魏 佳 ，夏淑潔 ，陳錦明 ，詹 杰 ，李燦東

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點實驗室，福州 350122）

所謂準(zhǔn)確即誤差小，觀察或描繪的現(xiàn)象與實際相符合。而規(guī)范化則指通過找出“病”“證”與“癥狀”之間的規(guī)律性對應(yīng)關(guān)系，確立標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范“辨病”“辨證”過程中癥狀描繪的過程和結(jié)果。因此，實現(xiàn)中醫(yī)“癥”描述的準(zhǔn)確化、規(guī)范化應(yīng)使其按照一定標(biāo)準(zhǔn)盡可能與客觀臨床表現(xiàn)相符。筆者認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)關(guān)于癥的認(rèn)識和理解是如何確定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。以下即就此闡述個人之見，以供同道參考。

1 中醫(yī)“癥”的內(nèi)涵

“癥”是中醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)概念，是判斷病種、辨別證型的主要依據(jù)。中國古代無證、癥之分，兩者皆通“證”。《說文解字》言：“證，告也。從言，登聲。今人為證驗字?！逼淞x為證實、驗證。隨著《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》《中醫(yī)藥名詞審定原則與方法》等的頒發(fā)，逐漸明確了“癥”與“證”的內(nèi)涵，澄清了長期以來存在的證癥不分的混亂。6版《中醫(yī)診斷學(xué)》將“證”的定義為:“證是對疾病過程中所處一定(當(dāng)前)階段的病位、病因、病性以及病勢等所作的病理性概括”，“癥”指疾病所表現(xiàn)的具體、單一的現(xiàn)象，是癥狀和體征的總稱，不能全面反映本質(zhì)。將所有具有聯(lián)系的的“癥”綜合在一起作為一個整體辨別疾病本質(zhì)時，則稱為證候，因此“證候”是“癥”的綜合，具有整體性。通過觀察某一階段疾病的證候，從而根據(jù)疾病當(dāng)前階段的本質(zhì)，得到證，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“有諸形于內(nèi)，必形于外。”

準(zhǔn)確地采集中醫(yī)“癥”的內(nèi)容，是把握生命狀態(tài)的基礎(chǔ)。中西醫(yī)對生命狀態(tài)的不同理解導(dǎo)致中西醫(yī)的“癥”存在明確差別，《中醫(yī)癥狀學(xué)研究》中，將中醫(yī)癥狀從發(fā)生部位、疾病類型、認(rèn)知特性、觀察者、獲取方式、患者主訴等方面進行了7種分類[1]?！吨嗅t(yī)主癥證治新編》依據(jù)癥狀在診治疾病中所起的作用不同，將“癥”分為主癥、次癥和兼癥[2]。而基于狀態(tài)辨識的微觀辨證，將微觀參數(shù)納入中醫(yī)辨證當(dāng)中，從體征上擴大了中醫(yī)“癥”的內(nèi)涵，延伸了傳統(tǒng)四診的范圍，擴大的“癥”的范圍[3]。

2 中醫(yī)“癥”術(shù)語的現(xiàn)狀

2.1 術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一 近30年來，中醫(yī)領(lǐng)域開展了大量基礎(chǔ)性的標(biāo)準(zhǔn)化研究，涵蓋了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、中藥、針灸等多學(xué)科內(nèi)容，或多或少都涉及到中醫(yī)癥狀的表述。目前己推出了中醫(yī)診斷的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及國家標(biāo)準(zhǔn)的系列標(biāo)準(zhǔn)、全國科學(xué)技術(shù)名次審定委員會的成立以及影響力較廣的教科書、專著的出版更推動了中醫(yī)“癥”的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化研究與發(fā)展[4-10]。然而，由于國內(nèi)中醫(yī)已有標(biāo)準(zhǔn)多是圍繞各自中醫(yī)知識體系的局部分支建立，針對術(shù)語學(xué)科覆蓋范圍與描述能力相對有限，標(biāo)準(zhǔn)之間缺乏系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)，同時也存在著許多同義異詞的情況[11]，如在氣虛證辨證中“少氣懶言”“少氣倦怠”“氣短懶言”“氣短乏力”等表達同一癥狀的詞語可出現(xiàn)在不同版本的標(biāo)準(zhǔn)中，同時在中醫(yī)診斷、中醫(yī)內(nèi)科等不同學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)中，也會出現(xiàn)類似問題。可見，規(guī)范中醫(yī)癥狀、體征術(shù)語是一個復(fù)雜的工程，涉及多學(xué)科內(nèi)容，只有展開系統(tǒng)全方位研究，才能取得豐碩的成果。

2.2 各家之言迥異 中醫(yī)歷經(jīng)數(shù)千年發(fā)展，時代的變遷對漢語產(chǎn)生巨大影響，造成中醫(yī)術(shù)語在概念理解上的古今差異。此外，受地理環(huán)境條件、時代背景、自然疫病等因素的影響，歷代諸多名家、流派的臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想大都頗具特色，不同醫(yī)者其語言習(xí)慣不同，對同一生命狀態(tài)的描述也不同，這進一步導(dǎo)致中醫(yī)術(shù)語的差別，內(nèi)容可涉及中醫(yī)學(xué)理、法、方、藥各個層面。即使針對同一疾病或表現(xiàn)，其記載的名稱也不盡相同。以對痹證表現(xiàn)的描述為例，漢代時期張仲景在《金匱要略》中稱之為“歷節(jié)”，認(rèn)為遍歷關(guān)節(jié)疼痛是歷節(jié)病的特點；隋朝時期的巢元方在《諸病源候論》將其表述為“歷節(jié)風(fēng)”，指出“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣自汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也”。王燾的《外臺秘要》里稱之為“白虎病”，闡述本病痛如虎咬，晝輕夜重的癥狀特點。嚴(yán)用和的《濟生方》中稱之為“白虎歷節(jié)”?！毒霸廊珪分懈岢隽艘允株P(guān)節(jié)腫大為特點的“鼓槌風(fēng)”和以膝關(guān)節(jié)腫大為特點的“鶴膝風(fēng)”。以上“歷節(jié)”“白虎”等詞，既是對癥狀形象的描述，也是對疾病的概述。由于大量古醫(yī)籍中都存在著上述問題，對于同一疾病存在著多種表述方式，因此將其系統(tǒng)歸類也是中醫(yī)術(shù)語規(guī)范化發(fā)展需要解決的重要問題。

2.3 中西醫(yī)“癥”混雜 術(shù)語應(yīng)用的混亂，同時也是概念的混亂。中醫(yī)的“癥”指癥狀與體征，主要是通過望、聞、問、切四診等所獲得信息；西醫(yī)的“癥”一般指“癥狀”，是患者主觀感覺上的異常與不適，醫(yī)生通過體格檢查視、觸、叩、聽所發(fā)現(xiàn)的異常稱作體征。癥狀是患者就診時的臨床表現(xiàn)，不因中西醫(yī)而出現(xiàn)變化，具有客觀性，但由于中醫(yī)和西醫(yī)兩者分屬于兩種不同的醫(yī)學(xué)體系，兩者思維方式的不同，其對“癥”的認(rèn)識和把握也不一樣。中醫(yī)診斷的原理是司外揣內(nèi)，也稱“因發(fā)知受”，即通過表現(xiàn)于外的證候推測機體內(nèi)在的病變機制。如詢問患者是否口渴，若有口渴還需要進一步詢問渴喜冷飲還是熱飲、多飲還是不欲飲等以進一步判斷寒熱虛實等病理性質(zhì)，對于中西醫(yī)而言，無論是渴喜冷飲還是熱飲都統(tǒng)稱口渴。受西醫(yī)思維的影響，不少醫(yī)者將中醫(yī)癥狀與西醫(yī)癥狀相混淆，如判斷一個人是寒是熱，不去進一步詢問其相關(guān)的癥狀情況，而是根據(jù)其溫度計的度數(shù)來判斷，如高于37℃即認(rèn)為是熱證。此外，將中醫(yī)的病位與西醫(yī)的臟腑相等同，胃鏡檢查結(jié)果為慢性萎縮性胃炎，則認(rèn)為其病位在胃；病理報告顯示肝癌，則認(rèn)為病位在肝等等。這些都是將中醫(yī)過分西化的表現(xiàn)，其實質(zhì)是中醫(yī)思維的缺失。

3 中醫(yī)“癥”規(guī)范化描述

3.1 明確癥名概念 統(tǒng)一規(guī)范癥名首先應(yīng)對每一癥名作出明確的定義，詮釋其內(nèi)涵與外延。如“言語顛倒”指患者神志清醒，但語言前后顛倒，錯亂無序，語后自知，不能自主，又稱“言語錯亂”“錯語”。中醫(yī)診斷學(xué)所講的大部分癥狀和西醫(yī)學(xué)所講的癥狀并無太多差別，但應(yīng)當(dāng)注意的是，應(yīng)排除西醫(yī)學(xué)對中醫(yī)“癥”概念的影響，明確中西醫(yī)癥名的區(qū)別。如中醫(yī)的“發(fā)熱”與西醫(yī)的“發(fā)熱”，除了體溫升高，中醫(yī)認(rèn)為自覺發(fā)熱也是發(fā)熱的一種，再有中醫(yī)的“腰痛”指下肢、腹、背，西醫(yī)的“腰痛”指腰腿、腰背、腰骶等，其范圍存在差異等等。

3.2 規(guī)范統(tǒng)一癥名 中醫(yī)采用自然語言描述生命現(xiàn)象，不同時代和不同地域的語言習(xí)慣造成同一生命現(xiàn)象存在不同描述方式。規(guī)范癥名即在明確癥名內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，制定一定規(guī)則，將描述同一癥狀的不同稱謂，一個定為正名，其余定為別名。朱文鋒等[12]認(rèn)為癥名應(yīng)與中醫(yī)基本理論一致，以能體現(xiàn)中醫(yī)特色、最符合語言習(xí)慣者作為正名，“以中為主，能中不西”。張學(xué)虹等[13]主張在建立規(guī)范的癥狀庫時，將能準(zhǔn)確反映病情的詞語，并且是現(xiàn)代臨床常用語的術(shù)語作為規(guī)范名，即正名。除此之外，規(guī)范癥名應(yīng)區(qū)分病名與癥名。中醫(yī)存在大量將癥名作為病名的現(xiàn)象，其實質(zhì)是中醫(yī)整體觀念的表現(xiàn)，癥是構(gòu)成證、病的基本單位，三者之間密切相關(guān)。因此規(guī)范中醫(yī)癥名應(yīng)從整體角度出發(fā)，將病、證、癥三者統(tǒng)一進行規(guī)范化整理。

3.3 界定命名方式 中醫(yī)癥名按臨床特征可分為兩類模式，一為部位加上臟腑功能，二為癥狀性質(zhì)和加重緩解因素[1]。不同醫(yī)者對同一癥狀的不同理解導(dǎo)致其對癥狀的描述方式不同，如“胸痛”又名“胸疼”“胸疼痛”“胸部疼痛”等等，中醫(yī)對同一癥狀的多種表達方式體現(xiàn)了中醫(yī)“癥”命名缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)理論。硬性規(guī)定中醫(yī)臨床術(shù)語是中醫(yī)學(xué)可靠、不斷發(fā)展的前提，“癥”規(guī)范化研究不僅僅應(yīng)將其統(tǒng)一名稱，更應(yīng)在此基礎(chǔ)上統(tǒng)一命名的模式與方法。借鑒現(xiàn)代自然科學(xué)命名原則的形式邏輯規(guī)定，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)梳理歷代醫(yī)家對“癥”的描述，分析中醫(yī)癥名的概念、命名特點及形成的思維方式等等，通過現(xiàn)代統(tǒng)計或?qū)＜夜沧R等方法，開展“癥”命名的方法學(xué)研究，對中醫(yī)“癥”命名模式進一步規(guī)范和統(tǒng)一，為后世命名提供可遵循的依據(jù)。

3.4 拆分復(fù)合癥名 癥狀反映觀察者對疾病的觀察角度，是用于區(qū)分不同疾病狀態(tài)或患病人群具有借鑒作用的生命現(xiàn)象[1]，獨立癥狀主要是指將復(fù)合癥狀按照一定的規(guī)則進行拆分，鄒瑩[14]、張啟明[15]、張會永等[16]諸多學(xué)者認(rèn)為為規(guī)避多重關(guān)系理解歧義，癥狀描述單一化，復(fù)合癥狀應(yīng)予以拆分。朱文鋒教授[12]提出“癥狀各自獨立”的原則，即“針對兩種或兩種以上表現(xiàn)的癥狀表述，原則上不宜合稱為一癥，否則難以正確反映病情”。如小便短赤應(yīng)拆分為尿短和尿黃兩個癥狀。值得強調(diào)的是，癥狀之間不是完全獨立存在的，癥狀之間除了同一關(guān)系、包含關(guān)系、還存在如反對關(guān)系、矛盾關(guān)系、判斷關(guān)系、因果關(guān)系等等，張志強等[17]提出拆分復(fù)合癥名要重視拆分后術(shù)語的完整性和獨特性，避免丟失或割裂原有組合的診療和評價信息。

3.5 區(qū)分癥狀輕重 中醫(yī)學(xué)側(cè)重于對患者癥狀的定性診斷，多以“有”和“無”對癥狀進行描述，對癥狀程度的描述多以描述性語言進行說明，如大熱、壯熱、微熱，口微渴、口大渴、口渴引飲等。癥狀的主、次、輕、重，其診斷價值不相等，因此，明確癥狀的程度，對癥狀輕重進行分級和量化對癥狀的準(zhǔn)確性、規(guī)范化意義重大。但應(yīng)注意中醫(yī)以癥為據(jù)，從癥辨證，辨證是基于整體觀念對病體的邪正狀況、病變本質(zhì)作出判別，癥與癥間亦不是孤立的，分級、量化癥狀應(yīng)從整體角度出發(fā)，體現(xiàn)整體辨證。

3.6 避免診斷性癥名 癥狀作為辨證、辨病的證據(jù)，其存在不依賴于任何人，反映特定的生命現(xiàn)象，其命名應(yīng)具有可觀性，如所謂陽明潮熱、絕汗、舌邊瘀斑等，“陽明”“絕”“瘀”均屬診斷性術(shù)語，應(yīng)改為描述性癥名，稱日晡潮熱、冷汗、舌邊紫斑等。

3.7 納入客觀指征 中醫(yī)通過四診采集臨床癥狀，癥狀主要靠醫(yī)生或患者感官獲得，個體差異、感官靈敏度等限制，使得中醫(yī)“癥”存在主觀性強，難以量化，多采用描述性的語言，限制生命狀態(tài)的探索，對四診無法感知的現(xiàn)象采集困難，癥狀全面性受到限制。生命狀態(tài)存在多維性，規(guī)范中醫(yī)癥狀應(yīng)重視客觀指征，盡可能全面收集患者信息，并將客觀指征賦予中醫(yī)內(nèi)涵，目前已經(jīng)展開諸多相關(guān)研究，并取得了可喜的成果，如張笑平《西醫(yī)檢測中醫(yī)治療——微觀辨證論治》、解建國的《中醫(yī)微觀辨證學(xué)臨證要略》。將中醫(yī)四診獲得的信息與理化檢測相互補充，有利于避免主觀因素的干擾，使病理信息盡可能真實，對生命狀態(tài)的描述盡可能全面。

4 中醫(yī)“癥”的規(guī)范化研究方法

4.1 建立系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)體系 近年來，越來越多的學(xué)者開展中醫(yī)藥術(shù)語規(guī)范化研究，其中對中醫(yī)“癥”的規(guī)范化研究是重點也是難點，各學(xué)科組織之間應(yīng)加強溝通，針對現(xiàn)狀問題，融合術(shù)語特點，成立統(tǒng)一的組織或協(xié)會，建立完整的中醫(yī)藥信息術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化方法學(xué)體系，從中醫(yī)基礎(chǔ)到中醫(yī)診斷到中醫(yī)內(nèi)科等各學(xué)科，統(tǒng)一規(guī)范對中醫(yī)“癥”的描述。

4.2 開展中醫(yī)“癥”量化分級 “癥”的量化是定量化診斷“證”的基礎(chǔ)，因此開展“癥”的量化分級是研究的必然趨勢。梳理歷代文獻可知，中醫(yī)對癥狀的量化自古有之，如對癥狀持續(xù)時間采用“熱三日”“熱五日”等描述，對癥狀程度采用如“月經(jīng)量少”“月經(jīng)量多”等描述，但中醫(yī)對癥狀的描述并未實現(xiàn)根據(jù)具體量的多少進行一個明確、客觀的分級，量化描述比較簡樸、模糊，常因醫(yī)者的不同觀察角度、臨床經(jīng)驗等出現(xiàn)差異，在實際臨床操作中準(zhǔn)確、規(guī)范、統(tǒng)一描述癥狀存在一定困難。近年來，有學(xué)者運用癥狀分級賦分法和100 mm標(biāo)尺法進行中醫(yī)“癥”的分級量化。前者常根據(jù)癥狀的性質(zhì)特征、出現(xiàn)頻率、出現(xiàn)情境、持續(xù)時間、伴隨的其他癥狀、對藥物的依賴程度、與外界刺激的關(guān)系及對日常生活影響程度等作為劃分的依據(jù)，對癥狀采用輕、中、重的概念進行量化[18]，分布賦予分值：1分、2分、3分，類似的還有四級賦分法[19]以及二級賦分法[20]。而100 mm標(biāo)尺法則規(guī)定每一項癥狀為從0～100 mm為癥狀取值范圍[21-22]。統(tǒng)一的癥狀量化分級標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)建立在群體調(diào)查的基礎(chǔ)上，借助如問卷調(diào)場，專家咨詢等方法使中醫(yī)專家、語言學(xué)家等對中醫(yī)癥狀體征描述及內(nèi)涵的規(guī)范達成共識，確立量化分級的標(biāo)準(zhǔn)，并通過臨床多中心、大樣本的驗證使其逐步完善，形成標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

4.3 規(guī)范信息采集過程 中醫(yī)“望、聞、問、切”四診是獲得癥狀信息的基本途徑，《醫(yī)門法律》所說：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一。”但醫(yī)生因為各自的知識水平、臨床經(jīng)驗不同，獲得的癥狀信息有所差異，故四診采集過程更需要規(guī)范。在四診采集過程中既要重視不同診法的特殊性，又要強調(diào)診法合參的“全面性”，以保證采集過程的“規(guī)范性”和所采信息的“準(zhǔn)確性”。因此，全面、規(guī)范、準(zhǔn)確是四診信息采集應(yīng)遵循的3個核心原則。此外，可適當(dāng)借助于現(xiàn)代科技手段，可更好促進中醫(yī)四診信息的客觀、量化。

4.4 借助微觀指標(biāo)辨證 “微觀辨證”是對中醫(yī)宏觀辨證的深化和擴展，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，運用西醫(yī)學(xué)技術(shù)，從器官水平、細胞水平、分子水平、基因水平等較深層次上辨別證，可彌補既往中醫(yī)某些疾病的診治不足，如對于有些病輕暫無明顯臨床癥狀的疾病如高血壓、糖尿病以及恢復(fù)期癥狀不明顯的疾病，借助現(xiàn)代檢測方法，通過微觀辨證可發(fā)現(xiàn)其潛在證候[23]。此外，可提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，在分析中醫(yī)證候的病理基礎(chǔ)時，可將現(xiàn)象與本質(zhì)、功能與結(jié)構(gòu)統(tǒng)一起來以揭示證的本質(zhì)，有利于中醫(yī)“癥”的客觀化、規(guī)范化。

總之，“癥”的術(shù)語規(guī)范化是中醫(yī)證名規(guī)范化，病名規(guī)范化，乃至整個中醫(yī)體系規(guī)范化的前提和基礎(chǔ)[24]。其現(xiàn)狀尚不能滿足科研與臨床的實際需求，只有先做好“癥”術(shù)語規(guī)范化這項工作，證名規(guī)范化、病名規(guī)范化才能按部就班的進行。這是中醫(yī)界一項較大的、漸進的、值得不斷探索的工程，今后應(yīng)加強其研究及研究成果的推廣與使用。