鞏憲霞

【摘要】目的 研究普外科疾病合并靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者圍術(shù)期不同治療方法的臨床效果。方法 125例普外科接受手術(shù)治療且合并靜脈血栓栓塞癥患者為研究對(duì)象，按照治療方法不同分為術(shù)前未抗凝組（11例）、無(wú)橋接抗凝組（20例）、橋接抗凝組（79例）、新型口服抗凝藥組（15例）。比較四組患者肺栓塞和靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)情況，圍術(shù)期出血情況。結(jié)果 所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞情況。術(shù)前未抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為9.09%、無(wú)橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為45.00%、橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為1.27%、新型口服抗凝藥組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為0;無(wú)橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率顯著高于術(shù)前未抗凝組、橋接抗凝組和新型口服抗凝藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。四組圍術(shù)期出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論普外科疾病合并靜脈血栓栓塞癥患者入院應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況選擇進(jìn)行抗凝治療，可有效提高臨床治療安全性，并降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)幾率。

【關(guān)鍵詞】普外科疾病;靜脈血栓栓塞癥;無(wú)橋接抗凝;橋接抗凝

D01：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.039

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemholism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thromhosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary emholism，PE）?；颊哌M(jìn)行普通外科大手術(shù)，應(yīng)積極面對(duì)血栓復(fù)發(fā)、脫落、肺血栓栓塞癥加重等風(fēng)險(xiǎn)，因而采取有效措施，減少患者圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重致死性栓塞癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全[1]。本文選取2018年1月-2019年6月本院普外科接受手術(shù)治療且合并靜脈血栓栓塞癥患者125例作為研究對(duì)象，分析不同治療方法對(duì)普外科疾病合并靜脈血栓栓塞癥患者圍術(shù)期的臨床效果，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2019年6月本院普外科接受手術(shù)治療且合并靜脈血栓栓塞癥患者125例作為研究對(duì)象，年齡20-88歲，平均年齡（58.91±15.82）歲;其中男75例，女50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：普外科疾病手術(shù)、術(shù)前曾明確診斷為靜脈血栓栓塞癥的患者;患者均知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有手術(shù)史，有出血性疾病;抗凝藥物應(yīng)用史;藥物禁忌證;精神、意識(shí)嚴(yán)重障礙。按照治療方法不同分為術(shù)前未抗凝組（11例）、無(wú)橋接抗凝組（20例）、橋接抗凝組（79例）、新型口服抗凝藥組（15例）。

1.2方法

1.2.1靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)靜脈血栓栓塞癥進(jìn)行評(píng)估，包含40余個(gè)靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素根據(jù)危險(xiǎn)程度分為1-5不同的分?jǐn)?shù)，最后根據(jù)累積分?jǐn)?shù)將靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)分為低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）、極高危（≥5分）4個(gè)等級(jí)，其中低危、中危為低風(fēng)險(xiǎn)，高危為中風(fēng)險(xiǎn)，極高危為高風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1.2.2檢查方法 所有患者術(shù)前均行靜脈彩超檢查及核素肺通氣灌注顯像，血紅蛋白（hCB）、血小板（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）+A[PT、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）]、易栓癥（纖維蛋白原定量、纖溶酶原活性測(cè)定、蛋白C活性測(cè)定、蛋白S活性測(cè)定、抗凝血酶Ⅲ活性、狼瘡抗凝物試驗(yàn)），術(shù)后均復(fù)查靜脈彩色超聲，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)新發(fā)深靜脈血栓形成，復(fù)查核素肺通氣灌注顯像及肺動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查。

1.2.3治療方法 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中低風(fēng)險(xiǎn)患者不推薦橋接抗凝，在術(shù)后將患肢抬高，穿戴醫(yī)用彈力襪或靜脈泵，指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉。中風(fēng)險(xiǎn)的患者根據(jù)患者接受的普外科手術(shù)類型以及術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)情況而決定是否橋接抗凝，低出血風(fēng)險(xiǎn)橋接抗凝;中出血風(fēng)險(xiǎn)的則穿醫(yī)用彈力襪或靜脈泵治療，抬高患肢，術(shù)后早期離床活動(dòng);高出血風(fēng)險(xiǎn)患者則進(jìn)行橋接抗凝。

橋接抗凝組患者在圍術(shù)期停用華法林后繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素抗凝;手術(shù)前5d停止華法林用藥;在術(shù)前72h采用低分子肝素皮下注射，使用劑量0.6ml/12h，體質(zhì)量<45kg或年齡>80歲則使用劑量調(diào)整為0.4ml/12h;術(shù)前24h停用低分子肝素，復(fù)查INR指標(biāo)[3]。無(wú)橋接抗凝組患者即術(shù)前停用華法林、術(shù)后加用華法林，期間不加用低分子肝素抗凝;術(shù)前5d停止華法林用藥，查INR指標(biāo)，當(dāng)指標(biāo)<1.2可如期手術(shù)，>1.2則推遲手術(shù)，24h后復(fù)查INR指標(biāo)，直到達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)方可手術(shù)[4]。術(shù)前未抗凝組患者術(shù)前未服抗凝藥治療，一般圍術(shù)期不予抗凝治療。新型口服抗凝藥組患者術(shù)前服新型抗凝藥，根據(jù)患者手術(shù)類型的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者在術(shù)前48h停用;高出血風(fēng)險(xiǎn)患者在術(shù)前72h停用，術(shù)后24-48h根據(jù)消化道功能及出血風(fēng)險(xiǎn)恢復(fù)口服。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較四組患者肺栓塞和靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)情況，圍術(shù)期出血情況。出血情況參考文獻(xiàn)[5]分為小量、中量、大量出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05表不差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1四組患者圍術(shù)期肺栓塞和靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)情況比較所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞情況。術(shù)前未抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為9.09%、無(wú)橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為45.00%、橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為1.27%、新型口服抗凝藥組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為0;無(wú)橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率顯著高于術(shù)前未抗凝組、橋接抗凝組和新型口服抗凝藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2四組患者圍術(shù)期出血情況比較 四組圍術(shù)期出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

普外科臨床治療工作中，對(duì)于合并靜脈血栓栓塞癥患者應(yīng)嚴(yán)格注意，本次回顧性研究中對(duì)圍術(shù)期合并靜脈血栓栓塞癥治療總結(jié)以下幾點(diǎn)：華法林仍是目前臨床靜脈血栓栓塞癥治療的主要手段，具有經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于靜脈血栓栓塞癥患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估非常重要，中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦圍術(shù)期低分子肝素橋接抗凝，術(shù)后盡快恢復(fù)華法林標(biāo)準(zhǔn)抗凝[6]。對(duì)于有靜脈血栓栓塞癥病史的患者以及?？鼓幒髲?fù)發(fā)的患者應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注圍術(shù)期復(fù)發(fā)情況，且復(fù)發(fā)幾率大，所以標(biāo)準(zhǔn)抗凝最好維持6-12個(gè)月，嚴(yán)重患者應(yīng)終身抗凝治療[7]。對(duì)于高齡患者或者進(jìn)行過(guò)大手術(shù)的患者及進(jìn)行橋接抗凝者應(yīng)注意圍術(shù)期出血情況;高齡患者術(shù)后推薦小劑量低分子肝素抗凝，術(shù)后將患肢抬高，并穿戴醫(yī)用彈力襪，積極指導(dǎo)早期的康復(fù)鍛煉。新型口服抗凝藥是目前臨床一種較新型的藥物，應(yīng)用較少，主要其費(fèi)用較比其他抗凝治療稍高，但是新型口服抗凝藥是一種高效、安全的抗凝治療方案[8]。

本次研究結(jié)果顯示，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞情況。術(shù)前未抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為9.09%、無(wú)橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為45.00%、橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為1.27%、新型口服抗凝藥組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為0;無(wú)橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率顯著高于術(shù)前未抗凝組、橋接抗凝組和新型口服抗凝藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。四組圍術(shù)期出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，普外科疾病合并靜脈血栓栓塞癥患者人院應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況選擇進(jìn)行抗凝治療，可有效提高臨床治療安全性，并降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)幾率。

參考文獻(xiàn)

[1]Derousus H.Leizorovicz A， Parent F， et al.A clinical trial of venacaval filters in the prevention of pulmonary emholism in pa-tientswith proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Ris-qued'Emholie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group.N Engl JMed. 1998. 338（7）：409-415.

[2]Cohen W. Castelli C，Suchon P， et al.Risk assessment of venousthrombosis in families with known hereditary thrombophilia： TheMARseilles-Nlmes predictionmodel. Journal of Thrombosis&Haemostasis. 2014，12（2）： 138-146.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）.中華外科雜志，2012，50（7）：611-614.

[4]馬軍，吳一龍，秦叔逵，等.中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015版）.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2015（11）：907-920.

[5]易淑明，陳燁，鄭曉妮，等.117例下肢深靜脈血栓形成患者獲得性危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（9）：149-152.

[6]王春艷，金時(shí)，孟慶威，等.肺癌靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素及 生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2018，26（6）：958-962.

[7]杜昕，郭偉.新型口服抗凝藥是否可以取代華法林用于靜脈血栓栓塞癥抗凝治療.中國(guó)血管外科雜志（電子版），2016（8）：178-182.

[8]秦新裕，劉鳳林.圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和管理幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017（37）：97-102.

[收稿日期：2019-12-10]

作者單位：277500 滕州市工人醫(yī)院普外科