徐靜茹,管金梅

乳腺癌患者經(jīng)受手術(shù)、化療、放療等帶來的軀體痛苦及面對乳房缺失、角色改變等導(dǎo)致的巨大心理、精神壓力,易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒,嚴重影響患者的治療效果和生活狀態(tài)[1-2]。因此,準(zhǔn)確評估并及時滿足乳腺癌患者的心理和精神需求,改善負性情緒,對患者的治療和自身生活信心重建具有十分重要的作用。護理質(zhì)量指標(biāo)是為了定量評價和監(jiān)測影響護理結(jié)果的護理管理、臨床實踐等各環(huán)節(jié)而制定的指導(dǎo)護士照護患者和組織促進的監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn),能夠客觀真實地反映護理質(zhì)量水平,是進行護理質(zhì)量管理的重要手段[3-4]。我院采用德爾菲技術(shù)[5-6]構(gòu)建了專科護理質(zhì)量指標(biāo)“中重度負性情緒傾向(焦慮、抑郁)發(fā)生率”,并納入乳腺癌患者心理護理質(zhì)量評價的范疇,介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院乳腺科2019年1月至12月入院手術(shù)的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):女性,經(jīng)臨床、影像學(xué)及病理診斷為乳腺癌;年齡≤65歲;腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移且無嚴重并發(fā)癥者;具有小學(xué)及以上文化程度,能讀、寫、聽、說,可對問卷正確理解和回答問題者;既往無精神病、無其他惡性腫瘤病史及特殊用藥者;所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴重的認知障礙或既往有精神病史;語言溝通障礙;復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者;合并有其他嚴重慢性病;乳腺癌確診后有其他重大生活事件發(fā)生者。按時間順序?qū)?019年1月至6月收治的90例設(shè)為對照組,2019年7月至12月收治的90例設(shè)為觀察組,兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 干預(yù)方法

對照組實施乳腺癌常規(guī)心理護理,內(nèi)容有:入院介紹、術(shù)前宣教、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及出院教育等。觀察組采取以下措施:

1.2.1 建立“中重度負性情緒傾向(焦慮、抑郁)發(fā)生率”質(zhì)量指標(biāo) 將“中重度負性情緒傾向(焦慮、抑郁)發(fā)生率”作為評價?？菩睦碜o理的質(zhì)量指標(biāo)。用廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)篩查并評估患者的焦慮程度,用健康問卷抑郁癥狀群量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)篩查并評估患者的抑郁程度。計算公式:①中重度焦慮傾向發(fā)生率=同期乳腺癌住院患者發(fā)生中重度焦慮情緒(GAD-7≥10分)人數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)乳腺癌住院患者總數(shù)×100%。②中重度抑郁傾向發(fā)生率=同期乳腺癌住院患者發(fā)生中重度抑郁情緒(PHQ-9≥10分)人數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)乳腺癌住院患者總數(shù)×100%。③因為中重度負性情緒包括中重度焦慮和(或)中重度抑郁,所以計算中要去除既焦慮又抑郁的患者數(shù)。中重度負性情緒傾向發(fā)生率=發(fā)生中重度負性情緒的患者數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)乳腺癌住院患者總數(shù)×100%,即(發(fā)生中重度焦慮患者數(shù)+發(fā)生中重度抑郁患者數(shù)-既發(fā)生中重度焦慮又發(fā)生中重度抑郁的患者數(shù))/統(tǒng)計周期內(nèi)乳腺癌住院患者總數(shù)×100%。在術(shù)前一日及出院時兩個時間節(jié)點,篩查及評估兩組患者的焦慮及抑郁程度并計算“中重度負性情緒傾向(焦慮、抑郁)發(fā)生率”。

1.2.2 組建指標(biāo)研究質(zhì)控組 成立研究小組,共6名成員。1名心理學(xué)教授為督導(dǎo),跟進研究過程;組長1名為副主任護師,國家二級心理咨詢師;4名組員中包括康復(fù)師及腫瘤專科護士。6名成員研究積極性高,溝通能力和親和力強,均從事乳腺專科護理工作≥10年,能級≥N3級,并接受相關(guān)心理量表、心理護理理論知識及技能的培訓(xùn)并考核合格。

1.2.3 擬定并實施乳腺科標(biāo)準(zhǔn)化心理護理服務(wù)項目 質(zhì)控組以量表調(diào)查并統(tǒng)計乳腺癌患者圍手術(shù)期焦慮及抑郁情緒發(fā)生的人次及程度,總結(jié)、分析產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒的原因及影響因素,針對患者在不同時期發(fā)生的不同負性情緒,找出心理護理的切入點,經(jīng)質(zhì)控組討論后,在心理督導(dǎo)老師的指導(dǎo)下,擬定了乳腺科標(biāo)準(zhǔn)化心理護理服務(wù)項目。①入院時：“守護天使”為心理健康保駕護航。護士在給患者做入院指導(dǎo)時,介紹“守護天使”活動:“您住院期間都會被一位白衣天使默默地守護,您如果感到心理不適需要援助或者我們察覺到您出現(xiàn)了比較嚴重的負性情緒時,守護天使便會及時來到您身邊,傾聽您的述說,了解您的憂慮與苦悶,指導(dǎo)并幫助您一起走過這片心靈陰霾”。守護天使由全程總責(zé)[7]護士扮演,她們固定上白班,每人分管固定床位的患者。②手術(shù)前:建立乳腺癌患者心理健康電子檔案,準(zhǔn)確心理評估。術(shù)前患者在護士的指導(dǎo)下,掃描二維碼進入我院乳腺科與南京師范大學(xué)心理學(xué)院合作的微信公眾號平臺,錄入相關(guān)信息,進行心理量表測評,建立電子心理健康檔案?；颊邷y評后可以獲得自己心理健康狀況的專業(yè)評價,并得到個性化的建議與指導(dǎo)。護士通過量表測評的結(jié)果,能夠準(zhǔn)確察覺到患者的心理問題及負性情緒,及時給予關(guān)注。③手術(shù)后:開展心理健康講座及團體輔導(dǎo),專業(yè)心理干預(yù)。針對術(shù)后患者,科內(nèi)每周開展一次心理健康講座和團體輔導(dǎo)活動。心理健康講座由乳腺科護士負責(zé),內(nèi)容包括:乳腺癌與身心疾病,健康與亞健康,心靈SPA,心靈雞湯等。團體輔導(dǎo)與南京師范大學(xué)心理學(xué)院的老師共同完成,內(nèi)容包括:滾雪球自我介紹、解憂雜貨鋪、積極賦予、正念吃葡萄干等。每次活動均記錄活動內(nèi)容,活動結(jié)束對患者進行問卷調(diào)查,內(nèi)容包括:“您對本次活動的評價及建議”、“參加活動對您有何幫助”、“今后是否愿意繼續(xù)參加此類活動”等。④出院時:護士為患者做出院指導(dǎo)時,贈與一張精美的明信片,請患者寫下自己的美好心愿,標(biāo)注希望收到的時間在明信片上，投放在“心靈寄語”箱內(nèi)，由專人負責(zé)定期打開“心靈寄語”投遞箱,分揀當(dāng)月需要寄出的明信片,附言天使祝福,簽署自己姓名后寄出。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 廣泛性焦慮量表(GAD-7)[8]用于廣泛性焦慮的篩查及癥狀嚴重度的評估。每個條目0～3分,共7個條目,總分21分,根據(jù)分值評估焦慮程度。總分0～4分為正常,5～9分為輕度焦慮,10～14分為中度焦慮,15～27分為重度焦慮。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.854。本研究所指中重度焦慮界定GAD-7≥10分。

1.3.2 健康問卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)[9]用于篩查和評估抑郁癥狀的量表。分為兩部分,第一部分包含9個條目,第二部分有1個條目,共10個條目,每條目0～3分,總分30分。0～4分沒有抑郁;5～9分可能有輕微抑郁;10～14分可能有中度抑郁;15～19分可能有重度抑郁;20～27分可能有極重度抑郁。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.832。本研究所指中重度抑郁界定PHQ-9評分≥10分。

1.3.3 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)中文版[10]適用于監(jiān)測社區(qū)、門診、意外創(chuàng)傷、癌癥等患者的心理彈性。包含25個條目,由堅韌、自強和樂觀3個維度構(gòu)成,采用Likert 5級評分,總分100分?？偡?60分為心理彈性水平較差,60～70分為一般,70～80分為良好,>80分為優(yōu)秀。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.896。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中重度負性情緒傾向發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)前中重度負性情緒傾向發(fā)生率為35.55%,通過指標(biāo)的應(yīng)用及護理干預(yù)后,出院時下降到10.00%;對照組患者術(shù)前中重度負性情緒傾向發(fā)生率為38.89%,出院時為23.33%,改善程度沒有觀察組明顯,見表2。

表2 兩組患者中重度負性情緒傾向發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組心理彈性水平比較

觀察組術(shù)前心理彈性評分為(56.61±10.76)分,通過指標(biāo)的應(yīng)用及護理干預(yù)后,出院時提高到(67.43±12.53)分,心理彈性水平明顯提高;對照組術(shù)前心理彈性評分為(57.18±11.88)分,出院時為(53.98±10.46)分,心理彈性水平未明顯提高,見表3。

表3 兩組患者心理彈性水平比較(分,

3 討論

3.1 中重度負性情緒傾向發(fā)生率指標(biāo)的應(yīng)用為乳腺?？谱o理質(zhì)控及管理提供了規(guī)范指引

隨著管理科學(xué)化與精細化的發(fā)展,制定敏感指標(biāo)進行護理質(zhì)控,已成為臨床護理研究領(lǐng)域的重要課題[11]。護理管理者可以通過對某項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化測量和計算方法獲取準(zhǔn)確信息,為質(zhì)量管理提供可靠依據(jù)[12]。本研究構(gòu)建了“中重度負性情緒傾向(焦慮、抑郁)發(fā)生率”質(zhì)量指標(biāo)。函詢專家對指標(biāo)的敏感性、實用性、可操作性及?？谱o理相關(guān)性，給予積極肯定,高度認可指標(biāo)內(nèi)涵、計算公式及評估方法的科學(xué)性,適合作為心理護理質(zhì)控及評價的標(biāo)準(zhǔn)。通過實測分析,在指標(biāo)應(yīng)用過程中,以心理評估量表對指標(biāo)中的數(shù)據(jù)進行測評,以現(xiàn)場實時量表評估的方式,簡單可行地獲取數(shù)據(jù)。不同量表的得分及變化能夠直接反映患者在疾病不同時期的心理狀態(tài)及需求,反映心理護理的關(guān)鍵點,讓管理者對乳腺癌患者心理護理的質(zhì)量監(jiān)管有重點、檢查有目標(biāo),指導(dǎo)護士重視平時護理工作的每個環(huán)節(jié),通過無意識的心理護理,如:關(guān)注的目光、親切的微笑,適時的攙扶、握手或輕拍肩頭等,促進良好護患關(guān)系的建立。護士通過對患者主觀層面的日常觀察與交談,客觀層面的量表評分比較,早期發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化,警惕可能存在的心理危機,進行靶向心理干預(yù),在改善乳腺癌患者心理健康成效中發(fā)揮重要作用。

3.2 中重度負性情緒傾向發(fā)生率指標(biāo)的應(yīng)用能夠改善乳腺癌患者的負性情緒

乳腺癌患者診斷和治療早期具有高水平的焦慮和抑郁[13]。目前國內(nèi)尚未對焦慮、抑郁情緒管理形成統(tǒng)一規(guī)范,本研究界定GAD-7≥10分和(或)PHQ-9≥10分為存在中重度負性情緒,針對乳腺癌患者圍手術(shù)期心理特點,靶向心理干預(yù)。術(shù)前患者很難同時面對癌癥診斷、角色改變、醫(yī)院環(huán)境及手術(shù)治療,內(nèi)心存在諸多不確定、不了解及不適應(yīng)而表現(xiàn)出擔(dān)憂、緊張的焦慮情緒。表2顯示,術(shù)前兩組中重度焦慮傾向發(fā)生率均較高,且明顯高于出院時水平,因此術(shù)前“守護天使”的關(guān)注和守護,無疑成為患者困難、無助時的依靠,環(huán)境雖然陌生,內(nèi)心卻感溫暖;術(shù)前借量表評估,適時為患者答疑解惑,給予傾聽、支持與陪伴,增進護患關(guān)系。表2還顯示,出院時觀察組中重度焦慮傾向發(fā)生率明顯低于對照組,表明術(shù)后開展的團體正念訓(xùn)練將“注意當(dāng)下”與“不作評判”作為核心思想與主要方法,幫助患者以開放、順其自然的態(tài)度接受當(dāng)前想法、情緒及疾病,接受客觀事實。通過積極賦予,引導(dǎo)患者關(guān)注自己和周圍群體言語及行為的積極面,看到自己的長處和進步?！靶撵`寄語”更像是患者與未來自己的美好約定,激勵患者走向健康的彼岸。

3.3 中重度負性情緒傾向發(fā)生率指標(biāo)的應(yīng)用能夠提高乳腺癌患者心理彈性水平

心理彈性是個體在面對困難或處于逆境時能夠成功應(yīng)對并較好適應(yīng)的能力[14]。研究證明,心理彈性較高的乳腺癌患者具有較低的焦慮和抑郁,而乳腺癌患者的心理彈性水平普遍較低,并表現(xiàn)出不愿意表達個人情感或情緒壓抑等心理特征[14-15]。本研究中術(shù)前兩組患者心理彈性水平均降低。我國乳腺癌患者對心理健康知識的知曉率較低,患者通常重視軀體疾病,并不認為心理癥狀與軀體疾病存在聯(lián)系,直接導(dǎo)致患者對心理干預(yù)使用率和主觀需求率降低,甚至對心理干預(yù)存在排斥。心理彈性可以通過培訓(xùn)和干預(yù)獲得提高。本研究開展心理知識宣講,運用心理學(xué)的理論和技術(shù)幫助患者改變認知和態(tài)度,重視心理彈性對心理健康的保護作用,主動利用各種社會及家庭資源,提高患者自身解決問題的能力,克服疾病過程中出現(xiàn)的困難,逐漸培養(yǎng)并建立一種積極的應(yīng)對方式合理應(yīng)對疾病,從而更好的適應(yīng)并促進身心健康的發(fā)展。出院時觀察組心理彈性明顯高于術(shù)前且高于對照組術(shù)后。