李 莉，付文嵐，嚴玲玲

(湖北省第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430000)

產(chǎn)后惡露不絕是產(chǎn)科常見的臨床病癥之一，近年來，隨著生活節(jié)奏加快，妊娠期、圍產(chǎn)期婦女生活與工作壓力加大，產(chǎn)后惡露不絕病例呈現(xiàn)增多趨勢[1]。惡露不絕時間越長，越容易并發(fā)多種疾病(如盆腔炎、貧血及產(chǎn)后抑郁等)，給圍產(chǎn)期婦女的產(chǎn)后康復造成了嚴重影響[2]。既往研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療產(chǎn)后惡露不絕的效果較單純西藥治療更好[3]。文獻報道，由多種中藥所提取的中成藥產(chǎn)婦安合劑促進產(chǎn)后子宮復舊的效果較好[4]。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，可有效治療胎盤殘留，具有應用方便、經(jīng)濟、無痛苦及安全性高的特點[5]。目前，臨床上尚無關(guān)于產(chǎn)婦安合劑聯(lián)合米非司酮用于產(chǎn)后惡露不絕的相關(guān)研究。基于此，本研究探討了產(chǎn)婦安合劑聯(lián)合米非司酮治療氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕的臨床療效及對子宮三徑的影響，以期為氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕的臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性選取2017年12月至2019年3月湖北省第三人民醫(yī)院收治的98例氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕患者。納入標準：(1)符合《婦產(chǎn)科學》(8版)[6]中晚期產(chǎn)后出血的西醫(yī)診斷標準；(2)符合《中醫(yī)婦科學》(6版)[7]中產(chǎn)后惡露不絕的中醫(yī)診斷標準，屬氣虛血瘀型，即主癥為出血情況間斷或持續(xù)，出血量多，產(chǎn)后惡露持續(xù)10 d以上，次癥包括，①面色蒼白，②小腹疼痛或拒按，③血色暗紅、黏稠并伴有血塊，④身神疲乏、氣短無力；(3)能正常閱讀和聽寫，且簽署知情同意書。排除標準：伴有血液性疾病、凝血功能障礙者；伴有生殖系統(tǒng)腫瘤或其他部位惡性腫瘤者；伴有器質(zhì)性器官功能障礙者；伴有軟產(chǎn)道受損、子宮傷口裂開及感染引起的出血者；對本研究藥物有禁忌證者。根據(jù)治療方式的不同分為觀察組、對照組，每組49例。觀察組患者年齡22～39歲，平均(31.18±3.58)歲；病程22～68 d，平均(42.12±6.26) d；陰道產(chǎn)23例，剖宮產(chǎn)26例。對照組患者年齡23～40歲，平均(31.38±3.71)歲；病程23～70 d，平均(43.01±6.41) d；陰道產(chǎn)25例，剖宮產(chǎn)24例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者入院后均肌內(nèi)注射縮宮素注射液(規(guī)格：1 ml∶10 U)，1次10 U，1日1次；口服頭孢拉定膠囊(規(guī)格：0.25 g，按C16H19N3O4S計)，1次0.5 g，1日3次。在此基礎(chǔ)上，對照組患者口服米非司酮片(規(guī)格：25 mg)，1次50 mg，1日2次；觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用產(chǎn)婦安合劑(規(guī)格：25 ml)，1次25 ml，1日2次，溫熱后服用。兩組患者均治療1周后評估相關(guān)治療指標。

1.3 觀察指標

(1)治療前后采用B超檢查患者子宮三徑(子宮前后徑+子宮橫徑+子宮長徑)即子宮大小，以反映子宮復舊情況。(2)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]評定中醫(yī)癥候積分。產(chǎn)后惡露：①持續(xù)時間，21～28 d、淋漓不盡為2分，29～42 d、淋漓不盡為4分，>42 d為6分；②出血量，間斷出血、量少、用紙1～2張/d為2分，淋漓出血、量或多或少、用紙3～5張/d為4分，持續(xù)出血、量多、用紙>5張/d為6分；③血色，紫色為1分，暗紅為2分，紫黯為3分；④血質(zhì)，黏稠為1分，黏稠如醬狀為2分，黏稠夾雜小血塊為3分。舌象：正常為0分，伴瘀點、瘀斑或舌質(zhì)暗紅為1分。脈象：正常為0分，沉澀或弦澀或脈澀為1分。小腹疼痛：無癥狀為0分，偶然發(fā)作為1分，頻發(fā)、按壓疼痛加劇為2分，持續(xù)發(fā)作、拒按為3分。(3)觀察可能出現(xiàn)的消化道不良反應、頭痛、輸血以及肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)和便常規(guī)異常發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]，評定臨床療效。痊愈：治療3 d時，陰道已無出血，臨床癥狀、體征全部消失；顯效：治療3 d時，陰道出血較前顯著減少，臨床癥狀、體征基本緩解；有效：治療1周時，陰道出血較前有所減少，癥狀、體征有所緩解；無效：治療1周時，陰道出血無減少或增多，癥狀、體征未見改善或較前加重?？傆行?(痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.288，P=0.021)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[cases(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分變化比較

治療前，兩組患者各中醫(yī)癥候積分的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者各中醫(yī)癥候積分均較治療前降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較分)Tab 2 Comparisons of TCM symptom scores between two groups before and after

注：與對照組治療后比較，*P<0.05

Note：vs. the control group after treatment，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后子宮三徑水平比較

治療前，兩組患者子宮三徑水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者子宮三徑水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后子宮三徑水平比較Tab 3 Comparison of changes of uterine three-diameter between two groups before and after

2.4 兩組患者不良反應及輸血發(fā)生情況比較

兩組患者總不良反應發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.211，P=0.646)；觀察組患者輸血率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.995，P=0.014)；兩組患者均未出現(xiàn)肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)和便常規(guī)等生化檢查異常以及子宮切除事件，見表4。

表4 兩組患者不良反應及輸血發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 4 Comparison of adverse drug reactions and blood transfusion between two groups[cases(%)]

3 討論

產(chǎn)后惡露是女性產(chǎn)褥期的一種生理性變化，指胎兒娩出后，子宮中殘留的蛻膜、血液經(jīng)陰道排出，量約為500 ml，正?？稍谔好涑龊?個月左右全部排凈。若在上述生理性變化期間連續(xù)10 d以上惡露出現(xiàn)臭味、血腥味、量多及質(zhì)稠等現(xiàn)象，且淋瀝不盡，稱為惡露不絕[10]。產(chǎn)后惡露不絕在現(xiàn)代醫(yī)學中被稱為晚期產(chǎn)后出血，主要由胎盤殘留、子宮復舊差及感染等因素所導致，若不及時干預治療，可引起大出血、感染，進而增加子宮內(nèi)膜炎、子宮切除及終生不孕的風險[11]。目前，臨床上以抗感染、補充血容量和加強宮縮等原則治療產(chǎn)后惡露不絕，嚴重者給予刮宮處理，但療效一般，該病若反復發(fā)作還可損傷子宮內(nèi)膜，增加子宮穿孔的風險[12]。米非司酮可誘使黃體酮失活，進而可抑制子宮內(nèi)膜的持續(xù)蛻膜化，還可阻止孕激素發(fā)揮作用，通過結(jié)合孕激素受體，可促使絨毛組織和蛻膜脫落[13]。既往大多數(shù)研究結(jié)果已證實，米非司酮可有效抑制產(chǎn)后出血，有較好的止血效果[14]。但是，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上單純應用米非司酮的療效一般。

近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療已成為多種疾病治療的趨勢。中醫(yī)學認為，產(chǎn)后惡露不絕屬于“惡露不盡、產(chǎn)后腹痛”等范疇。早在漢朝《金匱要略》中就有“惡露不盡”一詞記載，并指出是由瘀血、氣血虧損所致。沖任二脈可供胞宮生長發(fā)育、月經(jīng)氣血運行；分娩傷血耗氣，故易引起圍產(chǎn)期婦女氣血虧虛而不暢，則氣血瘀滯，血瘀內(nèi)阻可致沖任失固，影響胞宮恢復[15]。中醫(yī)學中的“瘀、滯、凝、黏”在現(xiàn)代醫(yī)學中表現(xiàn)為微循環(huán)障礙，凝血功能異常，局部血液黏稠度高。故中醫(yī)治療產(chǎn)后惡露不絕的原則為散瘀活血、通絡(luò)舒經(jīng)。產(chǎn)婦安合劑主要由當歸、川芎、益母草、桃仁、紅花、炮姜及甘草等中成藥制成。其中，當歸具有補血養(yǎng)血、活血止痛及和血調(diào)經(jīng)的功效；川芎具有散郁通氣、止痛祛風及散瘀活血的功效；益母草具有調(diào)經(jīng)利水、散瘀活血的功效，是婦科良藥，常用于月經(jīng)不調(diào)、瘀血腹痛的治療[16]；桃仁具有行瘀破血的功效，常用于閉經(jīng)、痛經(jīng)的治療；紅花具有通經(jīng)活血、止痛散瘀的功效；炮姜具有補溫固陽、驅(qū)寒解表的功效；甘草調(diào)和諸藥；全方可起到補血養(yǎng)血、散瘀活血、通絡(luò)舒經(jīng)及止痛祛風的功效，可用于治療氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕[17]?，F(xiàn)代藥理學研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦安合劑具有止血、減輕腹痛、改善子宮血流循環(huán)以及促進子宮內(nèi)膜修復的作用[4]。方中益母草有類似于麥角新堿的功效，對子宮平滑肌的收縮有增強作用，有利于患者排出子宮殘留的胎盤和胎膜；還可改善臟器局部微循環(huán)、抑制血小板聚集黏附和修復子宮內(nèi)膜損傷[18]。當歸多糖是當歸中的活性成分，有改善凝血功能、降低血漿纖維蛋白原水平和血液黏稠性以及調(diào)節(jié)子宮平滑肌的作用；還能增強機體血液中的血紅蛋白、紅細胞水平，提高造血能力，尤其適用于貧血、出血不止及惡露不絕患者的康復治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率以及治療后的中醫(yī)證候(產(chǎn)后惡露、舌象、脈象及小腹疼痛)積分、子宮三徑改善程度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者總不良反應發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者輸血率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示產(chǎn)婦安合劑聯(lián)合米非司酮可提高氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕患者的治療效果，在促進子宮復舊、改善臨床癥狀方面優(yōu)于單獨應用米非司酮，且安全性高。

綜上所述，產(chǎn)婦安合劑聯(lián)合米非司酮治療氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕的臨床療效顯著，可有效改善患者的臨床癥狀，促進子宮復舊，且安全、可靠。