丁坤林

(南京大學(xué)醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210093)

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，西方發(fā)達(dá)國家中1/7的住院患者因ADR增加了住院時(shí)間和費(fèi)用，南非有2.9%的醫(yī)院死亡病例與藥物相關(guān)，我國每年發(fā)生143萬例ADR[1-2]。ADR的發(fā)生雖不可避免，但通過對ADR進(jìn)行匯總及分析，找出其發(fā)生的規(guī)律及原因，則可有效降低其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。我國ADR報(bào)告的主要來源為醫(yī)療系統(tǒng)[3]，而基層醫(yī)療系統(tǒng)更是藥品使用的密集場所，與患者的關(guān)系密切?，F(xiàn)通過對南京市鼓樓區(qū)基層醫(yī)療系統(tǒng)上報(bào)的ADR報(bào)告進(jìn)行分析，探索ADR發(fā)生的規(guī)律及特點(diǎn)，以期為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

收集2017—2018年南京市鼓樓區(qū)基層醫(yī)療系統(tǒng)上報(bào)至國家ADR監(jiān)測中心的434例ADR報(bào)告，對ADR的類型、患者性別及年齡、引發(fā)ADR的藥物種類、發(fā)生ADR的給藥途徑、ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)、報(bào)告來源、嚴(yán)重的ADR情況、治療轉(zhuǎn)歸以及患者既往不良反應(yīng)史等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 ADR的類型分布

434例ADR報(bào)告中，一般的ADR 361例(占83.18%)，嚴(yán)重的ADR 4例(占0.92%)，新的、一般的ADR 67例(占15.44%)，新的、嚴(yán)重的ADR 2例(占0.46%)，見表1。

表1 434例ADR的類型分布Tab 1 Distribution of types of 434 ADR cases

2.2 ADR報(bào)告來源分布

434例ADR報(bào)告中，來源于社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)124例(占28.57%)，來源于藥品批發(fā)、零售企業(yè)310例(占71.43%)，見表2。

表2 434例ADR報(bào)告來源分布Tab 2 Sources of ADR reports

2.3 引發(fā)ADR的藥物種類分布

434例ADR涉及17類藥物，抗菌藥物致ADR報(bào)告所占比例最高，其次分別為呼吸系統(tǒng)用藥、外用藥，見表3。因治療呼吸系統(tǒng)感染而使用的抗感染藥、止咳化痰藥及退熱藥等占比較重。

表3 引發(fā)ADR的藥物種類分布Tab 3 Distribution of categories of ADR-inducing drugs

2.4 發(fā)生ADR患者的年齡、性別分布

434例ADR報(bào)告中，男性患者167例(占38.48%)，女性患者258例(占59.45%)，性別不詳9例(占2.07%)；>20～40歲患者最多(185例，占42.63%)，見表4。

表4 不同年齡段發(fā)生ADR患者的性別分布Tab 4 Gender distribution of patients with ADR in different age brackets

2.5 發(fā)生ADR的給藥途徑分布

434例ADR共涉及9種給藥途徑，主要為口服，其次分別為靜脈滴注、外用，見表5。

表5 發(fā)生ADR的給藥途徑分布Tab 5 Distribution of route of administration of ADR

2.6 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

434例ADR共累及11類器官和(或)系統(tǒng)，主要為皮膚及其附件，其次為胃腸道，再次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，見表6。

表6 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)Tab 6 ADR involved organs and (or) systems and main clinical manifestations

2.7 引發(fā)嚴(yán)重的ADR的藥品及ADR進(jìn)程

434例ADR中，共有6例嚴(yán)重的ADR(占1.38%)，見表7。

2.8 發(fā)生ADR患者的既往ADR史

434例發(fā)生ADR的患者中，153例(占35.25%)無既往ADR史，215例(占49.54%)既往ADR史不詳，其余66例(占15.21%)的ADR報(bào)告中未提及既往ADR史。

2.9 ADR的治療轉(zhuǎn)歸情況

434例發(fā)生ADR的患者中，經(jīng)過治療，痊愈166例(占38.25%)，好轉(zhuǎn)251例(占57.83%)，未好轉(zhuǎn)7例(占1.61%)，有后遺癥(皮疹)的1例(占0.23%)，不詳9例(占2.07%)。

3 討論

3.1 ADR類型

因藥品自身的固有屬性，ADR的發(fā)生不可避免。本調(diào)查結(jié)果顯示，434例ADR中，一般的ADR最多，但新的、一般的ADR也不容忽視。該現(xiàn)象再次提醒基層醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員，不能僅依據(jù)藥品說明書獲取ADR信息，也應(yīng)通過臨床經(jīng)驗(yàn)、閱讀專業(yè)期刊等多渠道關(guān)注ADR信息。

3.2 ADR報(bào)告來源

本調(diào)查結(jié)果顯示，2017—2018年基層醫(yī)療系統(tǒng)上報(bào)ADR報(bào)告有較大提升，尤其是零售藥店上報(bào)的ADR病例數(shù)所占比例增長明顯，說明南京市鼓樓區(qū)基層醫(yī)療系統(tǒng)的ADR上報(bào)意識在不斷增強(qiáng)。但是，報(bào)告質(zhì)量還有待提高。原上報(bào)數(shù)據(jù)中，169例標(biāo)注為新的ADR，經(jīng)查閱藥品說明書，只有69例為藥品說明書中沒有提及的ADR，新的、嚴(yán)重的ADR只占15.9%，還達(dá)不到世界衛(wèi)生組織規(guī)定的成熟的ADR報(bào)告中應(yīng)至少有30%新的、嚴(yán)重的ADR病例的要求[4]。很多中成藥的藥品說明書中ADR標(biāo)注為“無”或“不詳”，但在“注意事項(xiàng)”中提到如大便次數(shù)增加應(yīng)減量或向醫(yī)師咨詢，說明可能會造成腹瀉的ADR；另外，外用藥的藥品說明書“注意事項(xiàng)”中提到有燒灼感、瘙癢及紅腫時(shí)應(yīng)停止用藥，其實(shí)就是皮膚過敏的ADR。因此，在上報(bào)ADR前應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書。

表7 引發(fā)嚴(yán)重的ADR的藥品及ADR進(jìn)程Tab 7 Drug use and ADR process in patients with severe ADR

3.3 引發(fā)ADR的藥物種類

本調(diào)查結(jié)果顯示，引發(fā)ADR病例數(shù)所占比例最高的藥物為抗菌藥物，與《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告(2017年)》的統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致[2]；其次為呼吸系統(tǒng)用藥和外用藥。上述情況除了與臨床上抗菌藥物使用頻率較高、使用范圍較廣有關(guān)外，還可能與表2中ADR報(bào)告來源有關(guān)。本調(diào)查的數(shù)據(jù)主要來源于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品批發(fā)、零售企業(yè)等基層醫(yī)療系統(tǒng)，ADR所涉及的藥物多為抗菌藥物、止咳化痰藥、跌打損傷用藥及通脈活絡(luò)類中成藥等常見疾病用藥。另外，也與藥房、醫(yī)藥企業(yè)在提供藥品時(shí)的審核較醫(yī)療機(jī)構(gòu)寬松，存在抗菌藥物不合理使用等原因有關(guān)，這也增加了ADR的發(fā)生概率。

3.4 發(fā)生ADR患者的年齡與性別

434例發(fā)生ADR的患者中，除9例性別不詳外，女性患者占59.45%，男性患者38.48%，女性患者所占比例高于男性患者，>20～40歲患者中這一現(xiàn)象尤為明顯，可能與女性的感官系統(tǒng)較男性敏感，較易發(fā)現(xiàn)和關(guān)注ADR有關(guān)[5]。由表4可見，>20～40歲患者所占比例最高，這與《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告(2017年)》中老年人占比較大的結(jié)果不一致。究其原因，與本調(diào)查中的ADR報(bào)告來源于基層醫(yī)療系統(tǒng)，尤其是藥店、醫(yī)藥企業(yè)有關(guān)。就人們?nèi)粘Ｉ罱?jīng)驗(yàn)而言，>20～40歲患者較易選擇藥店等基層醫(yī)療系統(tǒng)，而中老年人因自身疾病及年齡考慮，多選擇于醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是中、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3.5 發(fā)生ADR的給藥途徑

由表5可見，口服給藥是基層醫(yī)療系統(tǒng)ADR報(bào)告中涉及最多的給藥途徑，共228例(占52.53%)；其次為靜脈滴注，共98例(占22.58%)；再次為外用，共81例(占18.66%)。這與藥品批發(fā)、零售企業(yè)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是本次ADR報(bào)告的上報(bào)主體有關(guān)?；鶎俞t(yī)療系統(tǒng)區(qū)別于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其口服及外用藥較多，因部分口服用藥對胃腸道刺激性較大，容易造成胃腸道損害，ADR臨床表現(xiàn)也多以皮膚及其附件的過敏反應(yīng)為主，容易發(fā)現(xiàn)并上報(bào)；靜脈滴注給藥，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，對機(jī)體的刺激較大，且靜脈滴注一般是在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員直接參與，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR并上報(bào)[6]。

3.6 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

由表6可見，ADR主要累及皮膚及其附件，臨床主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢及紅腫等；其次為胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，與《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告(2017年)》中的累及器官和或(系統(tǒng))排序吻合[2]。皮膚及其附件損害難以預(yù)防，但皮膚是人體最大的器官，覆蓋于體表，發(fā)生ADR時(shí)最易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的ADR常常最早出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，用藥過程中應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥，并及時(shí)給予抗過敏等對癥治療[7]。胃腸道系統(tǒng)的不良反應(yīng)經(jīng)過停藥或?qū)ΠY治療后，癥狀多可消失或緩解。

3.7 嚴(yán)重的ADR

本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)6例嚴(yán)重的ADR，涉及安羅替尼膠囊、索拉菲尼片等抗腫瘤藥，利伐沙班片，注射用特利加亞素、注射用頭孢硫等抗菌藥物以及人血白蛋白注射液，且后3種均為靜脈用藥，與《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告(2017年)》化學(xué)藥所致ADR中66.7%由注射劑引起，引起嚴(yán)重的ADR的藥物主要為抗菌藥物(32.9%)、腫瘤治療用藥(26%)基本相仿[2]。本調(diào)查中，ADR的上報(bào)主體為基層醫(yī)院和零售藥店，這也是嚴(yán)重的ADR較少的原因?！端幤凡涣挤磻?yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》[8]中將ADR分為“一般”和“嚴(yán)重”2個(gè)級別，忽視了一些較重但又達(dá)不到嚴(yán)重程度的ADR。例如，某患者在靜脈滴注氨溴索注射液時(shí)出時(shí)寒戰(zhàn)、呼吸困難，予以停止輸液、吸氧和抗過敏治療后痊愈，該ADR因患者血壓升高(200/96 mm Hg)而達(dá)不到過敏性休克的程度，被歸為一般的ADR，但寒戰(zhàn)、呼吸困難還是比較嚴(yán)重的癥狀，處理不好會有生命危險(xiǎn)。因此，需要更細(xì)化的ADR嚴(yán)重程度評判標(biāo)準(zhǔn)，如參考李利軍等的ADR嚴(yán)重度指數(shù)等[9]。

3.8 患者既往ADR史

434例ADR報(bào)告中，15.21%未提及患者既往ADR史，49.54%記載患者既往ADR史不詳，35.25%顯示患者無既往ADR史。該數(shù)據(jù)一方面提示患者是否有既往ADR史不能作為其是否會發(fā)生ADR的參考，另一方面也顯示出基層醫(yī)療系統(tǒng)ADR報(bào)告信息缺失、質(zhì)量不高。ADR監(jiān)測是安全用藥的重要環(huán)節(jié)，提高報(bào)告質(zhì)量才能對ADR做出精準(zhǔn)分析和評價(jià)。

3.9 ADR的治療與轉(zhuǎn)歸

434例發(fā)生ADR的患者中，38.25%痊愈，57.83%好轉(zhuǎn)。可見，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即采取措施，絕大部分發(fā)生ADR的患者預(yù)后良好。

綜上所述，ADR不可避免，且其發(fā)生可能與多種因素有關(guān)，如很多中成藥的藥品說明書中“不良反應(yīng)”項(xiàng)為“尚不明確”[10]。但是，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行藥物治療時(shí)能合理用藥并密切關(guān)注，將會大大降低ADR的發(fā)生率[11]。藥物監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員，包括之前容易被忽視的藥品批發(fā)、零售企業(yè)相關(guān)工作人員的專業(yè)知識培訓(xùn)；上述相關(guān)人員也應(yīng)通過各種渠道不斷提升自身專業(yè)水平，通過開展藥學(xué)服務(wù)、參與臨床診療、藥學(xué)監(jiān)護(hù)，利用藥學(xué)信息資料等，提高對ADR的掌握和了解程度，在發(fā)生ADR時(shí)能夠及時(shí)上報(bào)，并及時(shí)、有效地采取應(yīng)對措施和對癥治療，促使絕大部分ADR患者達(dá)到良好的預(yù)后效果[12]。同時(shí)，上報(bào)單位也要完善、配套相關(guān)規(guī)章制度，如與ADR相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度、制定上報(bào)流程，以提高ADR監(jiān)測報(bào)告質(zhì)量[13]。積極主動(dòng)、正確地上報(bào)ADR，可促進(jìn)合理用藥水平的提升，并能節(jié)約衛(wèi)生資源，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出[14]。因此，ADR監(jiān)測尤其是基層醫(yī)療系統(tǒng)ADR監(jiān)測工作的有效落實(shí)，不僅可以通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)安全信息，并通過安全評估后及時(shí)采取風(fēng)險(xiǎn)防控措施，成為保障人民群眾安全用藥的有效屏障，也將對推進(jìn)國家藥品安全監(jiān)管工作發(fā)揮重要的作用。