王曉丹,張春英,何俗非
(吉化集團公司總醫(yī)院藥劑科,吉林 132021)
問診是臨床藥師的一項基本技能[1]。藥師問診滲透于患者整個治療過程中,旨在為合理用藥服務。掌握問診基本功,既是取得診療信息的需要,也是促進和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[2]。鑒于吉化集團公司總醫(yī)院衛(wèi)健委臨床藥師培訓基地的學員在問診中存在語言及非語言溝通、信息收集整合、溝通技巧和人文關(guān)懷等方面的問題,自2015年起我們創(chuàng)新性地采用標準化患者(standardized patient)問診模式與真實問診模式相結(jié)合的培訓方式,并在模擬問診中嘗試安排學員進行以問題為導向的問診資料改編,問診結(jié)束后讓學員參與評估和反饋,獲較好效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床藥師學員問診現(xiàn)狀 目前,各基地臨床藥師學員開始問診的時間、次數(shù)、模式等無統(tǒng)一規(guī)范,更有以用藥教育替代系統(tǒng)問診。學員問診時存在膽怯、語無倫次、內(nèi)容不全面、重復、缺乏系統(tǒng)性和邏輯性、不善于控制話題、藥師身份定位不準、問診流于形式、問診內(nèi)容表格化、以盤問或?qū)弳柕恼Z氣、缺少人文關(guān)懷等問題,而患者對欠缺問診經(jīng)驗的藥師也不愿配合。
1.2 真實問診的局限性 真實問診存在以下局限性:不能滿足學員反復學習的需求,能被問診的患者往往病情較輕或即將出院,學員掌握不到不同住院階段患者問診的側(cè)重點;愿接受問診的患者一般合作性好,無法鍛煉和考察學員應對特殊患者的能力;用藥問題重復性多,復雜有難度的少,不利于學員深入學習和思考。
2.1 標準化患者模式應用現(xiàn)狀 標準化患者是指從事非醫(yī)療工作的正常人或患者,經(jīng)培訓后能逼真模擬臨床環(huán)境和患者,具有扮演患者、充當評估者和教學指導者三種功能。實踐證明,標準化患者在測試醫(yī)學專業(yè)學生的專業(yè)基礎(chǔ)知識和促進教學方面具有重要意義,獲得廣大師生的認可和好評[3-4],但標準化患者模式在臨床藥師問診帶教中的實踐未見報道。
2.2 標準化患者模式在問診技能培訓中的優(yōu)勢 充當標準化患者的臨床藥師通過深入臨床,掌握患者言行、心理、臨床表現(xiàn)和診治過程,作為教員在評估和指導時能提出更專業(yè)的指導建議,并突出藥師問診特色。此時他們具備所有標準化患者的基本素質(zhì)和功能,可以應用于教學和各種考試當中[5]。
3.1 標準化患者帶教師資的培訓及要求 由吉化集團公司總醫(yī)院5名臨床藥師組成標準化患者帶教組,共同學習、討論第8版《診斷學》的問診內(nèi)容及衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師的培訓大綱中“學員溝通和接診能力面試評分表”的要求,統(tǒng)一認識和標準,要求在標準化患者模式下不得以醫(yī)學、藥學術(shù)語及自身的專業(yè)知識干擾問診者。
3.2 模擬問診結(jié)合真實問診的培訓方法
3.2.1 培訓方案流程 (1)帶教藥師對臨床患者問診,學員觀摩。(2)結(jié)合問診,進行問診理論授課。(3)帶教藥師按學習病種和學員人數(shù)事先準備在院患者的問診病歷。(4)一名學員與一名帶教藥師組成問診小組,學員對帶教藥師問診。(5)另兩名帶教藥師做記錄,并用“學員溝通和接診能力面試評分表”做評估。(6)問診學員和患者分別填表(見3.3項)。(7)帶教藥師和學員一起點評討論問診中的優(yōu)點和不足。(8)多名學員組成問診小組,繼續(xù)反復演練同一病歷號的問診內(nèi)容。(9)第二天學員按模擬演練的問診病歷號對真實患者問診。(10)重復上述6、7、8步驟。
3.2.2 培訓方案的實施 前兩個月每月進行兩次先模擬問診再真實問診的培訓,每次均采用同一病歷號;第3個月開始,學員用改編的問診資料通過角色扮演模擬問診,每月兩次,每次由帶教藥師和學員一起點評討論,之后正常進行真實問診。
3.3 制訂問診后的評估調(diào)查反饋表 為了解患者真實感受及學員的自我認知和期望,使下一步培訓更有針對性,帶教老師設(shè)計并不斷完善了“患者/標準化患者對學員的評估調(diào)查表”以及“學員自我評估調(diào)查表”。前者項目包括:對臨床藥師工作的了解,是否感受到平等、親切和尊重,對疾病和用藥的關(guān)心程度,用藥交待是否清楚,依從性,臨床藥師的建議等;后者項目包括:自信程度、語言表達和溝通技巧、對疾病和痛苦的理解、對問診內(nèi)容和思路的掌握、臨床藥學思維的形成等。最后,由帶教老師對學員進行綜合評分。這對問診帶教的持續(xù)性改進起到很大引導和推動作用。學員培訓前與畢業(yè)考核成績的比較見表1。
表1 臨床藥師學員培訓前、后問診考核成績的比較Table 1 Comparison of interrogation examination scores before and after training for clinical pharmacist trainees 分)
*P<0.01,**P<0.001,與培訓前比較
3.4 規(guī)劃不同培訓階段的問診要求 初入臨床的學員問診選擇病情較輕的患者,要求側(cè)重于儀表禮儀、語言語氣、溝通技巧和信息收集的完整性;大約1個月后,學員熟悉了指定病種及其用藥后,問診要求有條理性和邏輯性,邊問邊思考,并能將信息整合分析;4個月左右,要求學員能應對特殊患者,在問診中形成臨床藥學思維,并能指導初入臨床的學員問診。這樣循序漸進的問診要求使學員不斷進步,始終有成就感。
3.5 規(guī)劃患者住院不同時間段的問診要求 針對住院不同時間段的患者,問診要求不同。剛?cè)朐旱幕颊攥F(xiàn)病史和既往用藥史要求詳盡;治療中的患者側(cè)重用藥后的感受,ADRs和依從性等;擇期出院的慢病患者要了解其對用藥的掌握和自我管控能力。
3.6 以問題為導向的模擬問診資料編寫及要求 隨著理論和臨床實踐經(jīng)驗的積累,問診的持續(xù)強化訓練,學員由開始的背誦問診資料到熟練運用,并具備初步的評估、分析能力。第3個月開始,安排學員使用由實際病歷改編成的“教學病歷”的“劇本”?!皠”尽币螅旱谝?,在患者性格情緒上設(shè)置“障礙”,如多言、寡言、不信任、抵觸、憤怒、焦慮等不合作情況,使劇本更生動、富于挑戰(zhàn)性,來考察學員應對能力;第二,把用藥問題設(shè)計成“重頭戲”,提高難度和復雜性。這種以設(shè)計問題及以“問題為導向的教學(problembased learning,PBL)”資料改編過程極大激發(fā)了學員熱情,挖掘?qū)W員主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力,并使學員對臨床藥師的職業(yè)定位更清晰,最后帶教藥師審核劇本。這個過程是培養(yǎng)臨床藥師同理心和鍛煉臨床藥學思維等綜合素質(zhì)的一種有效手段。
3.7 問診中的人文關(guān)懷 目前,醫(yī)學院的課程設(shè)置普遍缺乏人際溝通方面的內(nèi)容,極不利于學生形成“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的理念[6],忽略了溝通技能的培養(yǎng),背離了醫(yī)學的人本精神。通過角色扮演,學員在一定程度上換位體驗了疾病對患者身心的影響,與患者產(chǎn)生共鳴,培養(yǎng)了同理心、提高了溝通藝術(shù)。問診中的人文關(guān)懷體現(xiàn)在適時地表達對患者的關(guān)心和對疾病的關(guān)注,了解患者的擔憂與愿望,關(guān)注患者患病后的精神狀態(tài)以及家庭支持等狀況,并在合適的時候給予患者鼓勵和支持。但深層次的人文關(guān)懷非短期的培訓能做到,作為帶教藥師更應不斷學習醫(yī)學心理學、哲學等人文社科知識,懷著悲憐之心和人道精神與患者平等溝通,向“于醫(yī)道無所滯礙,盡善盡美矣”[7]的溝通藝術(shù)境界努力,以自身的人格魅力,影響并給學員提供榜樣。
3.8 模擬問診的局限性 模擬問診是演練,是為真實問診而準備,但不能覆蓋真實問診遇到的所有問題,代替不了與真實患者的溝通,無法考察學員實際應變能力。并且標準化患者不能完全體現(xiàn)真實患者的客觀體征,但標準化患者模式的確是強化訓練的一種有效手段。
采用標準化患者模擬問診后,同一病歷可先模擬再實踐,讓學員有充分準備,早期建立起溝通自信,并獲得身份認同感;通過角色扮演反復操練問診內(nèi)容,這種強化訓練可使學員在短時間內(nèi)掌握系統(tǒng)問診要點,并顯著提高學員的語言及非語言溝通能力;以問題為導向的問診資料改編過程,調(diào)動了學員的學習熱情,加強了職業(yè)定位;學員參與評估和討論,能揚長避短、互相學習。帶教藥師也在教與學的過程中提高并豐富了帶教經(jīng)驗,這一培訓模式值得推廣和不斷完善。