成興華 楊運(yùn)海 羅清泉

局部進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是一類構(gòu)成較復(fù)雜的肺癌，既包括大腫瘤或局部侵犯的腫瘤，也包括部分胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變[1]。相比早期肺癌，這類肺癌的局部治療更具挑戰(zhàn)性。由于患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此治療方案常需要聯(lián)合腫瘤內(nèi)科和放療科共同制訂[2]，而局部治療的效果直接決定了患者后續(xù)的治療方案和預(yù)后[1-2]。

由于局部進(jìn)展期NSCLC仍屬于潛在可根治腫瘤，手術(shù)治療仍扮演重要角色[1]。但是這類患者的手術(shù)往往具有挑戰(zhàn)性，主要是因?yàn)槟[瘤對(duì)局部解剖的影響，如大型中央腫瘤、多站淋巴結(jié)受累、T3/T4受累、增生性纖維化以及先前接受過(guò)放化療等因素，而切除徹底性也會(huì)顯著影響預(yù)后[1]。因此，對(duì)這類患者，手術(shù)方案的選擇格外重要。

一、胸腔鏡手術(shù)在局部進(jìn)展期NSCLC中的應(yīng)用

雖然已證明電視胸腔鏡輔助手術(shù)（v i d e oassisted thoracoscopic surgery，VATS）可用于治療早期NSCLC，但在局部晚期NSCLC患者中，胸腔鏡手術(shù)并非主流。目前有零星病例隊(duì)列研究報(bào)道了這類患者接受胸腔鏡手術(shù)的情況。Park等[3]比較了經(jīng)誘導(dǎo)治療后的患者接受微創(chuàng)手術(shù)（n＝31）或開(kāi)放性肺葉切除術(shù)（n＝397）的情況，其中微創(chuàng)組術(shù)中中轉(zhuǎn)率26%，兩組的總生存期和無(wú)病生存期無(wú)顯著差異。Hennon等[4]也報(bào)道了125例行肺葉VATS的局部晚期NSCLC患者的手術(shù)結(jié)果，平均手術(shù)時(shí)間達(dá)231 min，在院病死率1%，3年總生存率為62%。此外，Gonzalez-Rivas等[5]報(bào)道了一組單孔胸腔鏡下肺癌切除的病例隊(duì)列，其中T3/T4或需要新輔助誘導(dǎo)的NSCLC患者43例，除手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)外，其他圍術(shù)期結(jié)果與早期肺癌無(wú)顯著差異，30個(gè)月生存率為74%。即便上述報(bào)道提示在個(gè)別病例中，胸腔鏡手術(shù)也可以作為局部進(jìn)展期NSCLC的選擇，但是在最近的國(guó)際胸腔鏡手術(shù)專家共識(shí)中，對(duì)局部進(jìn)展期肺癌，特別是N2疾病，不建議微創(chuàng)腔鏡手術(shù)[6]。

二、機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（robot-assisted thoracoscopic surger y，R ATS）在局部進(jìn)展期NSCLC的進(jìn)展

相較傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)，RATS更接近開(kāi)放手術(shù)。更好的3D視野、出色的人體工學(xué)設(shè)計(jì)和對(duì)機(jī)械手臂的多角度精確控制，使RATS可更精細(xì)、可控地解剖肺門結(jié)構(gòu)[7]。這些特征在局部進(jìn)展期NSCLC手術(shù)中尤為重要，特別是對(duì)受腫瘤影響較大的解剖間隙進(jìn)行游離及淋巴結(jié)清掃時(shí)[8]。有理論認(rèn)為，VATS往往采用不經(jīng)肺裂的方法，因此肺葉間淋巴結(jié)清掃可能不完全，進(jìn)而影響手術(shù)的腫瘤學(xué)效果[9]。而RATS可采取與開(kāi)放手術(shù)類似的經(jīng)肺裂法，對(duì)N1淋巴結(jié)的清掃更徹底，進(jìn)而為患者帶來(lái)遠(yuǎn)期獲益[8]。Kneuertz等[10]回顧了1 053例臨床N0或N1的肺癌手術(shù)，比較RATS、VATS和開(kāi)放手術(shù)的淋巴結(jié)情況，結(jié)果顯示RATS淋巴結(jié)清掃徹底程度及淋巴結(jié)升期率與開(kāi)放手術(shù)相近，但優(yōu)于VATS。上海瑞金醫(yī)院的李鶴成團(tuán)隊(duì)總結(jié)國(guó)內(nèi)三家中心的RATS數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)對(duì)行肺段切除的早期肺癌患者，RATS可更有效地清掃N1站淋巴結(jié)，提示RATS在淋巴結(jié)清掃上的相對(duì)優(yōu)勢(shì)[11]。

隨RATS開(kāi)展時(shí)間增加，其在N2和經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)治療的局部晚期患者中的生存數(shù)據(jù)正在不斷積累。2018年，一項(xiàng)來(lái)自意大利等國(guó)的多中心回顧性研究報(bào)道了223例N2陽(yáng)性的Ⅲ期肺癌行RATS的中遠(yuǎn)期結(jié)果，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月，3年總生存率達(dá)61.2%，僅19例（8.5%）患者在隨訪期間發(fā)生了局部復(fù)發(fā)。其中，34例術(shù)前行新輔助治療患者全部進(jìn)行了R0切除，術(shù)中中轉(zhuǎn)率85%，3年生存率達(dá)60.3%，是迄今RATS在該類患者中最大樣本量的預(yù)后數(shù)據(jù)[12]。同年，Cerfolio等[13]在一項(xiàng)RATS肺癌切除術(shù)前瞻性隊(duì)列研究中回顧了美國(guó)四個(gè)中心數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示ⅢA期NSCLC（n＝143）R ATS切除術(shù)后的5年總生存率達(dá)62%，明顯優(yōu)于既往報(bào)道ⅢA期的5年總生存率（24%），這可能與機(jī)器人肺手術(shù)后病理分期更準(zhǔn)確有關(guān)，在該隊(duì)列中，27例N2患者進(jìn)行了術(shù)前誘導(dǎo)化療，其5年生存率達(dá)51%。

上海市胸科醫(yī)院也是國(guó)內(nèi)較早探索RATS在局部晚期NSCLC中應(yīng)用的單位。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[14]對(duì)比臨床可切除N2陽(yáng)性NSCLC患者接受RATS或開(kāi)胸手術(shù)的圍術(shù)期結(jié)果及遠(yuǎn)期預(yù)后。該研究共納入113例患者，圍術(shù)期結(jié)果初步提示RATS術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、置管時(shí)間等均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，而淋巴結(jié)清掃率與開(kāi)胸手術(shù)接近。此外，回顧性比較上海市胸科醫(yī)院Ⅱ～ⅢA期患者RATS和VATS的圍術(shù)期及生存情況，通過(guò)傾向性評(píng)分匹配校正后，R ATS與VATS3年總生存及無(wú)進(jìn)展生存無(wú)顯著差異，但RATS的術(shù)后住院時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目都顯著優(yōu)于VATS[15]。上述研究均提示：在局部晚期肺癌中，RATS可能具有與開(kāi)放手術(shù)相似的腫瘤學(xué)效果，但這一結(jié)論尚需要通過(guò)更大規(guī)模研究進(jìn)行驗(yàn)證，其長(zhǎng)期預(yù)后值得期待。

三、RATS在中央型肺癌中的應(yīng)用

中央型肺癌由于肺門侵犯常見(jiàn)，常需進(jìn)行支氣管或血管成形術(shù)，VATS下操作極具挑戰(zhàn)性。而RATS由于更靈活的手臂及更清晰的視野，因此在吻合方面可能較VATS更具優(yōu)勢(shì)。2011年，Schmid等[16]首次報(bào)道了機(jī)器人右肺上葉袖型切除術(shù)，支氣管吻合完全由機(jī)器人完成。其后，Pan等[17-19]陸續(xù)報(bào)道了數(shù)例機(jī)器人肺袖型切除術(shù)的結(jié)果，包括支氣管肺動(dòng)脈雙袖切除、新輔助化療后支氣管袖型切除等，其中支氣管瘺發(fā)生率僅為4.8%。對(duì)比開(kāi)放手術(shù)，RATS肺袖型切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等與開(kāi)放手術(shù)無(wú)顯著差別，無(wú)復(fù)發(fā)生存及總生存與開(kāi)放手術(shù)亦無(wú)明顯差別[20]。2019年，Qiu等[21]發(fā)表了迄今為止最大的單中心回顧性研究，共納入連續(xù)67例支氣管袖型肺葉切除的患者，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例，支氣管端端吻合時(shí)間20.8 min（10～44 min），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20.9%。這些結(jié)果并不亞于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的效果，初步體現(xiàn)了RATS處理復(fù)雜中央型肺癌的潛在技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

四、結(jié)語(yǔ)

對(duì)于局部進(jìn)展期NSCLC，無(wú)論采取何種治療手段，均應(yīng)盡可能的保證局部治療的有效性。在此基礎(chǔ)上，選擇對(duì)患者創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少的手術(shù)方式，可能使患者對(duì)未來(lái)的全身綜合治療有更好的耐受性。特別是在根治性放化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑取得重大進(jìn)步的時(shí)代[22]，外科醫(yī)生有必要關(guān)注微創(chuàng)技術(shù)的革新，以盡量減少手術(shù)對(duì)這類患者造成的創(chuàng)傷，從而更好地體現(xiàn)外科手術(shù)作為局部治療手段對(duì)這類患者的價(jià)值。而免疫誘導(dǎo)治療帶來(lái)的新的臨床挑戰(zhàn)，也為機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)[23]。隨著技術(shù)成熟及越來(lái)越多的經(jīng)驗(yàn)積累，相信機(jī)器人手術(shù)必將在局部晚期肺癌的治療中發(fā)揮更加重要的作用。