周栩茹，李曉蘭，田潔，謝玲玲，許宏宇，王熙，李秋

(1.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院、三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，宜昌 443000；2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院藥學(xué)部，黃石 435000)

藥物流產(chǎn)是目前臨床常用的終止妊娠的方法，因其操作簡(jiǎn)便、對(duì)孕婦身心損傷小、接受度高等而被臨床所認(rèn)可，其中米非司酮聯(lián)合米索前列醇是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物流產(chǎn)方案之一，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用具有較好的協(xié)同效果，聯(lián)合應(yīng)用利于妊娠物排出[1-2]。但是藥物流產(chǎn)存在陰道出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、惡露持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間長(zhǎng)、不完全流產(chǎn)率高和不良反應(yīng)發(fā)生率高等缺點(diǎn)，不僅給孕婦帶來(lái)痛苦，而且可誘發(fā)盆腔感染、繼發(fā)不孕癥等。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，分別聯(lián)合新生化顆?；蚬鹬蜍吣z囊均能顯著減少出血量和縮短出血時(shí)間，減少不良反應(yīng)，提高完全流產(chǎn)率，并盡快促進(jìn)月經(jīng)復(fù)潮[3-4]。但是考慮妊娠10～16周的孕婦，由于孕周較大，胚胎逐漸長(zhǎng)大，胎盤已經(jīng)形成，子宮也隨著長(zhǎng)大，不完全流產(chǎn)率較高，同時(shí)流產(chǎn)后易發(fā)生大出血、子宮復(fù)舊緩慢等，且流產(chǎn)后易引發(fā)宮腔感染、月經(jīng)紊亂、不孕等風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于此孕周的孕婦流產(chǎn)方法和流產(chǎn)藥物的選擇仍是目前亟待解決的難題之一。2015年1月—2018年5月，筆者對(duì)妊娠10～16周患者在常規(guī)藥物流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，輔以桂枝茯苓膠囊聯(lián)合新生化顆粒治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取入住湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的285 例自愿終止妊娠的孕10～16周的孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲；B超提示孕10～16周；無(wú)其他妊娠合并癥及并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：有異位妊娠病史；有藥物流產(chǎn)禁忌證者(患過或現(xiàn)患嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)疾病)；對(duì)本研究藥物過敏者；既往有米非司酮和米索前列醇禁忌證者；存在貧血(血紅蛋白<90 g·L-1)和凝血功能障礙者；存在宮內(nèi)節(jié)育器者；患生殖器炎癥或器質(zhì)性病變者。本研究經(jīng)湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦簽署知情同意書。將入選孕婦根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為3組(A組、B組和C組)，每組95 例，3組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周、既往陰道分娩率及流產(chǎn)率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 所有患者均給予米非司酮片(華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每片25 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950003)50 mg，每日2次，口服，連服2 d，在第3天晨起時(shí)陰道放置米索前列醇片(華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每片0.2 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668H)0.6 mg，根據(jù)孕婦的宮縮及妊娠物排出情況，每間隔6 h復(fù)使用米索前列醇0.4 mg，最多不超過每天4次。A組在藥流第1天加服新生化顆粒(遠(yuǎn)大醫(yī)藥黃石飛云制藥有限公司，規(guī)格：每袋6 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040012)2袋，每日3次口服；B組在藥流的第1天加服桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：每粒0.31 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950005)3粒，每日3次口服；C組在藥物流產(chǎn)的第1天加服新生化顆粒(2袋，每日3次口服)和桂枝茯苓膠囊(3粒，每日3次口服)，3組均連服7 d。所有孕婦在用藥前后2 h內(nèi)禁食，忌食辛辣刺激的食品。

1.3觀察指標(biāo) ①妊娠產(chǎn)物排出時(shí)間：記錄自開始服用米非司酮至排除胚胎所需時(shí)間；②陰道出血時(shí)間：記錄自陰道開始出血直至出血停止所需時(shí)間；③陰道出血量：收集衛(wèi)生巾，用稱重法計(jì)算出血量；④月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間：采用記月經(jīng)卡，記錄從流產(chǎn)后到月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間；⑤ 血紅蛋白水平和變化值：于流產(chǎn)前和流產(chǎn)后，采集孕婦的靜脈血5 mL，用血液分析儀測(cè)定孕婦的血紅蛋白，以血紅蛋白的檢測(cè)值和變化值(流產(chǎn)前后檢測(cè)值的差值/流產(chǎn)前檢測(cè)值×100%) 進(jìn)行血紅蛋白的評(píng)估。

1.4流產(chǎn)療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照2015年相關(guān)治療指南[5]，從給予米索前列醇開始到妊娠物排出計(jì)時(shí)。①完全流產(chǎn)：應(yīng)用米索前列醇后24 h內(nèi)胚胎完全排出，陰道流血少，B 超檢查宮腔內(nèi)無(wú)殘留物；②不全流產(chǎn)：應(yīng)用米索前列醇24 h內(nèi)，胚胎排出，妊娠物未完全排出，陰道流血多，行清宮術(shù)時(shí)可見宮內(nèi)殘留物； ③失?。簯?yīng)用米索前列醇24 h內(nèi)，陰道無(wú)或極少流血，陰道無(wú)胚胎及妊娠物排出。

2 結(jié)果

2.1兩組流產(chǎn)療效比較 治療結(jié)束后，C組的完全流產(chǎn)率分別大于A組和B組，不完全流產(chǎn)率和流產(chǎn)失敗率顯著小于A組和B組(P<0.05)。A組和B組的完全流產(chǎn)率、不完全流產(chǎn)率和流產(chǎn)失敗率比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.2各項(xiàng)流產(chǎn)指標(biāo)比較 分別對(duì)3組完全流產(chǎn)和不完全流產(chǎn)患者(A、B、C組分別為82，80，92例)的胚胎排出時(shí)間、陰道出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間和陰道出血量進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，C組流產(chǎn)后胚胎排出時(shí)間、陰道出血時(shí)間、陰道出血量和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均小于A組和B組(P<0.05)。A組和B組的胚胎排出時(shí)間、陰道出血時(shí)間、道出血量和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表1 3組患者一般資料比較

組別年齡/歲體質(zhì)量指數(shù)/[kg·(m2)-1]孕周既往陰道分娩例%既往流產(chǎn)例%A組28.32±5.7123.31±4.1813.62±3.193233.682728.42B組27.38±6.1223.77±4.4313.38±3.213031.582526.32C組27.65±5.5223.47±3.9813.27±3.653031.582829.47

表2 3組流產(chǎn)療效比較

Tab.2Comparisonoftheefficacyforabortionamongthreegroupsofpatients

組別例數(shù)完全流產(chǎn)例%不完全流產(chǎn)例%流產(chǎn)失敗例%A組956871.581414.741313.68B組956568.421515.791515.79C組958690.53①66.32①33.16①

①分別與A組和B組比較，χ2=1.942～3.583，均P<0.05。

①Comparison with A group or B group，χ2=1.942-3.583，P<0.05.

2.3血紅蛋白水平比較 流產(chǎn)前，3組孕婦血紅蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。流產(chǎn)后，3組孕婦血紅蛋白水平均下降，但A組和B組下降更顯著，A組和B組血紅蛋白變化值大于C組(P<0.01)，A組和B組血紅蛋白變化值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組發(fā)生不良反應(yīng)24例(25.26%)，其中惡心嘔吐13例，腹痛腹瀉7例，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)2例，掌心發(fā)麻和渾身乏力各1例；B組發(fā)生不良反應(yīng)20例(21.05%)，其中惡心嘔吐10例，腹痛腹瀉8例，渾身乏力2例；C組發(fā)生不良反應(yīng)14例(14.74%)，其中惡心嘔吐9例，腹痛腹瀉4例，發(fā)熱1例。3組均未發(fā)生失血性休克、過敏性休克、肝腎衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)，3組不良反應(yīng)發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，藥物流產(chǎn)終止妊娠屬“墮胎”“惡露”范疇，由此所致癥候病因歸納為氣虛、血瘀、血熱，治療需遵循“瘀血不去，新血不生，祛瘀生新”原則，所用方劑可促進(jìn)殘留物排出，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)[6]。新生化顆粒成分中的益母草具有行瘀血、生新血功效，行瘀血而新血不傷，益新血而瘀血不滯；當(dāng)歸、川芎等具有活血化瘀、補(bǔ)血生新的作用[3]，桂枝茯苓膠囊主要成分桂枝、茯苓具有補(bǔ)血滋陰、養(yǎng)肝益腎的作用，牡丹皮具有清熱涼血、活血化淤等作用，桃仁具有抑制血小板聚集、改善患者微循環(huán)，發(fā)揮活血化瘀的作用[7]。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桂枝茯苓膠囊具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)平滑肌、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、提高免疫力等作用[8-9]，能有效減少藥物流產(chǎn)后宮頸內(nèi)殘留物，減少感染發(fā)生，具有調(diào)經(jīng)作用。本研究顯示，對(duì)欲終止妊娠10～16周的孕婦，在米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)后，給予桂枝茯苓膠囊聯(lián)合新生化顆粒后，完全流產(chǎn)率明顯高于單用桂枝茯苓膠囊或新生化顆粒，同時(shí)顯著縮短胚胎排出時(shí)間、陰道出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，減少陰道出血量，有助于流產(chǎn)后子宮復(fù)舊，同時(shí)血紅蛋白減少率明顯降低，有助于孕婦流產(chǎn)后身體恢復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為，藥物流產(chǎn)是人為強(qiáng)行終止妊娠，對(duì)人之臟腑、氣血、沖任、經(jīng)絡(luò)都造成嚴(yán)重?fù)p傷，因此出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉、手掌瘙癢、藥物過敏等反應(yīng)[10]。新生化顆粒和桂枝茯苓膠囊均可補(bǔ)氣行血、調(diào)理沖任、調(diào)整臟腑、活血祛瘀通絡(luò)，有助于減少惡心嘔吐、腹痛腹瀉等反應(yīng)。劉瓊輝等[3]和季曉黎等[4]均報(bào)道，新生化顆粒和桂枝茯苓膠囊均能顯著減輕孕婦惡心嘔吐、腹痛腹瀉等反應(yīng)。本研究中3組患者均耐受性較好，無(wú)中途退出者，常見不良反應(yīng)以惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛腹瀉、掌心發(fā)麻、渾身乏力等，但未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均未超過30%，3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單用新生化顆?；?和)聯(lián)用桂枝茯苓膠囊均可有效控制藥物流產(chǎn)不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較好。

表3 3組各項(xiàng)流產(chǎn)指標(biāo)比較

Tab.3Comparisonofabortionindicesamongthreegroupsofpatients

組別例數(shù)胚胎排出時(shí)間陰道出血時(shí)間月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間d陰道出血量/mLA組826.11±1.4311.23±2.8633.87±11.5864.34±10.75B組806.34±1.5210.67±3.2434.48±13.5765.68±11.32C組924.33±1.31①6.81±1.64①28.22±10.81①50.37±9.46①

①分別與A組和B組比較，t=3.482～12.748，均P<0.05。

①Comparison with A group or B group，t=3.482-12.748，P<0.05.

表4 兩組患者血紅蛋白比較

組別例數(shù)流產(chǎn)前檢測(cè)值流產(chǎn)后檢測(cè)值(g·L-1)變化值/%A組82138.89±22.74110.57±16.4318.85±4.63B組80138.38±21.61111.23±17.2118.12±4.51C組92139.71±23.68129.27±18.42①10.27±3.77①

①分別與A組和B組比較，t=6.952～13.022，均P<0.05。

①Comparison with A group or B group，t=6.952-13.022，P<0.05.

綜上所述，相對(duì)于分別單用桂枝茯苓膠囊或新生化顆粒，桂枝茯苓膠囊聯(lián)合新生化顆粒有利于提高米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)的完全流產(chǎn)率，縮短胚胎排出時(shí)間、陰道出血時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，減少陰道出血量，有效控制藥物流產(chǎn)不良反應(yīng)發(fā)生率。鑒于本研究納入樣本量較少，且對(duì)孕婦遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響未進(jìn)行回訪，因此，關(guān)于桂枝茯苓膠囊聯(lián)合新生化顆粒對(duì)米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于終止10～16周妊娠的臨床療效和安全性仍有待于多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步論證。