王曉稼

乳腺癌早已進入了分子分型指導(dǎo)下的個體化分類治療時代，除了傳統(tǒng)的手術(shù)、化療和放療之外，還包括內(nèi)分泌治療、分子靶向治療以及免疫治療等。其中，免疫治療在多種惡性腫瘤的治療中取得了神奇的療效。然而，乳腺癌的免疫治療才剛剛被開啟。乳腺癌屬于免疫治療中的“冷”腫瘤，PD-1/PD-L1抑制劑采用單藥治療的前期探索性研究結(jié)果不理想，獲益人群十分有限[1]。IMpassion130研究結(jié)果在2018年ESMO會議上公布，證實了免疫聯(lián)合治療方案的可喜療效，標(biāo)志著乳腺癌治療正式跨入免疫時代，免疫聯(lián)合治療成為了乳腺癌免疫治療探索新的方向。目前，乳腺癌免疫治療最關(guān)鍵的問題是如何選擇合適的人群和合理的治療模式，讓更多的患者能夠從免疫治療中獲益，延長患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量。

1 人群篩選

1.1 PD-L1 在三陰性乳腺癌(triple-negativebreastcancer，TNBC)中，PD-L1的陽性表達率約為20%，高于其他亞型乳腺癌，且其表達水平與TNBC細胞惡性程度呈正相關(guān)[2]。一項晚期乳腺癌Meta分析顯示，PD-L1表達與患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、組織學(xué)分級和是否為TNBC亞型呈明顯相關(guān)性，該結(jié)果提示，PD-L1不僅與晚期乳腺癌預(yù)后有關(guān)，也是篩選免疫治療合適人群的生物標(biāo)志物[3]。一項納入了8 583例各亞型乳腺癌患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，PD-L1 過表達與患者的總生存(OS)呈顯著負相關(guān)性，其機制可能是PD-L1高表達促進了乳腺癌細胞的免疫逃逸[4]。

一項Ⅲ期隨機對照臨床研究(KEYNOTE-119)評估了Pembrolizumab對比單藥化療用于二線及以上的TNBC，結(jié)果顯示，與化療相比，Pembrolizumab并未顯著改善患者的OS，但PD-L1CPS≥20%的亞群(占18.5%)OS明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。一項來自41個國家的Ⅲ期臨床試驗(IMpassion130)采用Atezolizumab聯(lián)合白蛋白紫杉醇一線治療晚期三陰性乳腺癌，結(jié)果顯示，與白蛋白紫杉醇單藥化療相比，Atezolizumab聯(lián)合方案提高了免疫細胞表面PD-L1陽性患者的PFS和OS，其中OS從15.5個月提高到了25.0個月[6]。2020年ASCO會議報告了一線治療轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌Ⅲ期臨床試驗(KEYNOTE-355)結(jié)果，在腫瘤表達PD-L1且合并陽性聯(lián)合分數(shù)(CPS)≥10的患者中，相比單純化療，“Pembrolizumab+化療”患者的PFS顯著延長(9.7個月vs. 5.6個月,P=0.001 2),疾病進展風(fēng)險顯著降低了35%[7]。

雖然，臨床可以通過免疫組化(IHC)評估腫瘤PD-L1表達水平，但是，將PD-L1表達作為免疫治療敏感性生物標(biāo)志物仍有局限性。腫瘤PD-L1表達存在異質(zhì)性[8]，且受之前化療和放療等治療手段的影響[9]。此外，PD-L1檢測的方法和PD-L1陽性表達的臨界值缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。IMpassion130研究同時進行了PD-L1的SP142、22C3及SP263抗體檢測。其中，SP142和SP263抗體檢測中，將PD-L1陽性定義為免疫細胞表達(IC)≥1%，而22C3抗體的檢測中，將PD-L1陽性定義為CPS≥1%。3種抗體檢測的PD-L1陽性率分別為46%(SP142)、81%(22C3)和75%(SP263)。根據(jù)一致性分析結(jié)果顯示，在SP142(IC 1%)與22C3(CPS 10%)和SP263(IC 4%)達到了最大一致性，但以22C3(CPS 10%)、SP263(IC 4%)與SP142(IC 1%)篩選出的人群卻并不一致[10]。因此，PD-L1檢測的方法和PD-L1陽性判定有待標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2 TMB、MIS-H 腫瘤突變負荷(tumormutationburden，TMB)是指腫瘤細胞中存在的非同義體細胞突變的總數(shù)，是免疫治療中另一種潛在療效預(yù)測性生物標(biāo)志物。然而，由于成本高、檢測時間長以及獲取新鮮、未固定組織較難實現(xiàn)等原因，其臨床應(yīng)用有待推進并證實[11]。TMB通常通過全外顯子組測序或全基因組分析進行評估。腫瘤細胞的非同義突變有可能產(chǎn)生被宿主免疫系統(tǒng)識別的新抗原，并可導(dǎo)致更強的抗腫瘤免疫反應(yīng)[12]。研究發(fā)現(xiàn)在包括乳腺癌在內(nèi)的27種腫瘤中，TMB與免疫檢查點抑制劑的療效存在正相關(guān)，與其他亞型乳腺癌相比，三陰性乳腺癌有更高的突變率[13]。

一項針對包括黑色素瘤和乳腺癌等在內(nèi)10種惡性腫瘤的數(shù)千例晚期癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，較高的體細胞TMB與較高的總體存活率相關(guān)[14]。在大多數(shù)癌癥中，TMB越高，患者對免疫檢查點抑制劑的應(yīng)答反應(yīng)就越好。在一項臨床試驗中，與PD-L1表達水平相比，TMB與應(yīng)答率的相關(guān)性更加顯著[15]。根據(jù)TAPUR研究結(jié)果顯示，H-TMB晚期乳腺癌患者和結(jié)直腸癌患者可以從Pembrolizumab單藥療法中受益[16]。

MMR是一種DNA修復(fù)機制，MMR缺失(dMMR)可導(dǎo)致DNA序列失配誤差[17]，并可導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高(MSI-H)表型。MSI-H與新抗原負荷增加有關(guān)，可使腫瘤對免疫治療更敏感。在用Pembrolizumab治療晚期癌癥的Ⅱ期研究中，伴有錯配修復(fù)缺陷(dMMR)的結(jié)直腸癌(CRC)組20周時免疫相關(guān)ORR和PFS率分別為40%和78%，而錯配修復(fù)正常(pMMR)組則分別為0%和11%[18]。2017年5月23日美國FDA批準(zhǔn)Pembrolizumab用于MSI-H或dMMR陽性的成年和兒童晚期實體瘤患者，不限腫瘤部位和組織類型。此項批準(zhǔn)是基于5項單臂、隊列多中心試驗，包括15種MSI-H或dMMR腫瘤類型的149例患者，全部患者總ORR為39.6%，其中包括CR 7.4%和PR 32.2%，78%以上患者在6個月后有應(yīng)答反應(yīng)[19]。這是FDA不限瘤種批準(zhǔn)的第一個抗腫瘤藥物。

1.3 腫瘤浸潤性淋巴細胞(TILs) TILs具有多態(tài)性，主要存在于腫瘤組織微環(huán)境中，與CD4+、CD8+ T細胞、B細胞和NK細胞共存[20]。研究表明，TNBC和HER2陽性乳腺癌腫瘤微環(huán)境中存在更多的TILs，并與其預(yù)后相關(guān)[21]。與ER+/HER2-亞組相比，TNBC和HER2+乳腺癌組患者的TILs水平更高。

根據(jù)一項非小細胞肺癌(NSCLC)的Meta分析結(jié)果顯示，更多的CD8+ TILs與OS的改善相關(guān)[22]。在接受Pembrolizumab治療的晚期黑色素瘤患者中，應(yīng)答者治療前組織標(biāo)本侵襲邊緣和腫瘤中心的CD8+ T細胞密度均高于無應(yīng)答者[23]。與基線相比，用藥后腫瘤組織內(nèi)CD8+ T細胞密度增加與影像評估的腫瘤縮小呈顯著正相關(guān)。在一項Durvalumab聯(lián)合化療對比化療的早期乳腺癌新輔助治療隨機Ⅱ期研究GeparNuevo中，治療前的TILs水平能夠預(yù)測所有患者的療效，但是，并不能預(yù)測患者對Durvalumab的治療反應(yīng)[24]。

2 提高免疫治療反應(yīng)率策略

乳腺癌屬于“冷”免疫腫瘤，免疫檢查點抑制劑單藥治療乳腺癌僅限于少數(shù)患者獲益。目前主要的挑戰(zhàn)是如何提高乳腺腫瘤反應(yīng)率，將“冷”腫瘤轉(zhuǎn)化成“熱”腫瘤。越來越多的研究表明，現(xiàn)有的乳腺癌治療方案，如化療、放療和靶向治療，都可以影響腫瘤免疫微環(huán)境，為乳腺癌免疫聯(lián)合治療提供了理論依據(jù)。

2.1 聯(lián)合化療 紫杉醇可以誘導(dǎo)巨噬細胞分泌炎癥細胞因子，促進樹突細胞、自然殺傷細胞和T細胞的富集和激活[25]，化療可以抑制骨髓來源的抑制細胞和FOXP3調(diào)節(jié)性T細胞[26]。目前有大量的臨床研究開始探索免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療的聯(lián)合方案，旨在提高乳腺癌免疫治療的反應(yīng)率。如IMpassion130研究和KEYNOTE-355研究在轉(zhuǎn)移性TNBC一線治療中均顯示出免疫治療聯(lián)合化療的生存獲益[6-7]。

在新輔助治療臨床試驗I-SPY2中，Pembrolizumab聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療同樣顯著提高了HER2陰性患者的腫瘤反應(yīng)率[27]。pCR率從17%提高到44%，其中，TNBC患者的pCR從22%提高到60%，而HR陽性/HER2陰性患者的pCR從13%提高到30%。一項Ⅲ期新輔助治療臨床研究(KEYNOTE-522)發(fā)現(xiàn)，Pembrolizumab聯(lián)合化療組(n=784)較單純化療組(n=390)pCR 顯著增加(分別為51.2%vs. 64.8%，P=0.001)，全組進展和復(fù)發(fā)風(fēng)險降低了37%(HR=0.63)[28]。免疫治療聯(lián)合化療成為乳腺癌治療方案探索的最主要策略，如GeparNuevo、NeoTRIP、KEYNOTE173，以及正在進行的大型Ⅲ期研究，如CM-7FL、IMpassion031、GBG-96-GeparDouze、NeoTRIPaPDL1、KEYNOTE-756等。

2.2 聯(lián)合HER2靶向藥物 雖然，HER2陽性乳腺癌起始PD-L1表達較低，但是，曲妥珠單抗治療可改變腫瘤微環(huán)境，增強PD-L1的表達[29]。PANACEA試驗評估了曲妥珠單抗聯(lián)合Pembrolizumab治療HER2陽性晚期乳腺癌患者，PD-L1陽性亞組患者的ORR為15%，而陰性亞組ORR為0%[30]。2019年ESMO會議報告了KATE2研究結(jié)果，在ITT人群中，“Atezolizumab+T-DM1”組與“安慰劑+T-DM1”組患者的1年OS率相似，PD-L1陽性亞組中，Atezolizumab組患者1年OS率更好(分別為94.3%和87.9%)，兩組均未達到中位OS事件數(shù)[31]。另一項Ⅲ期研究IMpassion050旨在探索Atezolizumab或安慰劑聯(lián)合曲妥珠單抗、帕妥珠單抗及化療治療HER2陽性早期乳腺癌，值得期待。

2.3 其他機制藥物的聯(lián)合 有許多靶向藥物對乳腺癌有效，如PARP抑制劑、CDK4/6抑制劑和抗血管生成藥物等。PARP抑制劑能夠上調(diào)PD-L1表達，調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境[32]。Melady研究采用Olaparib聯(lián)合Durvalumab治療gBRCA突變晚期乳腺癌患者，對30例患者進行療效評價，12周的DCR為80%，高于預(yù)期目標(biāo)75%[33]。一項Ⅲ期單臂研究TOPACIO，采用Niraparib聯(lián)合Pembrolizumab治療TNBC，其ORR為28%，其中tBRCA亞組的ORR率達60%[34]。

CDK4/6抑制劑不僅可以導(dǎo)致腫瘤細胞周期停滯，同時還可以促進抗癌免疫反應(yīng)。CDK4/6抑制劑能夠加強控制癌細胞表面抗原加工和呈遞的基因表達，同時阻斷了調(diào)節(jié)性T細胞的生長和活化[35]。2018年ASCO上公布的一項CDK4/6抑制劑Abemaciclib聯(lián)合Pembrolizumab治療HR+/HER2-晚期乳腺癌，結(jié)果顯示24周的ORR為28.6%[36]。

一項Ⅱ期單臂研究使用“Nivolumab+貝伐珠單抗+紫杉醇”一線治療三陰性及HR陽性乳腺癌[37]，51例患者三藥聯(lián)合的ORR達到75.4%，初步顯現(xiàn)了免疫治療聯(lián)合VEGFR抑制劑的療效。

2.4 聯(lián)合放療 放療誘導(dǎo)的DNA損傷可以釋放分子調(diào)節(jié)信號，增加細胞因子的釋放、促進抗原提呈以及刺激T細胞的應(yīng)答[38]。在一項NSCLC的Ⅱ期臨床研究中，患者被隨機分為SBRT序貫Pembrolizumab組或單藥Pembrolizumab組，12周的ORR分別為36%和18%(P=0.07)，12周的DCR分別為64%和40%(P=0.04)[39]。另一項Ⅱ期研究，采用Pembrolizumab在第一次放療后3天內(nèi)給藥，之后每3周給藥1次，17例參與研究的女性中，有9例在第13周評估了反應(yīng)，其中有3例患者(33%)達到了CR[40]。

3 關(guān)注免疫相關(guān)不良反應(yīng)

免疫相關(guān)不良反應(yīng)(irAEs)與傳統(tǒng)化療的毒性不同，主要為食欲下降、吞咽困難、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等[41]。125項PD-1/PD-L1抑制劑臨床研究的Meta分析(共納入20 128例患者)顯示，全部等級不良事件發(fā)生率為66.0%， 其中3級及以上占14.0%，不同瘤種的平均發(fā)生率相似。發(fā)生率≥3%的全部等級irAEs有腹瀉(9.47%)、甲狀腺功能減退(6.07%)、AST升高(3.39%)、白癜風(fēng)(3.26%)、ALT升高(3.26%)[42]。雖然3級及以上的irAEs發(fā)生率較低，但是，不及時發(fā)現(xiàn)和盡早處理，后果較嚴(yán)重。irAEs通常在治療的前3個月內(nèi)出現(xiàn)，也可能延遲或者在停止免疫治療后發(fā)生。不同系統(tǒng)出現(xiàn)的irAEs可能不同，但是多數(shù)可以得到緩解[43]。

存在自身免疫性疾病、器官轉(zhuǎn)移或血液干細胞轉(zhuǎn)移、慢性病毒感染、長期接受免疫抑制治療、器官功能不全以及高齡的患者屬于irAEs高風(fēng)險人群[43]。因此，治療前評估患者的易感性和完善基線檢查尤為重要。關(guān)于irAEs處理原則及方法可以參照已發(fā)布的指南，包括《NCCN免疫治療相關(guān)毒性的管理》、《ASCO使用免疫檢查點抑制劑發(fā)生的免疫相關(guān)不良事件的管理》、《CSCO免疫檢查點抑制劑相關(guān)的毒性管理指南》等。

近年來，乳腺癌免疫治療初現(xiàn)曙光。為了進一步提高乳腺癌免疫治療的反應(yīng)率，需要更多的研究探索并優(yōu)化免疫聯(lián)合的治療策略。目前，免疫治療的生物標(biāo)志物及其檢測手段和判定標(biāo)準(zhǔn)仍是一大難題，在治療策略上，依據(jù)乳腺癌分子分型下的分類治療聯(lián)合免疫治療是有希望的探索方案。