韓 菲，卞曉潔，陳大宇，葛衛(wèi)紅*，管文賢

1 徐州醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床學(xué)院，徐州 221004；南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2 藥學(xué)部，3 胃腸中心，南京 210008

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后相對(duì)較差，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。中國(guó)胃癌發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)分別占全球胃癌發(fā)病和死亡的42.6%和45.0%，在全球183 個(gè)國(guó)家中發(fā)病率和死亡率分別位于第5位和第6 位[2]。手術(shù)是胃癌首選的治療方案。營(yíng)養(yǎng)不良是影響外科患者臨床結(jié)局的重要因素[3]，在胃癌患者中營(yíng)養(yǎng)不良的比例占87%，惡液質(zhì)的發(fā)病率高達(dá)65%～85%，超過了其他所有腫瘤，營(yíng)養(yǎng)不良及惡液質(zhì)發(fā)病率均占所有腫瘤的第一位[4]。與所有營(yíng)養(yǎng)不良一樣，胃癌相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)削弱放化療的療效，提高藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，降低骨骼肌質(zhì)量和功能，增加了術(shù)后并發(fā)癥及院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，提高發(fā)生率和病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，惡化患者的生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療費(fèi)用[5]?？傊?，營(yíng)養(yǎng)不良與預(yù)后不良密切相關(guān)[5]。因此，針對(duì)胃癌患者實(shí)施全程化合理、規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)管理與營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要，而在營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施之前，一套適合于評(píng)估此類患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估方法顯得更為重要。

本研究采用NRS 2002、PG-SGA 來評(píng)估胃癌胃切除患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合人體成分分析等多項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)比NRS 2002 和PG-SGA 兩種篩查方法在胃癌胃切除患者中的適用性，最終為臨床合理營(yíng)養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性調(diào)查2018 年5 月至7 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普通外科胃癌胃切除患者，共91 例納入研究?；颊吣挲g為26～83（60.83±12.149）歲，其中男性70 人，女性21 人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前經(jīng)胃鏡、組織病理活檢確診為胃癌且行胃切除手術(shù)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）入院治療期間發(fā)現(xiàn)合并有其他惡性腫瘤的患者；（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或者不能按照術(shù)前計(jì)劃行胃癌胃切除轉(zhuǎn)而姑息治療的患者。

1.3 數(shù)據(jù)采集

收集以下數(shù)據(jù)：患者性別、年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、術(shù)前白蛋白、術(shù)后并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)數(shù)據(jù)。評(píng)估方法為：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）；患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）；人體成分分析。

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）NRS 2002 是2003 年丹麥與瑞士學(xué)者及歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)特別工作組提出的一種營(yíng)養(yǎng)篩查方法，該法的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)可靠且簡(jiǎn)便易行的方法[6]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦在住院患者中使用NRS 2002 作為營(yíng)養(yǎng)篩查的首選工具。該方法主要包括3 項(xiàng)內(nèi)容：（1）營(yíng)養(yǎng)受損狀況評(píng)分（0～3 分）；（2）疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3 分）；（3）年齡評(píng)分（0～1 分）。3 項(xiàng)評(píng)分相加得出總分（0～7 分），以總得分≥3 分判定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3 分為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 患者主觀整體評(píng)估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）該方法是在主觀整體評(píng)估（subjective global assessment，SGA）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的[7]。臨床研究提示，PG-SGA 是一種有效的腫瘤患者特異性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，因而得到美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（American Dietetic Association，ADA）等單位的廣泛推廣與應(yīng)用。PG-SGA 包括詳細(xì)的病史及身體評(píng)估參數(shù)，每個(gè)部分的分值為0～4 分，最后算出總得分。主要有4 個(gè)方面：（1）體質(zhì)量丟失的評(píng)分；（2）疾病和年齡的評(píng)分；（3）代謝應(yīng)激狀態(tài)的評(píng)分；（4）體格檢查評(píng)分?？偟梅郑?～3 分為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（A 級(jí)）；4～8 分為存在輕度或可疑營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（B 級(jí)）；≥9 分為重度營(yíng)養(yǎng)不良（C 級(jí)）。一般將PG-SGA 評(píng)分為B 級(jí)或C 級(jí)的患者認(rèn)定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3.3 人體成分分析（Body Composition Analysis）該方法是一種通過電學(xué)方法進(jìn)行人體組成成分分析的技術(shù)，眾多研究證實(shí)，該方法能客觀、準(zhǔn)確地測(cè)定人體組成，且安全無創(chuàng)傷，技術(shù)成本和技術(shù)難度低，可重復(fù)性好，因此逐漸被用于臨床上營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估[8]。在本研究中，使用韓國(guó)Inbody 公司生產(chǎn)Inbody 720 人體成分檢測(cè)儀，在入院24 h 內(nèi)測(cè)量患者的身體水分含量、肌肉量、去脂體重、體脂肪、骨骼肌、浮腫等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

各項(xiàng)指標(biāo)按NRS 2002 與PG-SGA 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)比，通過SPSS 20.0 進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料多組比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布的采用Mann—Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa 檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Kendall 分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基礎(chǔ)資料

在納入的91 例患者中，NRS 2002 評(píng)分≥3 分的有39 例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為42.9%；PG-SGA 評(píng)分4～8 分（B 級(jí)）的有44 例，≥9 分（C 級(jí)）的21 例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率（B+C 級(jí)）為71.4%。見表1。

表1 患者基礎(chǔ)資料

2.2 NRS 2002 與PG-SGA 的一致性檢驗(yàn)

兩種評(píng)估的一致性檢驗(yàn)Kappa=0.188（P＜0.05），提示兩種篩查方法的一致性較差，結(jié)果見表2。

表2 NRS 2002 與PG-SGA 一致性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 NRS 2002、PG-SGA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果

根據(jù)NRS 2002 評(píng)分將患者分為無風(fēng)險(xiǎn)和有風(fēng)險(xiǎn)兩組。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組BMI、術(shù)前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長(zhǎng)、上臂無脂周長(zhǎng)、基礎(chǔ)代謝率等，明顯低于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而與浮腫相關(guān)的指標(biāo)——細(xì)胞外液率和細(xì)胞外水分率明顯高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組之間體脂肪、內(nèi)臟脂肪2 項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表3。

根據(jù)PG-SGA 評(píng)分將患者分為3 級(jí)組：A 級(jí)組（無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）、B 級(jí)組（輕度或可疑營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）、C 級(jí)組（重度營(yíng)養(yǎng)不良）。隨著營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良程度的增加，患者術(shù)前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長(zhǎng)、上臂無脂周長(zhǎng)、基礎(chǔ)代謝率等，明顯低于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良程度較輕的組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而與浮腫相關(guān)的指標(biāo)——細(xì)胞外液率和細(xì)胞外水分率等，明顯高于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良程度較輕的組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 組之間BMI、體脂肪、內(nèi)臟脂肪3項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表4。

表3 NRS 2002 中不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組人體成分分析結(jié)果對(duì)比

表4 PG-SGA 中不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組人體成分分析結(jié)果對(duì)比

2.4 NRS 2002、PG-SGA 評(píng)分與人體成分分析指標(biāo)相關(guān)性的對(duì)比

將所有患者NRS 2002、PG-SGA 評(píng)分與人體成分進(jìn)行線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示，這兩種評(píng)分與身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長(zhǎng)、基礎(chǔ)代謝率均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），而與反映浮腫的指標(biāo)——細(xì)胞外液率和細(xì)胞外水分率呈正相關(guān)（P＜0.05）；但是NRS 2002、PG-SGA 評(píng)分與人體成分分析指標(biāo)的對(duì)比，相關(guān)性一般，結(jié)果見表5。

2.5 NRS 2002、PG-SGA 與總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)的關(guān)系

表5 NRS 2002、PG-SGA 評(píng)分與人體成分指標(biāo)的相關(guān)性對(duì)比

根據(jù)NRS 2002、PG-SGA 篩查評(píng)估后，比較不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)，顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P 值均＞0.05，結(jié)果見表6。

表6 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)比較

2.6 NRS 2002、PG-SGA 與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系

根據(jù)NRS 2002、PG-SGA 篩查的結(jié)果，比較有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分組后、患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，結(jié)果見表7。

表7 有、無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分組后患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

3.1 NRS 2002 與PG-SGA 對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的判斷

在納入的91 例患者中，NRS 2002 篩查后存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有39 例，PG-SGA 篩查后存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有65 例（B+C 級(jí)），Kappa 檢驗(yàn)提示，兩種篩查方法一致性較差（Kappa=0.188）。由數(shù)值上可知，PGSGA 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩出率高于NRS 2002，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[9，10]。不難想象，由于NRS 2002 篩查首先是了解患者3 個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)體重下降以及一周內(nèi)是否出現(xiàn)攝食減少，臨床上很多患者是短期內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)癥狀或者體檢發(fā)現(xiàn)異常，隨即通過就診，在完善一系列檢查后診斷為胃癌，所以近期并未出現(xiàn)體重和飲食的變化，同時(shí)在年齡的評(píng)分上，NRS 2002 是超過70 歲加1 分；而PG-SGA 除了了解患者體重和飲食的變化，還將飲食情況細(xì)化，較為全面地反映腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，并且年齡超過65 歲、診斷為癌癥各加1 分。因此，PG-SGA 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩出率高于NRS 2002 是可以理解且符合臨床實(shí)際的。

3.2 NRS 2002、PG-SGA 與人體成分分析等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的關(guān)系

研究結(jié)果顯示，NRS 2002 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分組中BMI、術(shù)前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長(zhǎng)、上臂無脂周長(zhǎng)、浮腫、基礎(chǔ)代謝率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而體脂肪和內(nèi)臟脂肪無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與NRS 2002 不同的是，PG-SGA 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分組中BMI 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余都與NRS 2002 一樣。因?yàn)镹RS 2002 評(píng)分中包含BMI 這一項(xiàng)目，而PG-SGA 并未涉及，所以統(tǒng)計(jì)結(jié)果會(huì)顯示這樣的差異。在本研究中，兩種篩查方法結(jié)合人體成分分析的結(jié)果都提示，術(shù)前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長(zhǎng)、上臂無脂周長(zhǎng)、浮腫、基礎(chǔ)代謝率等指標(biāo)都與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)。

人血白蛋白是由585 個(gè)氨基酸組成的單鏈蛋白質(zhì)，由肝臟合成，其血清中的含量不僅是患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，更是影響其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的重要指征。腫瘤患者由于自身代謝的需求，機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，白蛋白會(huì)低于正常值。在本研究中，兩種篩查結(jié)果顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前白蛋白水平低于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，這與長(zhǎng)期以來將白蛋白作為一項(xiàng)重要的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)的認(rèn)識(shí)是一致的。

腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良以蛋白質(zhì)-能量不足、營(yíng)養(yǎng)不良最常見，骨骼肌作為人體最大的蛋白質(zhì)庫，以各種形式貯存著人體約60%的蛋白質(zhì)。肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長(zhǎng)和上臂無脂周長(zhǎng)這5個(gè)指標(biāo)都是對(duì)機(jī)體肌肉水平的反映，各指標(biāo)的下降，提示營(yíng)養(yǎng)不良的患者機(jī)體更易呈消耗性表現(xiàn)，造成腫瘤患者身體虛弱，生活質(zhì)量下降[11]。在本研究中，患者被評(píng)定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的，以上5 個(gè)指標(biāo)都出現(xiàn)不同程度的下降，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果是一致的[11]。

徐東平等[12]研究提示，人體成分指標(biāo)可以有效反映患者營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的情況。將NRS 2002、PG-SGA 評(píng)分與人體成分進(jìn)行線性相關(guān)分析，結(jié)果提示，這兩種評(píng)分與身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長(zhǎng)、基礎(chǔ)代謝率均呈負(fù)相關(guān)，即以上指標(biāo)越低，評(píng)分就越高，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越差；而與反映浮腫的指標(biāo)——細(xì)胞外液率和細(xì)胞外水分率呈正相關(guān)，這兩種指標(biāo)越低，評(píng)分就越低，患者出現(xiàn)浮腫的可能性就越低。NRS 2002、PG-SGA評(píng)分越高，身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長(zhǎng)、基礎(chǔ)代謝率相比較其他指標(biāo)，下降越明顯，與此同時(shí)，細(xì)胞外液率和細(xì)胞外水分率升高越明顯，提示胃癌胃切除患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)首先表現(xiàn)在以上指標(biāo)的變化上。

在本研究中，NRS 2002、PG-SGA 評(píng)分與人體成分指標(biāo)總體相關(guān)性一般；但是與水分、肌肉、浮腫等指標(biāo)有發(fā)展為相關(guān)性較好的趨勢(shì)。

3.3 NRS 2002、PG-SGA 與住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系

在本研究中，NRS 2002、PG-SGA 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的總住院天數(shù)和術(shù)后住院天數(shù)都較無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組要長(zhǎng)；NRS 2002 無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組出現(xiàn)并發(fā)癥的有18 例，占本組人數(shù)的34.6%，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組出現(xiàn)并發(fā)癥的有13 例，占本組人數(shù)的33.3%；PG-SGA 中A 級(jí)出現(xiàn)并發(fā)癥的有8 例，占本組人數(shù)的30.8%，B 級(jí)出現(xiàn)并發(fā)癥的有13 例，占本組人數(shù)的29.5%，C 級(jí)出現(xiàn)并發(fā)癥的有9 例，占本組人數(shù)的47.6%。住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥雖無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的總體情況還是比有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組要好，這可能是由于本研究樣本量較小或與患者的疾病進(jìn)程有關(guān)。

綜上所述，NRS 2002、PG-SGA 以及人體成分分析在預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)胃癌胃切除患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況有一定的意義。在本研究中，NRS 2002、PG-SGA 的一致性較差，說明兩種評(píng)分在單獨(dú)使用上都存在不同的優(yōu)勢(shì)或缺陷，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用，相互補(bǔ)充，這符合2018 年胃癌診療規(guī)范中關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持治療的推薦意見[13]。同時(shí)，本研究結(jié)果提示，NRS 2002、PG-SGA 與人體成分指標(biāo)中的身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長(zhǎng)、基礎(chǔ)代謝率均呈負(fù)相關(guān)，與反映浮腫的指標(biāo)——細(xì)胞外液率和細(xì)胞外水分率呈正相關(guān)，提示胃癌胃切除患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)首先表現(xiàn)在以上指標(biāo)的變化上。但在相關(guān)性研究時(shí)，只有少量指標(biāo)提示有良好的相關(guān)性趨勢(shì)，所以期望臨床上能有大樣本的研究，深入分析評(píng)分與人體指標(biāo)的相關(guān)性，以此更好地預(yù)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為圍術(shù)期甚至出院后家庭營(yíng)養(yǎng)支持提供可靠的依據(jù)。