中男22例，女27例；年齡(68.91±3.94)歲，年齡范圍為61～77歲；股骨頸骨折28例，股骨粗隆間骨折21例；體重(70.87±3.45)kg，體重范圍為63.9～77.8 kg。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、B超等影像學(xué)檢查確診為髖部骨折；②初次閉合性骨折；③無(wú)凝血功能障礙；④符合手術(shù)指征，均行內(nèi)固定術(shù)治療；⑤患者及家屬均自愿簽署相關(guān)知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折；②伴有嚴(yán)重感染者；③因其他臟器或關(guān)節(jié)損傷而致大量出血者；④術(shù)前運(yùn)用止血藥物或者抗凝藥物者；⑤伴有心腦血管、肺、腎、肝以及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.3 臨床路徑中中藥治療方案的制定

對(duì)照組患者臨床路徑中的中藥治療方案由其管床醫(yī)師自主選擇。

研究組患者臨床路徑中的中藥治療方案則依據(jù)以下原則制定：按照辨證施治原則，結(jié)合骨傷的三期辨證思路(初期以止痛消腫、活血化瘀為主，中期以續(xù)筋接骨為主，后期以壯筋骨、補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血為主)，中藥臨床藥師列舉出符合適應(yīng)證的中成藥品種和經(jīng)典中藥湯劑方案，對(duì)臨床路徑中的中藥治療方案給出建議。針對(duì)需要使用中藥注射劑的患者，中藥臨床藥師與醫(yī)師結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共同制定給藥方案。結(jié)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的相關(guān)指導(dǎo)原則及醫(yī)院制定的相應(yīng)使用規(guī)范，對(duì)臨床路徑中使用的中成藥品種數(shù)和聯(lián)合用藥規(guī)則做出引導(dǎo)。

1.4 臨床路徑實(shí)施過(guò)程中對(duì)中藥使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施

1.4.1 臨床藥學(xué)查房 對(duì)照組患者治療期間未予干預(yù)，研究組患者則由中藥臨床藥師制定臨床藥學(xué)查房計(jì)劃。住院第1天，中藥臨床藥師對(duì)患者用藥過(guò)敏史、病史、用藥史和醫(yī)師初步病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行了解；提供患者用藥注意事項(xiàng)；觀察并記錄患者舌脈、用藥后新增陽(yáng)性體征及用藥后肢體腫脹度、疼痛度。出院前1天對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，協(xié)助患者、家屬樹(shù)立正確的用藥理念，學(xué)習(xí)藥物的正確使用方式，指導(dǎo)患者如何提高用藥依從性及如何有效預(yù)防藥物不良反應(yīng)。

1.4.2 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng) 從適應(yīng)證、中西藥聯(lián)合運(yùn)用、用藥療程、用藥劑型或給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥、辨證施治、配伍禁忌以及選藥等方面評(píng)價(jià)有關(guān)中成藥、化學(xué)藥物醫(yī)囑。從辨證施治、中西藥配伍、中成藥和中藥飲片聯(lián)合應(yīng)用、用法、用量、選藥、配伍禁忌等方面評(píng)價(jià)中藥飲片醫(yī)囑。對(duì)照組患者結(jié)合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物使用合理性進(jìn)行回顧性分析，研究組患者則采取實(shí)時(shí)點(diǎn)評(píng)。

1.4.3 用藥建議及療效評(píng)價(jià) 研究組患者在臨床診療及護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)上，針對(duì)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中的用藥問(wèn)題，及時(shí)向臨床醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行反饋和溝通，提出合理用藥建議。

根據(jù)臨床藥學(xué)查房中獲取的信息評(píng)價(jià)患者臨床療效，參照《中醫(yī)病證診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈 對(duì)位滿(mǎn)意，局部無(wú)疼痛，無(wú)畸形，伸髖正常，屈髖>90°，可恢復(fù)正常勞動(dòng)、下蹲、行走功能，X線片顯示骨折線消失或有連續(xù)性骨痂經(jīng)過(guò)骨折線；好轉(zhuǎn) 對(duì)位良好，髖內(nèi)翻≤25°，短縮畸形≤2 cm，輕度跛行，下蹲受限，可參加一般的勞動(dòng)，生活可自理，X線片顯示骨折線消失或模糊；無(wú)效 未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。臨床治療總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4.4 優(yōu)化中藥治療方案 在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，以3個(gè)月為一個(gè)周期，實(shí)施不同的中醫(yī)治療方案，比較不同方案間臨床療效以及安全性等，從中找出較為合理的用藥方案，并依據(jù)最新的有關(guān)中西醫(yī)診療進(jìn)展，持續(xù)優(yōu)化臨床路徑中的治療方案，便于臨床參考以及下一階段的實(shí)施應(yīng)用。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者臨床療效、中藥合理使用情況、住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

研究組患者臨床治療總有效率為93.88%，顯著高于對(duì)照組的79.59%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較(n=49，例，%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 中藥合理使用情況比較

研究組患者辨證施治合理率91.84%，說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證合理率91.84%，用量用法合理率89.80%，中成藥和中藥湯劑聯(lián)合運(yùn)用合理率89.80%，均顯著高于對(duì)照組的69.39%、71.43%、67.35%、65.31%(P<0.05)。2組患者中西藥聯(lián)合運(yùn)用合理率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 住院時(shí)間比較

研究組患者住院時(shí)間為(10.98±3.12)d，顯著短于對(duì)照組的(14.02±2.34)d(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者發(fā)生2例腹痛，2例腹瀉，1例皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20%；研究組患者發(fā)生3例腹痛，4例腹瀉，2例皮疹，1例上消化道出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.41%；2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

老年骨質(zhì)疏松性骨折在臨床中較為常見(jiàn)，由于患者常合并有諸多慢性疾病，這給臨床治療帶來(lái)了不小困難，應(yīng)積極探尋有效規(guī)范化診療模式，以期提升診療效果，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

表2 2組患者中藥合理使用情況比較(n=49，例，%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床治療總有效率為93.88%，顯著高于對(duì)照組的79.59%；研究組患者辨證施治合理率91.84%，說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證合理率91.84%，用量用法合理率89.80%，中成藥和中藥湯劑聯(lián)合運(yùn)用合理率89.80%，均顯著高于對(duì)照組；研究組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組；2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明中藥臨床藥師參與臨床路徑制定，可提高臨床療效，增強(qiáng)中藥用藥合理性，縮短康復(fù)進(jìn)程，且安全性高。分析其原因在于，中藥臨床藥師參與臨床路徑的制定，具有不少優(yōu)勢(shì)：較傳統(tǒng)臨床路徑，可更為明確骨折恢復(fù)期每個(gè)階段所用藥物，結(jié)合辨證施治原則，將藥物作用得以有效發(fā)揮；針對(duì)中藥?kù)o脈注射用法先經(jīng)過(guò)循證結(jié)合相關(guān)臨床應(yīng)用指南予以合理給藥方案，更符合說(shuō)明書(shū)中適應(yīng)證；針對(duì)臨床路徑問(wèn)題予以持續(xù)性?xún)?yōu)化，結(jié)合最新診療進(jìn)展針對(duì)性?xún)?yōu)化，且在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題可及時(shí)與醫(yī)師溝通，確保優(yōu)化的科學(xué)性與有效性[5]。

但是，目前中藥臨床藥師在臨床路徑的制定、實(shí)施中仍阻力較大，究其原因可能為：中藥臨床藥師是實(shí)施臨床路徑中重要組成部分之一，不是主導(dǎo)者，工作開(kāi)展需較多相關(guān)部門(mén)予以配合；在臨床路徑中藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，工作繁多，而多數(shù)醫(yī)院的中藥臨床藥師人數(shù)較為缺乏，致使在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中壓力較大，影響效果；對(duì)于中藥臨床藥師要求較高，需精通專(zhuān)業(yè)藥學(xué)知識(shí)，還需要掌握較為豐富中西醫(yī)聯(lián)合運(yùn)用知識(shí)[6]。

綜上可知，中藥臨床藥師參與到老年髖部骨折臨床路徑的制定與實(shí)施中，可提高臨床療效，改善中藥用藥合理性，縮短住院時(shí)間，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。