杜麗娜，盛 燕，楊 燕

國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 中醫(yī)科，北京 100045

過(guò)敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）是一種全身性的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，涉及IgA 免疫復(fù)合物的沉積，腎臟受累是HSP 患者死亡的主要原 因。紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）是兒童最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病，其發(fā)病機(jī)制可能涉及免疫炎癥反應(yīng)、凝血異常、遺傳等多種因素，患病率正在逐年增加，嚴(yán)重危害兒童健康[1]。西醫(yī)主要以抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的治療為主，但當(dāng)紫癜性腎炎的尿蛋白含量尚未達(dá)到腎病綜合征的水平，一般不給予激素治療，目前臨床僅限于對(duì)癥、預(yù)防和控制感染，以及避免使用損害腎臟的藥物，尚無(wú)其他有效的治療方法。

基于黃葵膠囊被用于成人慢性腎臟病，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，其能夠有效延緩成人慢性腎臟病的進(jìn)展，且具有良好的安全性[2]。為了探討黃葵膠囊治療兒童紫癜性腎炎的療效，現(xiàn)將60 例患兒臨床資料予以匯總分析，展現(xiàn)該藥的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月～2018 年10 月就診于北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科門診的紫癜性腎炎患兒60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30 名。男性患兒37 例（61.67%），女性患兒23 例（38.33%），年齡3～15 歲，平均年齡（10.26±3.79）歲。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 紫癜性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）血尿：肉眼血尿或1 周內(nèi)3 次顯微鏡下紅細(xì)胞≥3 個(gè)/高倍視野（HP）。（2）尿蛋白滿足以下任何一項(xiàng)者：①1 周內(nèi)3 次尿常規(guī)定性為尿蛋白陽(yáng)性；②24 h 尿蛋白定量＞150 mg 或尿蛋白/肌酐（mg·mg-1）＞0.2；③1 周內(nèi)3 次尿微量白蛋白高于正常值。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組制定的《紫癜性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，過(guò)敏性紫癜病程在6 個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和（或）尿蛋白；②24 h 尿蛋白定量＜30 mg·kg-1·d-1且＜1 g·d-1；③年齡在4 周～16 周歲；④家長(zhǎng)及8 歲以上受試者知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患原發(fā)性腎小球疾病、遺傳性腎小球疾病、除紫癜性腎炎以外的其他繼發(fā)性腎小球疾?。虎诨寄蚵犯腥?、特發(fā)性高鈣尿癥、尿路結(jié)石等；③血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間異常；④1 個(gè)月內(nèi)曾使用過(guò)黃葵膠囊、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及雷公藤類藥物者；⑤合并有嚴(yán)重的心、腦、肝以及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，嚴(yán)重感染疾病等；⑥過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幗M成成分過(guò)敏者。

1.4 治療方法

對(duì)照組采取西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括抗凝藥物阿魏酸哌嗪分散片及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑卡托普利；阿魏酸哌嗪片按10～15 mg·kg-1·d-1分3 次，最大劑量為0.1 g tid，卡托普利按0.5～1 mg·kg-1·d-1分2～3 次，最大劑量為12.5 mg tid。

試驗(yàn)組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用黃葵膠囊（0.5g×30 粒/盒，批號(hào)17060117，江蘇蘇中藥業(yè)），共分為3個(gè)劑量組：2～6 歲：2 粒/次；6～12 歲：3 粒/次；12～16歲：5 粒/次。均為每日3 次，飯后口服。

治療期間患兒避免使用損害腎臟的藥物，禁止使用免疫抑制劑或雷公藤類藥物。療程12 周。

1.5 觀察指標(biāo)

主要效應(yīng)指標(biāo)：尿常規(guī)（尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿蛋白定性等）、尿沉渣、24 h 尿蛋白定量、尿免疫球蛋白G（IgG）、尿微量白蛋白（mAlb）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）、尿α1-微球蛋白（α1MG）、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）。治療前及每4 周末（4、8、12 周）觀察記錄服藥情況、不良反應(yīng)，觀察治療前后效應(yīng)指標(biāo)的變化。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

臨床控制：尿常規(guī)提示尿蛋白轉(zhuǎn)陰或24 h 尿蛋白定量正常；鏡檢尿紅細(xì)胞≤5 個(gè)/HP 或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。顯效：尿常規(guī)提示尿蛋白減少2 個(gè)“+”或24 h 尿蛋白定量減少≥40%；鏡檢紅細(xì)胞減少≥3 個(gè)/HP 或2 個(gè)“+”，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少≥40%。有效：尿常規(guī)提示尿蛋白減少1 個(gè)“+”或24 h 尿蛋白定量減少＜40%，鏡檢紅細(xì)胞減少＜3 個(gè)/HP 或1 個(gè)“+”，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少＜40%。無(wú)效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查均無(wú)改善或加重。

臨床總有效率（%）=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件作統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），兩組之間進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)兩組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平變化

治療前，兩組尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），治療4、8、12 周時(shí)，兩組分別與治療前相比，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低（P＜0.05），其中治療12 周時(shí)，試驗(yàn)組尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平較對(duì)照組降低更明顯。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量水平變化

兩組治療前24 h 尿蛋白定量水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8、12 周時(shí)，兩組24 h 尿蛋白定量均較治療前顯著下降（P＜0.05），試驗(yàn)組下降更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較（個(gè)/μL）（n=30）

表2 兩組24 h 尿蛋白定量水平比較（mg·kg-1·d-1）（n=30）

2.3 兩組治療前后腎早期損傷標(biāo)志物水平變化

將兩組治療前尿免疫球蛋白G、尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿α1-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周時(shí)，兩組尿微量白蛋白均較治療前明顯下降（P＜0.05），但2 組之間差異不明顯，余標(biāo)志物與治療前均無(wú)明顯差異；治療8周時(shí)，兩組尿IgG、尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白均較治療前顯著下降（P＜0.05），尿α1-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶無(wú)顯著差異，其中試驗(yàn)組尿微量白蛋白下降水平較對(duì)照組更明顯（P＜0.05）；治療12 周時(shí)，兩組尿IgG、尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿α1-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶均較治療前顯著下降（P＜0.05），其中試驗(yàn)組尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶降低均優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組腎早期損傷標(biāo)志物水平變化比較（n=30）

2.4 兩組治療前后總有效率比較

見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.5 兩組安全性比較

治療期間兩組定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜，均無(wú)明顯異常。對(duì)照組有1 例惡心，1 例頭痛；試驗(yàn)組有2 例腹脹、惡心，1 例乏力。均為輕度。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

紫癜性腎炎是兒童時(shí)期繼發(fā)性腎小球腎炎中最常見(jiàn)的一種，也是導(dǎo)致兒童腎功能衰竭的主要原因。黃葵膠囊功能主治為清利濕熱、解毒消腫，有效成分是黃酮類化合物[5]。有實(shí)驗(yàn)研究表明，黃蜀葵花的提取物具有抗腎小球纖維化、抑制免疫反應(yīng)、糾正體內(nèi)代謝紊亂、抑制炎癥損害等作用[6]，已被廣泛用于治療成人慢性腎炎、腎病綜合征及糖尿病腎病等多種腎臟疾病。

黃葵膠囊治療兒童紫癜性腎炎的臨床療效也得到了初步驗(yàn)證。趙慶偉[7]治療80 例紫癜性腎炎患兒，發(fā)現(xiàn)黃葵膠囊能明顯降低患兒尿蛋白，減輕紅細(xì)胞尿。崔倪[8]對(duì)24 例紫癜性腎炎患兒采用黃葵膠囊聯(lián)合貝那普利，也取得了良好地降尿蛋白效果。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組總有效率76.7%，顯著高于對(duì)照組的63.3%，且尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶、24h 尿蛋白定量等，均下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明黃葵膠囊對(duì)治療患兒紫癜性腎炎有較好的效果，值得在臨床上推廣使用。