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        應(yīng)用MSCT預(yù)測肝癌TACE術(shù)前碘化油沉積率研究*

        2020-01-06 21:20:07廣東省清遠(yuǎn)市英德市人民醫(yī)院影像中心介入科廣東清遠(yuǎn)513000
        中國CT和MRI雜志 2020年3期
        關(guān)鍵詞:碘油長徑沉積

        廣東省清遠(yuǎn)市英德市人民醫(yī)院影像中心介入科 (廣東 清遠(yuǎn) 513000)

        周國永 劉偉波 張翠祿 朱玉莉

        原發(fā)性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一[1],發(fā)病率呈增長趨勢,惡性程度高,進(jìn)展迅速,生存期短。目前外科手術(shù)仍是治療肝癌的有效手段,但由于肝臟管道結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和變異性,增加了手術(shù)及介入治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)[2]。且由于肝癌發(fā)病隱匿,患者就診時(shí)大多已屬中晚期,手術(shù)切除率低,目前對于不能手術(shù)切除肝癌和手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌,首選以肝動(dòng)脈化療栓塞為主的綜合介入治療。肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)[3],主要利用碘油栓塞肝動(dòng)脈以達(dá)到阻塞腫瘤血供,MSCT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊的強(qiáng)化情況可以反映肝癌動(dòng)脈血供。回顧性分析2010年1月至2017年10月我院診治的79例肝癌經(jīng)TACE介入治療病例,探討術(shù)前CT動(dòng)脈期腫瘤血供狀況與TACE術(shù)后碘油沉積的相關(guān)性,從而在術(shù)前預(yù)測TACE術(shù)后碘油沉積情況及療效,為制定精確的治療方案提供依據(jù)?,F(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集2010年1月至2017年10月我院診治的79肝癌,全部患者均經(jīng)穿刺活檢病理或手術(shù)病理證實(shí),所有患者均符合中國抗癌協(xié)會(huì)中關(guān)于肝癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中,男性66例,女性13例;年齡32-83歲,中位年齡58.3歲;單發(fā)病灶26例,多發(fā)病灶53例,腫瘤位于肝右葉57例,肝左葉13例,肝左、右葉9例。研究組為腫瘤動(dòng)脈期最大截面強(qiáng)化面積占腫瘤最大截面面積的百分比≥50%的病例,對照組為腫瘤動(dòng)脈期最大截面強(qiáng)化面積占腫瘤最大截面面積的百分比<50%的病例。

        1.2 選入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 選入標(biāo)準(zhǔn)包括:①所有患者均達(dá)到臨床診斷原發(fā)性肝癌標(biāo)準(zhǔn);②KPS評(píng)分≥70分;肝功能在Child分級(jí)A、B級(jí);③無門脈主干完全性癌栓;④無肝動(dòng)靜脈瘺形成。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:①肝內(nèi)彌漫性病灶;②KPS評(píng)分<60分;③肝功能在Child分級(jí)C級(jí);④嚴(yán)重肝硬化伴大量腹腔積液;⑤對碘油和化療藥物過敏者。

        1.3 方法

        1.3.1 MSCT掃描:TACE術(shù)前檢查,采用GE公司64排螺旋CT機(jī)及其圖像后處理工作站。自膈頂至肚臍進(jìn)行連續(xù)掃描,層厚5 mm,螺距1.375。先行上腹部CT平掃,然后采用對比劑自動(dòng)跟蹤智能觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描,觸發(fā)點(diǎn)選擇腹腔干起始處的腹主動(dòng)脈層面,觸發(fā)閾值為100Hu,分別掃描動(dòng)脈期、門脈期和延時(shí)期。觸發(fā)后自動(dòng)延時(shí)5秒開始動(dòng)脈期掃描,動(dòng)脈期掃描結(jié)束后延時(shí)24秒開始掃描門脈期,門脈期掃描結(jié)束后延時(shí)60秒開始掃描延時(shí)期。對比劑選用非離子型對比劑碘帕醇(370mgU/l00mL),經(jīng)肘靜脈采用團(tuán)注法,對比劑總量1.5 mL/Kg,注射速率3.0mL/s。檢查完成后,將所得原始圖像以1.25 mm/0.625mm(層厚/層間距)傳送至AW4.5工作站進(jìn)行三維重建,經(jīng)圖像后處理形成多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)圖像(VRT)等多組重建圖像。TACE術(shù)后4至6周行CT復(fù)查方法相同。

        1.3.2 TACE技術(shù):采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,插入5F—RH導(dǎo)管行肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈造影,同時(shí)行腸系膜上動(dòng)脈和膈下動(dòng)脈造影,確定病變的位置、數(shù)目、供血血管、有無動(dòng)靜脈瘺等情況。無動(dòng)靜脈瘺者,直接超選擇至腫瘤供血血管行化療栓塞,栓塞劑采用超液化碘油5~20mL內(nèi)加化療藥洛鉑30~50mg的乳化液,經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入,盡量充填整個(gè)腫瘤組織。最后用合適的PVA顆粒進(jìn)行封堵至滿意。

        1.4 圖像分析及測量指標(biāo)本組所有MSCT圖像均由2位有經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師進(jìn)行閱片,觀察TACE治療前后腫瘤大小、血供改變和術(shù)后碘油沉積情況。

        1.4.1 測量腫瘤:TACE術(shù)前最大截面長徑X和最大截面面積S,使用軟件的測量工具配合人工刪減大致確定腫瘤最大截面長徑X和最大截面面積S。

        1.4.2 測量腫瘤:TACE術(shù)前動(dòng)脈期CT值的平均變化值H,分別測量平掃和動(dòng)脈期腫瘤整體的平均CT值,兩者之差即為平均變化值。

        1.4.3 測量腫瘤:TACE術(shù)前動(dòng)脈期最大截面強(qiáng)化面積S1以及計(jì)算強(qiáng)化面積比Y,使用軟件的測量工具配合人工刪減大致確定動(dòng)脈期最大截面強(qiáng)化面積S1,強(qiáng)化面積比Y=動(dòng)脈期最大截面強(qiáng)化面積S1/腫瘤最大截面面積S。腫瘤血供選擇腫瘤最大截面為研究層面,根據(jù)動(dòng)脈期腫瘤的強(qiáng)化面積占腫瘤最大截面面積的比例分為4型:(1)均勻強(qiáng)化型。腫瘤呈均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化面積≥90%。(2)不均勻強(qiáng)化型。腫瘤以強(qiáng)化為主,但強(qiáng)化不均勻,其強(qiáng)化背景內(nèi)夾雜低密度或等密度區(qū),50%≤強(qiáng)化面積<90%。(3)強(qiáng)化不明顯型。腫瘤以不強(qiáng)化為主,其不強(qiáng)化背景內(nèi)夾雜強(qiáng)化區(qū),25%≤強(qiáng)化面積<50%。(4)無強(qiáng)化型。腫瘤基本不強(qiáng)化或僅腫瘤周邊呈環(huán)形強(qiáng)化,強(qiáng)化面積<25%。若為多發(fā)病變則分別計(jì)算每個(gè)病變強(qiáng)化面積求和后,確定其血供分型。均勻強(qiáng)化型、不均勻強(qiáng)化型為富血供型,強(qiáng)化不明顯型、無強(qiáng)化型為乏血供型。

        1.4.4 測量腫瘤:TACE術(shù)后腫瘤最大截面面積S2、碘油沉積最大截面面積S3以及計(jì)算碘油沉積率Z,使用軟件的測量工具配合人工刪減大致確定腫瘤TACE術(shù)后腫瘤最大截面面積S2和碘油沉積最大截面面積S3,碘油沉積率Z=碘油沉積最大截面面積S3/腫瘤TACE術(shù)后腫瘤最大截面面積S2。將TACE術(shù)后的碘油沉積情況分為3種類型:致密型:碘油沉積>70%;部分充填型:碘油沉積30%~70%;稀疏型:碘油沉積<30%,以散在及斑片狀沉積為主。

        1.4.5 近期療效:根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)判定:完全緩解(complete response,CR):所有目標(biāo)病灶消失,瘤內(nèi)碘油沉積呈致密型,增強(qiáng)掃描示瘤內(nèi)無強(qiáng)化,無腫瘤血管和新生病灶,維持4周以上;部分緩解(partial response,PR):病灶最大長徑總和減?。?0%,瘤內(nèi)碘油沉積呈部分充填型,腫瘤內(nèi)強(qiáng)化面積≤25%,維持4周以上;進(jìn)展(progressive disease,PD):病灶最大長徑總和增大>20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶,腫瘤內(nèi)碘油沉積≤lO%;病情穩(wěn)定(stable disease,SD):病灶減小未達(dá)到PR或增大未超過PD,腫瘤內(nèi)強(qiáng)化面積>25%,瘤內(nèi)碘油沉積呈稀疏型,無新生病灶并維持4周以上。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS l9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn),同時(shí)進(jìn)行回歸線性分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 研究組和對照組 經(jīng)過測量指標(biāo)分析入選研究組55例,其強(qiáng)化面積均≥50%,為富血供型,對照組24例,其強(qiáng)化面積均<50%,為乏血供型。

        2.2 腫瘤TACE術(shù)前最大截面長徑 TACE使用碘油的劑量常參考腫瘤最大徑。Matsuo等[5]研究認(rèn)為,當(dāng)腫瘤直徑≤5cm時(shí),碘油劑量應(yīng)≥5mL。國內(nèi)大都主張用10-30mL,有作者提出腫瘤最大直徑≥5cm時(shí)碘油用量公式[6]:碘油用量(mL):腫瘤最大直徑(cm)=1:1。長徑≤5cm共有21例,其中研究組中有15例,占比71.4%,對照組中有6例,占比28.6%;長徑>5cm共有58例,其中研究組中有40例,占比69.0%,對照組中有18例,占比31.0%。

        2.3 腫瘤TACE術(shù)前動(dòng)脈期最大截面強(qiáng)化面積比分型情況 研究組為富血供型共有55例,其中均勻強(qiáng)化型,強(qiáng)化面積≥90%有17例,占比30.9%,不均勻強(qiáng)化型,50%≤強(qiáng)化面積<90%有38例,占比69.1%;對照組為乏血供型共有24例,其中強(qiáng)化不明顯型,25%≤強(qiáng)化面積<50%有15例,占比62.5%,無強(qiáng)化型,強(qiáng)化面積<25%有9例,占比37.5%。

        2.4 TACE術(shù)后的碘油沉積率情況 碘油沉積率>70%共有14例,其中研究組有14例,占比100.0%,對照組為0例;30%≤碘油沉積率≤70%共有39例,其中研究組有32例,占比82.1%,對照組有7例,占比17.9%;10%<碘油沉積率<30%共有19例,其中研究組有7例,占比36.8%,對照組有12例,占比63.2%;碘油沉積率≤10%共有7例,其中研究組有2例,占比28.6%,對照組有5例,占比71.4%。

        2.5 TACE術(shù)后腫瘤最大長徑總和變化情況 腫瘤縮小可以反映療效,TACE術(shù)后腫瘤完全被碘油充填共有共有9例,其中研究組有9例,占比100.0%,對照組為0例;最大長徑總和減?。?0%共有42例,其中研究組有35例,占比83.3%,對照組有7例,占比16.7%;最大長徑總和減小≤30%或增大≤20%共有24例,其中研究組有11例,占比45.8%,對照組有13例,占比54.2%;最大長徑總和增大>20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶共有4例,其中研究組為0例,對照組有4例,占比100.0%。

        2.6 TACE術(shù)后近期療效評(píng)價(jià)和TACE治療有效率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 近期療效根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)判定,評(píng)定為CR共有9例,其中研究組有9例,占比100.0%,對照組為0例;PR共有40例,其中研究組有35例,占比87.5%,對照組有5例,占比12.5%;SD共有25例,其中研究組有10例,占比40.0%,對照組有15例,占比60.0%;PD共有5例,其中研究組有1例,占比20.0%,對照組有4例,占比80.0%。TACE治療有效率=[(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%],總的TACE治療有效共有49例,其中研究組有44例,占比89.8%,對照組有5例,占比10.2%,表明富血供(研究組)原發(fā)性肝癌ACE術(shù)后近期療效優(yōu)于乏血供(對照組),χ2=24.833,P<0.001為顯著性差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2.7 研究組病例的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn),同時(shí)進(jìn)行回歸線性分析,設(shè)碘油沉積率Z為因變量,術(shù)前最大截面長徑X、最大截面面積S、動(dòng)脈期CT值的平均變化值H、動(dòng)脈期最大截面強(qiáng)化面積S1、強(qiáng)化面積比Y為自變量,選用向后方法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3 討 論

        3.1 肝癌TACE術(shù)后碘油沉積率與近期療效評(píng)價(jià) 碘油攜帶的化療藥能直接殺滅癌細(xì)胞使腫瘤縮小壞死,改變瘤體內(nèi)血液循環(huán)和內(nèi)環(huán)境。碘油故不僅是化療藥的載體,而且可栓塞腫瘤微細(xì)血管。根據(jù)國內(nèi)外許多TACE術(shù)后肝癌手術(shù)切除標(biāo)本病理分析,肝癌栓塞后碘油沉積率與腫瘤壞死呈明顯正相關(guān)。首次經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞碘油在腫瘤內(nèi)沉積越致密,腫瘤縮小越明顯,療效越顯著,生存期相對延長;當(dāng)?shù)庥统练e稀疏時(shí),腫瘤無縮小甚至增大,療效差,生存期也相對縮短。腫瘤碘油沉積類型能反映腫瘤壞死范圍及程度[7]。密實(shí)型的碘油沉積,腫瘤壞死率就較高,療效就越好[8-11]。腫瘤組織沒有Kuffer的細(xì)胞與淋巴系統(tǒng),所以無法有效地清除掉碘油,同時(shí),碘油與化療藥物的混合運(yùn)用于病灶.也起到緩釋化療不良反應(yīng)的作用[12]。因此,手術(shù)中碘油的沉積率對于患者的預(yù)后有明顯的提示作用。據(jù)國外文獻(xiàn)[13]報(bào)道,碘油在病灶沉積范圍>50%,特別是>75%時(shí),患者生存率明顯升高。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相一致。

        3.2 肝癌血供情況與TACE術(shù)后的近期療效評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果表明,富血供(研究組)腫瘤TACE術(shù)后的近期療效顯著優(yōu)于乏血供(對照組);均勻強(qiáng)化型的近期療效最好,其次為不均勻強(qiáng)化型,強(qiáng)化不明顯型和無強(qiáng)化型近期療效無顯著性差異。

        3.3 TACE術(shù)前MSCT動(dòng)脈期預(yù)測富血供肝癌碘油沉積率 本研究依照腫瘤TACE術(shù)前動(dòng)脈期最大截面強(qiáng)化面積比分型,結(jié)果表明富血供腫瘤碘油沉積率顯著高于乏血供組。從表1碘油沉積率Z與術(shù)前最大截面長徑X呈顯著性負(fù)相關(guān),與強(qiáng)化面積比Y呈顯著性正相關(guān),回歸線性方程式為:碘油沉積率Z=0.555-0.041X+0.458Y。上述表明MSCT動(dòng)脈期強(qiáng)化情況反映腫瘤動(dòng)脈血供情況,根據(jù)腫瘤術(shù)前最大截面長徑和動(dòng)脈期強(qiáng)化面積比可以預(yù)計(jì)出TACE術(shù)后碘油沉積碘油沉積率,從而預(yù)評(píng)價(jià)TACE術(shù)后的近期療效。

        TACE介入治療原發(fā)性肝癌往往需要反復(fù)多次進(jìn)行,治療時(shí)間長,醫(yī)療費(fèi)高,還可能加重肝功能損害,對于MSCT動(dòng)脈期強(qiáng)化表現(xiàn)為富血供的原發(fā)性肝癌有較高的碘油沉積率和較好的近期療效,適當(dāng)增加TACE治療的次數(shù),有利于提高遠(yuǎn)期療效;相反,乏血供的肝癌沒有較高碘油沉積率和較好的近期療效,建議盡早聯(lián)合其它治療方法,如氬氦刀冷凍消融、射頻消融、微波消融等,可有效地提高腫瘤壞死率,從而提高生存率[14-15]。

        總之,MSCT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期的腫瘤強(qiáng)化面積與TACE術(shù)后碘油沉積率呈正相關(guān),MSCT動(dòng)脈期表現(xiàn)為富血供的原發(fā)性肝癌在TACE術(shù)后有較高的碘油沉積率和較好的近期療效。

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