邱 季，楊樟衛(wèi)，潘愛紅，劉 婷，朱文靖，戴 夫

(1.安徽省合肥市濱湖醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 231200；2.同濟大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院信息科，上海 200082；3.安徽省合肥市濱湖醫(yī)院護理部，合肥 231200；4.安徽省合肥市第一人民集團醫(yī)院院長辦公室，合肥 231200)

我國住院患者人均每天使用4～5袋/瓶靜脈輸液，輸液順序不當(dāng)常會導(dǎo)致輸液管內(nèi)出現(xiàn)渾濁[1]、沉淀[2]或變色現(xiàn)象[3]。安徽省合肥市濱湖醫(yī)院(以下簡稱“本院”)靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)每天需調(diào)配全院43個病區(qū)大量患者的成品輸液，由于人工無法判斷哪兩種序貫輸注的輸液可能會存在配伍禁忌，因此輸液時常常采取全面沖管的方法加以避免，但全面沖管的方法不僅增加輸液量，加重了護士的工作負擔(dān)，也帶來一定的安全隱患。僅2016年，本院PIVAS就接到16起序貫輸注組間配伍禁忌的反饋。為了更好地解決這一問題，本院PIVAS結(jié)合2018年3月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020)”，以及國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(【國辦法2018】26號)，按照建設(shè)智慧醫(yī)院的要求，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的手段，積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能應(yīng)用服務(wù)。通過信息系統(tǒng)的智能提示，建立了精準(zhǔn)判定序貫輸液是否需要沖管的方法，有效解決了這一難題，現(xiàn)報道如下。

1 方 法

1.1 建立組間配伍禁忌的知識庫

1.1.1 確定組間配伍禁忌的相關(guān)概念 通用名稱相同而劑型不同的藥品，成分不完全相同，導(dǎo)致配伍禁忌不同，如注射液與注射用粉針劑的組間配伍禁忌是有區(qū)別的；不同通用名稱的兩種藥品，經(jīng)溶媒稀釋后的配伍禁忌與未經(jīng)稀釋的理化配伍禁忌是有區(qū)別的。針對這些具體情況，PIVAS的藥師列出了所有組間配伍禁忌相關(guān)的概念，為后期建立判斷規(guī)則打下了基礎(chǔ)。

1.1.2 組間配伍禁忌文獻的檢索 檢索收錄于PubMed、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng))、萬方數(shù)據(jù)-數(shù)字化期刊群等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫近5年的相關(guān)文獻，包括穩(wěn)定性實驗研究、護理經(jīng)驗報道、模擬醫(yī)囑用量的小型配伍實驗等，本著“可疑即用，寧多勿漏”的原則，遴選出與本院PIVAS的256種靜脈用藥有關(guān)的700余篇組間配伍禁忌的文獻報道。

1.1.3 組間配伍禁忌的整理 對本院PIVAS的256種靜脈用藥逐一核查藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(第17版)、用藥手冊以及上述文獻，梳理出488組存在組間配伍禁忌的藥品，建立組間配伍禁忌知識庫。

1.2 搭建組間配伍禁忌子數(shù)據(jù)庫維護平臺 在PIVAS信息系統(tǒng)中，采用Windows 通訊開發(fā)平臺(Windows communication foundation,WCF)數(shù)據(jù)通道技術(shù)和面向服務(wù)的架構(gòu)(service-oriented architecture,SOA)設(shè)計方法，構(gòu)建基于C/S架構(gòu)的組間配伍禁忌子數(shù)據(jù)庫，設(shè)置邏輯判斷模塊、顯示模塊、輸注順序標(biāo)注模塊，對488組組間配伍禁忌數(shù)據(jù)進行智能維護和管理(該數(shù)據(jù)庫已申請發(fā)明專利，申請?zhí)?01810034105.7)。當(dāng)醫(yī)囑用藥涉及組間配伍禁忌子數(shù)據(jù)庫內(nèi)容時，通過邏輯判斷模塊進行智能判斷，由顯示模塊以列表形式將“智能提示”顯示給PIVAS藥師，然后PIVAS藥師可以通過數(shù)據(jù)接口進行醫(yī)囑審核及相應(yīng)干預(yù)。對于1個自然日內(nèi)醫(yī)囑≥2條的患者，可根據(jù)“智能提示”對醫(yī)囑信息所對應(yīng)的靜脈用藥基于用藥安全性和有效性合理安排輸注順序，由輸注順序標(biāo)注模塊以界面形式顯示。圖1顯示的是注射用蘭索拉唑與鹽酸氨溴索注射液組間配伍禁忌的信息維護界面。

圖1 注射用蘭索拉唑與鹽酸氨溴索注射液組間配伍禁忌的信息界面Figure 1 Information interface of intra-group incompatibility between lansoprazole for injection and ambroxol hydrochloride injection

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計和計算 選擇2018-01-01至2018-03-31由PIVAS系統(tǒng)自帶功能統(tǒng)計的每日住院患者總數(shù)、提示“禁忌”患者數(shù)、每日序貫輸液總組數(shù)、提示“禁忌”的輸液組數(shù)、提示“禁忌”并以第3種輸液間隔的輸液組數(shù)、提示“禁忌”并需要沖管的輸液組數(shù)、護士沖管次數(shù)，以及節(jié)約的沖管輸液費用。計算每日智能提示“禁忌”的患者數(shù)占住院患者總數(shù)的百分比，提示“禁忌”的輸液組數(shù)占序貫輸液總組數(shù)的百分比，提示“禁忌”并以第3種輸液間隔的輸液組數(shù)占提示“禁忌”的輸液組數(shù)百分比，提示“禁忌”并需要沖管的輸液組數(shù)占提示“禁忌”的輸液組數(shù)百分比。計算智能提示前、后每天每個病區(qū)的沖管次數(shù)及每年沖管所花費的輸液費用。

2 結(jié) 果

2.1 無需沖管的情況 根據(jù)智能提示并考慮用藥安全性和有效性，將存在組間配伍禁忌的2組輸液以第3種輸液間隔，無需沖管即可避免組間配伍禁忌的發(fā)生。注射用還原型谷胱甘肽與泮托拉唑之間存在組間配伍禁忌[4]，為確保用藥安全，連續(xù)輸注需沖管，而將其用地塞米松磷酸鈉注射液間隔，則可避免沖管，見圖2。

2.2 需要沖管的情況 智能提示存在組間配伍禁忌的2組輸液，但無法以第3種輸液加以間隔時，系統(tǒng)可在前一組輸液標(biāo)簽上標(biāo)注“沖管”提示，以避免組間配伍禁忌的發(fā)生。這種情況常見于只有2組輸液，或雖有3組輸液但間隔后無法兼顧用藥安全性和有效性的醫(yī)囑中。如圖3所示，注射用蘭索拉唑和鹽酸氨溴索注射液之間存在組間配伍禁忌[5]，均為第1批次，需早上輸注；而注射用氯諾昔康為第0批次，晚上輸注。因此，注射用蘭索拉唑和鹽酸氨溴索的組間配伍禁忌無法用氯諾昔康間隔，為確保用藥安全，需在注射用蘭索拉唑輸液標(biāo)簽上標(biāo)注“沖管”提示。醫(yī)囑中的“注射用蘭索拉唑”顯示為藍色，灰色的“注意”框中自動顯示“注意沖管”，即提示在注射用蘭索拉唑輸注完畢后需要沖管。

圖2 提示存在組間配伍禁忌并以第3種輸液間隔的信息界面Figure 2 Information interface warning intra-group incompatibility and the third infusion interval

圖3 提示存在組間配伍禁忌并標(biāo)注“沖管”的信息界面Figure 3 Information interface prompting intra-group incompatibility and warning “flushing”

2.3 智能提示前、后相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果 智能提示前采用全面沖管的方式，每次更換輸液均以20～50 ml的生理鹽水或5%葡萄糖注射液沖洗輸液管。智能提示后，平均每個病區(qū)的沖管次數(shù)由智能提示前的51.63次/d減少到2.24次/d，用于沖管的輸液費用由226.89萬元/年降低至9.81萬元/年。智能提示后，住院患者中有18.58%的患者被提示存在組間配伍禁忌；20.39%的序貫輸液被提示存在組間配伍禁忌，其中68.91%采用第3種輸液間隔開，31.09%仍然采用沖管的方式。

3 討 論

3.1 智能提示精準(zhǔn)沖管與處方審核的結(jié)合 避免組間配伍禁忌的審核應(yīng)與處方審核并駕齊驅(qū)，共同保障患者用藥安全、有效。PIVAS藥師在接收到醫(yī)囑后，會對用藥合理性進行審核，對無適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥等不合理醫(yī)囑進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通，直到醫(yī)囑中的不合理用藥問題被修改后才能通過審核。藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有不必要的輸液時，會建議醫(yī)師更改醫(yī)囑，將輸液總袋數(shù)降至最低，才會接收該醫(yī)囑，這在一定程度上避免了輸液的濫用。藥師通過檢索并整理有關(guān)組間配伍禁忌的文獻報道，搭建了組間配伍禁忌知識子數(shù)據(jù)庫維護平臺，建立了兼顧用藥安全性和有效性的智能提示精準(zhǔn)沖管方法。

3.2 智能提示精準(zhǔn)沖管可避免組間配伍禁忌的發(fā)生 本院曾發(fā)生多起輸液過程中輸液管內(nèi)出現(xiàn)渾濁、變色、沉淀等情況，有的甚至引起用藥糾紛。通過本研究建立的智能提示系統(tǒng)，建立了精準(zhǔn)判斷是否需要沖管的方法，可準(zhǔn)確找出存在組間配伍禁忌的兩組輸液，藥師綜合考慮多種因素，基于用藥安全性和有效性，合理安排輸注順序，從而避免了序貫輸注時組間配伍禁忌的發(fā)生。

3.3 智能提示精準(zhǔn)沖管的方法可提高用藥安全性和有效性 通過組間配伍禁忌的智能提示，綜合考慮給藥頻次、調(diào)配后輸液的儲存時限、時辰藥理學(xué)、順序依賴性藥物相互作用及預(yù)防用藥等因素，合理安排輸注順序，不僅避免了序貫輸注組間配伍禁忌的發(fā)生，還可提高用藥安全性和有效性。圖2中顯示的是1例多發(fā)性骨髓瘤患者的靜脈輸注用藥，注射用還原型谷胱甘肽前提示“時限”和“禁忌”，即要求調(diào)配后立即使用，并且注射用還原型谷胱甘肽與注射用泮托拉唑之間存在組間配伍禁忌，因此將注射用還原型谷胱甘肽的輸注順序列為第1，地塞米松磷酸鈉注射液的輸注順序列為第2，將兩者間隔開，注射用泮托拉唑的輸注順序列為第3。地塞米松磷酸鈉注射液采用大劑量給藥(20 mg/d)，連用6 d，中間停藥1周，為減少其藥品不良反應(yīng)，按提示“時辰”，將其輸注順序列為第2，于每日早晨7:00～8：00使用?；颊咄瑫r口服阿司匹林100 mg，qd，大便隱血弱陽性。按《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2018版)》[6]，可預(yù)防使用注射用泮托拉唑，但無順序依賴性，與上述輸注順序的安排不矛盾。有文獻報道了與靜脈用藥輸注順序相關(guān)的組間配伍禁忌軟件系統(tǒng)[7]，但僅對序貫輸注的2組/袋靜脈藥物在輸液管內(nèi)產(chǎn)生的配伍禁忌進行了實時監(jiān)控，而未兼顧提高用藥安全性和有效性。

智能提示精準(zhǔn)沖管的方法成功解決了一直以來要求護士全面沖管而難以執(zhí)行的現(xiàn)實問題，提高了臨床輸液的工作效率，也節(jié)約了一定的費用。智能提示精準(zhǔn)沖管的判定方法適用于1個自然日內(nèi)醫(yī)囑≥2條的患者，每天調(diào)配的輸液量無論大小均適用，而且輸液量越大，效果越顯著。這說明人工智能催生的精準(zhǔn)醫(yī)療已滲透到醫(yī)療的各個領(lǐng)域，也是未來PIVAS信息化發(fā)展的方向。