孟麗娜 張 博

甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅慶陽 745000

《瘍科心得集》為現(xiàn)今臨床使用價值較高的中醫(yī)外科參考書籍，初刊于嘉慶十年(公元1805年)，為清代名醫(yī)高秉鈞(公元1755～1829年)所著。高氏字錦庭，號心得，錫山(今江蘇無錫)人，其學(xué)術(shù)思想被尊稱為中醫(yī)外科“心得派”。高氏具有三十余年中醫(yī)外科臨證經(jīng)驗，對于《靈樞》、《素問》研究頗深，且博通經(jīng)方，洞曉脈理；指出“外瘍實從內(nèi)出論”，對外科病因病機的闡釋，注重外病與內(nèi)因的關(guān)系；強調(diào)“外科必從內(nèi)治”，重視內(nèi)外治相結(jié)合[1]。該書在《辨脫肛痔漏論》中首先討論痔病的病因病機，其次描述痔病的臨床表現(xiàn)，最后以“外科必從內(nèi)治”的學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，通過陰陽、虛實、寒熱、氣血等方面進行痔病的辨證論治，其內(nèi)容詳細(xì)、層次分明；在痔病治療中由內(nèi)及外、方藥準(zhǔn)確、效果明顯，對后世醫(yī)家臨證治療意義重大[2]；本文即從高秉鈞《瘍科心得集》[3]入手，探析高氏在痔病治療中的學(xué)術(shù)思想。

1 病因病機

高氏認(rèn)為，可因“其人素有濕熱，過食炙煿厚味，或因醉飽入房，筋脈橫解，精氣脫泄，熱毒乘虛流注；或因淫極強固其精，以致木乘火勢，而反侮金；或因擔(dān)輕負(fù)重，竭力遠行，氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯；或因陰虛火熾；又婦人臨產(chǎn)，用力過甚，血逆肛門”而致發(fā)為痔病。原因在于素體有濕，茲食肥甘厚味，釀濕化熱，濕熱之邪蘊滯，宣發(fā)不利，濕性重濁黏滯，傷及下部，濕熱下注于肛門，導(dǎo)致肛門周圍濕熱蘊結(jié)、氣血縱橫、筋脈交錯而發(fā)為內(nèi)痔；或因醉酒傷及機體氣血津液，加之房勞過度，損傷精氣，精氣不足，體虛熱毒之邪流于肛門發(fā)而為痔；或因精氣不足，氣虛下陷，升舉無力，氣虛不能攝納，導(dǎo)致痔核脫出肛外；或因肝經(jīng)火旺，肝木侮肺金，肺與大腸相表里，肺氣肅降功能失常則大腸傳導(dǎo)失司，糟粕停于腸道，氣機阻滯，氣不行則血不運，瘀血阻滯筋脈，日久發(fā)而為痔?。换蛞蜻^度勞累，損傷精氣，氣虛血滯，氣血趨下，肛周靜脈發(fā)生充血、曲張而發(fā)為痔??；或因素體陰虛，陰虛則火旺，易煎灼津液，津液耗傷，不能下潤大腸導(dǎo)致大便秘結(jié)不通，臨廁努責(zé)，損傷肛周血管經(jīng)脈發(fā)而為痔?。换驄D人產(chǎn)時用力，致使肛門部位脈絡(luò)及痔核損傷，血停于此，血不循經(jīng)，出現(xiàn)便血，發(fā)而為痔。高氏從濕熱內(nèi)蘊、飲食不節(jié)、房勞過度、婦人臨產(chǎn)及氣虛血瘀等方面詳細(xì)論述了痔病的發(fā)病原因，認(rèn)為痔病的病機為肝、脾、腎三臟損傷，與濕、熱、瘀有關(guān)，加之臟腑本虛，濕熱下注，瘀阻肛門，筋脈縱橫，氣機阻滯，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，肛門經(jīng)絡(luò)氣血阻塞而發(fā)為痔病。

2 臨床表現(xiàn)

“痔瘡者，肛門內(nèi)外四旁忽生紅瘰，先癢后疼，后成為痔”，高氏認(rèn)為，痔病發(fā)病初期肛門周圍突然出現(xiàn)類似紅螺的異物，無明顯的不適癥狀，而后異物刺激肛門，出現(xiàn)肛門周圍潮濕瘙癢，繼而由于在肛周嵌頓時間較長而出現(xiàn)痔核水腫疼痛等癥狀，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于痔核脫出肛門外、日久不能回納、嵌于肛門口的描述極為相像。痔核反復(fù)脫出刺激肛周，致使肛周皮膚潮濕瘙癢，進而發(fā)為濕疹；痔核嵌于肛門，日久引起痔核水腫，氣機不暢，血不循經(jīng)，甚至導(dǎo)致血栓性痔瘡形成；血液停滯，不通則痛，導(dǎo)致肛周刺痛不適。

3 內(nèi)治療法

高氏秉持“治外必本于內(nèi)”原則，認(rèn)為痔病應(yīng)當(dāng)“推其所因而治之”，他將溫病理論與內(nèi)治相結(jié)合，認(rèn)為風(fēng)、濕、熱、燥為發(fā)病主因，治療應(yīng)以清熱利濕、祛風(fēng)潤燥為原則，用藥多以黃柏、澤瀉、薏苡仁、滑石、通草、萆薢等苦寒藥為主，佐以補氣、活血、化瘀之甘溫藥物[4]。

高氏認(rèn)為“凡遇焮痛便秘，小便不利者，宜清熱涼血、潤燥疏風(fēng)；若氣血虛而為寒涼損傷者，宜調(diào)養(yǎng)脾胃、滋補陰精；若大便秘澀，或作痛者，潤燥除濕；肛門墜痛者，瀉火導(dǎo)濕；下墜腫痛而癢者，祛風(fēng)勝濕；小便澀滯腫痛者，清肝導(dǎo)濕；其成漏者，養(yǎng)元氣、補陰精為主”為痔病的治療原則。痔瘡嵌于肛門日久，氣機不暢，氣滯血瘀，則疼痛難忍，痛則懼怕排便，久致腸道津枯，大便秘結(jié)，痛則小便不利，治宜疏風(fēng)清熱潤燥、利濕涼血為主。患者素體氣血虛少，加之寒涼藥物攻伐損傷脾陽，宜健脾養(yǎng)血、益氣補陰為主，脾氣健運，氣血充盈則藥到病除。若患者大便秘結(jié)澀痛，宜通便潤燥利濕為主，體現(xiàn)了“通則不痛”之意，氣血通暢，肛門疼痛自消。肛門墜脹為中氣下陷，升舉無力，濕傷下部，氣機阻滯不利故肛門疼痛難忍，濕邪日久生熱，治宜瀉火除濕、升舉陽氣為主。濕性重濁，風(fēng)勝則癢，宜祛風(fēng)勝濕為主，以緩解肛門下墜瘙癢腫痛。伴有肝膽濕熱、小便不利，宜清利濕熱為主，清利并舉，直達病所。

“大凡痔漏下血，服涼藥不應(yīng)者，必因中氣虛不能攝血，非補中升陽之藥不能愈也，切忌寒涼之劑。亦有傷濕熱之食，或腸澼而下膿血者，宜苦寒之劑內(nèi)疏之?！备呤显谥滩〉闹委熯^程中并不只是一味地強調(diào)清熱瀉火解毒、利濕潤燥之法，如若寒涼藥物服用日久，疾病未見轉(zhuǎn)歸之象，仍有下漏出血者，則因患者素體氣血虛少所致，氣虛不能攝血，故治療應(yīng)以補氣升陽為主，補血和升陽并重，托法與補法同用。高氏非常重視顧護人體正氣，認(rèn)為機體正氣充足與否在疾病消長、正邪轉(zhuǎn)歸的過程中起重要作用。脾胃升降功能調(diào)暢，則氣血生化有源，氣血充盈，則機體抵抗外邪之力強盛。因此，高氏在疾病的治療過程中注重治病求本，以健脾和胃、通達氣機為主。

4 治療禁忌

“凡痔瘡潰久不愈，而成漏管者，若專服外洗，純用苦寒，必致脾元日損，肌肉難生”。高氏強調(diào)在用藥過程中應(yīng)避免妄用苦寒之劑，日久損傷脾胃；脾主肌肉四肢，脾胃受損，氣血生化無源則肌肉難生。“若妄用刀針，藥線系扎，鉛丸懸墜，利剪割切，良肉受傷，反以致害；又或日將藥纴插入拔出，致瘡內(nèi)四傍新肉磨成硬管，愈插愈深，遂成痼疾。”刀針、藥線系扎、鉛丸懸墜、利剪割切及藥纴療法均為痔病的外治療法，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及操作方法，如操作不當(dāng)可使良肉受傷，導(dǎo)致疾病惡化或加重。過度醫(yī)療反而對患者身體造成損傷，高氏認(rèn)為“此皆醫(yī)之過也”，值得我們反思和引以為戒。

5 結(jié)語

痔是臨床中常見病、多發(fā)病，發(fā)病率非常高，民間俗語有“十人九痔”之說。高氏對于痔病的認(rèn)識之深刻、剖析之細(xì)致值得我們深思學(xué)習(xí)，《瘍科心得集》中對于痔病的病因病機、臨床表現(xiàn)及治療方法至今仍指導(dǎo)臨床，在臨床的應(yīng)用中，我們應(yīng)以“陰陽、寒熱、表里、虛實、氣血、標(biāo)本”為辨證基礎(chǔ)，仔細(xì)分析痔病的主證及兼證，以便能對證下藥，達到藥到病除的作用。該書對于痔病的診治思想，既有繼承又有創(chuàng)新，為后世醫(yī)家研究中醫(yī)外科學(xué)提供了方向與思路，具有重要指導(dǎo)意義。