徐麗丹，許 虹

(杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 311121)

35周歲以上的初產(chǎn)產(chǎn)婦稱(chēng)高齡產(chǎn)婦。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和輔助生殖技術(shù)進(jìn)步，高齡婦女生育率不斷增加[1]，母親和后代的健康問(wèn)題日益受到關(guān)注[2]。國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范》和《危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)與管理指南的通知》均指出因二胎政策實(shí)施，生育需求集中釋放，高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量增加，妊娠風(fēng)險(xiǎn)增高，保障母嬰安全形勢(shì)較為嚴(yán)峻[3-4]。研究證明，高齡孕婦患妊娠高血壓、妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)等風(fēng)險(xiǎn)增加[5]，而孕期保健管理貫穿婦女從妊娠到分娩結(jié)束的整個(gè)過(guò)程，對(duì)其實(shí)施全面的孕期保健管理將有效降低母嬰死亡率，取得良好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。本文闡述高齡孕婦孕期保健管理的內(nèi)容和意義、實(shí)施形式和效果及測(cè)量工具，以期為高齡孕婦的孕期保健管理提供參考。

1 高齡孕婦孕期保健管理的內(nèi)涵和意義

孕期保健指從妊娠后到分娩前，對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行健康教育、對(duì)孕婦和胎兒實(shí)施常規(guī)保健等有證可循的產(chǎn)前檢查，包括建立孕期保健手冊(cè)、評(píng)估孕婦高危因素等[6-7]。高齡是女性不孕、胎兒畸形的危險(xiǎn)因素[8]。Kurtovic-Kozaric等[9]發(fā)現(xiàn)，隨高齡孕婦年齡增加，唐氏綜合癥患病率呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng),而孕期保健管理能提高其行為依從性，切實(shí)有效控制多種危險(xiǎn)因素，減少出生缺陷；同時(shí)縮短其住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，增加病床使用率，降低社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。

2 高齡孕婦孕期保健管理的實(shí)施形式

2.1 一對(duì)一門(mén)診孕前保健咨詢(xún) 隨著二胎政策的開(kāi)放，高齡孕婦數(shù)量增加，孕前保健門(mén)診這一新的護(hù)理工作模式在國(guó)內(nèi)外已開(kāi)始應(yīng)用。主要內(nèi)容有：①護(hù)士需對(duì)高齡婦女告知孕前保健的重要性、用藥注意事項(xiàng)、受孕時(shí)機(jī)及避免接觸有害因素；②對(duì)孕早期的高齡孕婦指導(dǎo)安全用藥、飲食衛(wèi)生和唐篩；③對(duì)孕中期的高齡孕婦告知產(chǎn)檢時(shí)間和程序；④對(duì)孕后期的高齡孕婦指導(dǎo)其學(xué)會(huì)胎動(dòng)監(jiān)測(cè)方法等[10]。孕前保健咨詢(xún)資深護(hù)士，具備更高的護(hù)理職稱(chēng)和扎實(shí)的婦產(chǎn)科知識(shí)及良好溝通技能，能有效提高孕婦孕期保健管理水平，彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生保健人員的不足。研究[11]發(fā)現(xiàn)，該形式能明顯改善高齡婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)和分娩結(jié)局，降低不良事件發(fā)生概率，保證產(chǎn)兒健康。

2.2 定期隨訪 對(duì)高齡孕婦定期隨訪，對(duì)改善其孕期生活方式及提高健康行為依從性非常重要。主要有電話隨訪、上門(mén)訪視等形式。主要內(nèi)容：①叮囑定期產(chǎn)檢重要性，發(fā)放孕期保健手冊(cè)；②強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)搭配均衡；③進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)；④孕期需保持心情愉悅等[12]。蘇艷桃等[13]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用電話隨訪和上門(mén)訪視等形式的高齡產(chǎn)婦身體康復(fù)和產(chǎn)后抑郁及對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，能滿(mǎn)足高齡產(chǎn)婦和新生兒的健康需求。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，專(zhuān)人專(zhuān)職電話督導(dǎo)和個(gè)性化孕期保健管理能明顯提高其產(chǎn)前檢查的依從性。作為我國(guó)傳統(tǒng)、應(yīng)用最廣泛的方法，定期隨訪尚存在一定缺陷。主要包括：①隨訪大多停留在電話隨訪階段；②易發(fā)生拒訪、電話號(hào)碼有誤或關(guān)機(jī)等失訪現(xiàn)象。

2.3 遠(yuǎn)程孕期保健管理 科技進(jìn)步推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展，為孕婦健康監(jiān)測(cè)和保健管理提供技術(shù)動(dòng)力，具有一定的科學(xué)價(jià)值和社會(huì)意義[14]。遠(yuǎn)程醫(yī)療具有不受時(shí)間、空間限制等特點(diǎn)，在孕期健康管理中的應(yīng)用逐漸增多，目的是確保有孕期保健需求的高齡孕婦能隨時(shí)獲取孕期管理知識(shí)，最常見(jiàn)的有網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式健康教育平臺(tái)如微信和QQ群等。主要內(nèi)容有：①以文字或圖片等形式發(fā)布孕期產(chǎn)檢、營(yíng)養(yǎng)等保健知識(shí)；②分類(lèi)整理孕期保健相關(guān)問(wèn)題并耐心解答；③定期以語(yǔ)音或視頻形式講解孕期保健知識(shí)；④護(hù)士需根據(jù)孕婦提出的問(wèn)題判斷其孕期健康程度，對(duì)懷疑有妊娠風(fēng)險(xiǎn)的孕婦囑其就診并安撫其情緒[15-16]。王婷[15]通過(guò)對(duì)高齡孕婦實(shí)施網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式健康教育和建立QQ群的方式，發(fā)現(xiàn)能提高其自我效能水平，減輕其焦慮和抑郁情緒。晏艷等[16]發(fā)現(xiàn)，孕婦保健QQ群和論壇使孕婦及時(shí)與護(hù)士溝通，提高對(duì)孕期保健管理知識(shí)的熟悉程度，促進(jìn)其自我健康管理。

3 高齡孕婦孕期保健管理的實(shí)施效果

高齡是高危妊娠重要危險(xiǎn)因素之一[17]，F(xiàn)itzpatrick等[18]在英國(guó)多中心研究發(fā)現(xiàn)，高齡孕婦有更高的風(fēng)險(xiǎn)患妊娠合并癥和并發(fā)癥。徐蓉等[19]發(fā)現(xiàn)，高齡孕婦患GDM概率是適齡孕婦的1.96倍。重視高齡孕婦的孕期保健，具有重要臨床意義，原因如下：①降低其妊娠期及分娩期并發(fā)癥發(fā)生率。多項(xiàng)研究[20-22]表明，對(duì)高齡孕婦實(shí)施孕期保健，能降低并發(fā)癥發(fā)生率。②降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。吳麗東[21]發(fā)現(xiàn)，對(duì)保健組高齡孕婦進(jìn)行孕早、中、晚期保健管理，保健組新生兒巨大兒、窒息、低血糖等發(fā)生率低于非保健組，與陳霞等[22]研究結(jié)果相一致。③降低母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。某研究發(fā)現(xiàn)保健組高齡孕婦自然分娩率、新生兒評(píng)分和出生體重顯著高于非保健組，而剖宮產(chǎn)率、難產(chǎn)率以及死胎率顯著低于非保健組[22]。

4 孕婦孕期保健管理的測(cè)量工具

多項(xiàng)研究表明醫(yī)護(hù)人員對(duì)高齡孕婦實(shí)施孕期保健管理有較大臨床實(shí)用價(jià)值，但是有針對(duì)性的測(cè)評(píng)工具研究相對(duì)落后。已有工具分類(lèi)如下：①測(cè)量孕婦對(duì)孕期保健管理期望及滿(mǎn)意度，有孕期保健期望和滿(mǎn)意度量表，由Mildred等[23]研制，共41個(gè)條目，包括期望和滿(mǎn)意度兩個(gè)領(lǐng)域，Cronbach’s ɑ系數(shù)分別為0.72和0.94，具有良好的信效度，在巴西等多個(gè)地區(qū)被廣泛應(yīng)用[24-25]。②測(cè)量孕婦孕期的人際關(guān)系，有孕期保健過(guò)程人際關(guān)系量表：由Wong等[26]研制，包括3個(gè)維度30個(gè)條目，Cronbach’s ɑ系數(shù)是0.66～0.85，具有較高的信效度。該量表被多位學(xué)者應(yīng)用[27-28]。③測(cè)量孕期保健質(zhì)量，有孕期保健質(zhì)量問(wèn)卷(quality of care questionnaire，QPCQ)和中文版孕期保健質(zhì)量問(wèn)卷。前者是由Sword等[29]研制，包括6個(gè)問(wèn)卷46個(gè)條目，Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.96，重測(cè)信度為0.88，具有較好的信效度，已在澳大利亞[30]和法國(guó)[31]應(yīng)用，被翻譯為多種語(yǔ)言版本。后者是由潘旋等[32]對(duì)QPCQ漢化后形成，共46個(gè)條目，中文版QPCQ總問(wèn)卷Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.96，分問(wèn)卷Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.75～0.93，具有良好的信效度，目前還未在國(guó)內(nèi)應(yīng)用。④測(cè)量孕婦自我保健管理行為水平，有孕婦自我保健管理評(píng)定問(wèn)卷，由李若云等[33]研制，包括4個(gè)維度25個(gè)條目，重測(cè)信度系數(shù)為0.957，Cronbach’s α系數(shù)為0.926；內(nèi)容效度指數(shù)為0.907，具有較好的信效度[33]。該量表簡(jiǎn)明易懂，但未在國(guó)內(nèi)大范圍使用。

以上測(cè)量工具主要以國(guó)外為主，國(guó)內(nèi)關(guān)于孕婦孕期保健的測(cè)評(píng)工具較少，且引進(jìn)時(shí)間較短，同時(shí)也未見(jiàn)專(zhuān)門(mén)針對(duì)高齡孕婦孕期保健相關(guān)問(wèn)卷或量表，仍需不斷開(kāi)發(fā)研究和完善。

5 小結(jié)

綜上所述，對(duì)高齡孕婦實(shí)施科學(xué)的孕期保健管理，對(duì)了解其孕期保健行為、提升孕期保健管理能力、降低不良妊娠結(jié)局及減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)具有一定的現(xiàn)實(shí)意義，值得廣大醫(yī)護(hù)工作者重視。但尚存在以下問(wèn)題:①研究的樣本量較少，高齡孕婦孕期保健管理缺少大樣本、長(zhǎng)期臨床和社區(qū)實(shí)踐研究；②高齡孕婦孕期保健實(shí)施形式比較單一；③國(guó)外引進(jìn)的測(cè)量工具需不斷研究并完善。

針對(duì)以上問(wèn)題，建議如下：①在現(xiàn)有研究方法基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)高齡孕婦孕期保健管理進(jìn)行量性和質(zhì)性研究相結(jié)合的方法以及加大樣本量的方式來(lái)深入了解高齡孕婦孕期保健的需求以及存在的問(wèn)題，對(duì)已有問(wèn)卷進(jìn)行完善；②基于“大健康”發(fā)展理念，探索現(xiàn)代化、數(shù)據(jù)化的互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)、智能科技和居家高齡孕婦孕期保健管理如何整合的新方式，對(duì)高齡孕婦有孕期保健需求的某一時(shí)間段內(nèi)能實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、及時(shí)預(yù)知不良后果的目標(biāo)；③基于中醫(yī)“治未病”理念，在孕期保健管理中加入中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、養(yǎng)生、食療、針灸等方法對(duì)其制定個(gè)性化的孕期健康保健計(jì)劃；④對(duì)于引進(jìn)的中文版QPCQ，需在今后實(shí)踐中不斷驗(yàn)證和完善；⑤尋找孕期保健測(cè)量工具相關(guān)理論基礎(chǔ)，開(kāi)發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的孕婦孕期保健管理的測(cè)量工具。