王 升，楊金蘭，劉如品，胡 偉，伍三蘭

0 引言

克雷伯菌屬有許多亞種，肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KPN)是最重要的亞種之一，在臨床上有較高的分離率。通?？啥ㄖ灿谏虾粑篮湍c道，可引發(fā)呼吸系統(tǒng)、腹腔、泌尿系統(tǒng)和血流感染疾病[1]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多臟器衰竭，對生命安全構(gòu)成威脅。隨著抗菌藥物的大量使用，特別是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的廣泛使用，KPN的耐藥率有逐漸升高的趨勢，而超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶的相繼出現(xiàn)也使耐藥機制趨向復(fù)雜[2]，給醫(yī)院感染的治療或控制帶來困擾?？咕幬锸褂昧颗c細菌耐藥率之間密切相關(guān)已是不爭事實，國內(nèi)外研究者也對兩者的相關(guān)性做了大量研究，但由于各醫(yī)療機構(gòu)使用抗菌藥物的特點不同或考察年限的局限性，得到的相關(guān)性分析結(jié)果往往存在差異。本文就我院2014-2017年各季度抗菌藥物使用頻度和KPN對常用抗菌藥物的耐藥率進行了匯總分析，旨在考察兩者之間的相關(guān)性，為我院臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 我院臨床送檢標(biāo)本至微生物室，經(jīng)培養(yǎng)并分離得到肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等主要病原菌，標(biāo)本主要來自于血液、痰液、尿液、分泌物、胸腔積液等，剔除同一患者相同部位培養(yǎng)分離得到的重復(fù)菌株。

1.2 細菌鑒定和藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2型全自動細菌鑒定儀對菌株進行鑒定。運用Kirby-Bauer法(K-B紙片擴散法)進行藥敏試驗，依照2017版美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)檢驗操作[3]。應(yīng)用1999版NCCLS推薦的雙紙片協(xié)調(diào)試驗和確證試驗進行ESBLs菌株檢測，質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603，來源于衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 抗菌藥物使用頻度統(tǒng)計 從我院PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)中調(diào)取2014年第1季度至2017年第4季度用于治療KPN感染的常用抗菌藥物品種的DDDs。將各品種藥物歸類，應(yīng)用2013版Excel計算各類藥物累計DDDs。以世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的成人限定日劑量(DDD)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，未被收載的抗菌藥物品種的DDD參照第16版《新編藥物學(xué)》和藥品說明書確定，DDDs=藥物使用總量/該藥物DDD值。DDDs可反映臨床選擇用藥傾向。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對KPN耐藥率、產(chǎn)ESBLs菌株檢出率與抗菌藥物DDDs進行Spearman相關(guān)性分析。相關(guān)系數(shù)為正值，代表呈正相關(guān)；相關(guān)系數(shù)為負值，代表呈負相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 我院肺炎克雷伯菌株與產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌株檢出情況 我院2014-2017年KPN檢出株數(shù)隨時間呈兩邊低中間高的波浪形變化，于2016年第1季度出現(xiàn)峰值，2014-2015年，KPN檢出率低于全國平均水平，2016年第1季度為22.3%，超過全國平均水平。2014-2017年，產(chǎn)ESBLs菌株檢出率呈波浪形變化，總體呈下降趨勢，在2014年第1季度最高，為60.4%，于2017年第2季度最低，為15.4%。2014年第1季度至第2季度間有較大的下降幅度，降幅為55.13%，2017年第2季度至第3季度間有較大的上升幅度，升幅為63.16%，見表1。

表1 2014-2017年肺炎克雷伯菌株與產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌株檢出率(株，%)

注：“Q”表示季度

2.2 肺炎克雷伯菌對常用藥物耐藥率 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，KPN對頭孢菌素類藥物耐藥率處于較高水平，已不適合作為該菌引起感染的經(jīng)驗治療，但頭孢他啶耐藥率自2014年第4季度起有所下降，在50%以內(nèi)有限浮動。對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率波動幅度較大，最低為19.6%，最高為60.4%。對美羅培南的耐藥率于2016年以前處于較低水平，自2017年起有較大幅度上升，最高達35.9%，自2017年第3季度起又有所下降，但始終高于2016年以前的水平。對慶大霉素的耐藥率呈鋸齒狀波動，但對同屬氨基糖苷類的阿米卡星則保持了35%以下的耐藥率。對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率也較為平穩(wěn)，始終在50%以內(nèi)，見表2。

表2 2014-2017年KPN對抗菌藥物耐藥率(%)

注：“—”表示未檢測，“Q”表示季度

2.3 常用抗菌藥物DDDs變化情況 統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，2014年第1季度至2017年第4季度，我院酶抑制劑合劑類和頭孢菌素類抗菌藥物的DDDs居前兩位，喹諾酮次之，最少的為單環(huán)類抗菌藥物。大部分抗菌藥物整體呈現(xiàn)出增長趨勢，而第1代頭孢菌素DDDs有所降低，喹諾酮類DDDs則較為平穩(wěn)。對抗菌藥物種類與單個品種DDDs進行分析，發(fā)現(xiàn)頭孢菌素類抗菌藥物中頭孢呋辛DDDs最高，且與第2代頭孢菌素類累計DDDs變化情況趨于一致。酶抑制劑合劑類抗菌藥物中，頭孢哌酮舒巴坦DDDs最高。此外，美羅培南DDDs、左氧氟沙星DDDs及慶大霉素DDDs分別與碳青霉烯類、喹諾酮類及氨基糖苷類累計DDDs變化趨勢呈現(xiàn)出較高的一致性，見表3、表4。

表3 2014-2017年我院常用抗菌藥物用藥頻度(DDDs)

注：“Q”表示季度

表4 2014-2017年我院各類抗菌藥物累計用藥頻度(DDDs)

注：“Q”表示季度

2.4 肺炎克雷伯菌耐藥率及產(chǎn)ESBLs菌株檢出率分別與常用抗菌藥物DDDs相關(guān)性 KPN對美羅培南的耐藥率與美羅培南、碳青霉烯類、頭孢呋辛、第2代頭孢菌素DDDs均呈正相關(guān)(r=0.514、0.531、0.634、0.773)，與環(huán)丙沙星、第1代頭孢菌素DDDs均呈負相關(guān)(r=-0.510、-0.762)。對左氧氟沙星的耐藥率與左氧氟沙星、喹諾酮類DDDs呈正相關(guān)(r=0.497、0.683)，與酶抑制劑合劑類DDDs呈負相關(guān)(r=-0.642)。對頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率均與左氧氟沙星DDDs呈正相關(guān)(r=0.506、0.585、0.526)。對阿米卡星的耐藥率與第2代頭孢菌素類、頭孢呋辛、美羅培南、碳青霉烯類DDDs呈正相關(guān)(r=0.883、0.690、0.698、0.642)，與第1代頭孢菌素類DDDs呈負相關(guān)(r=-0.652)。對頭孢他啶的耐藥率與頭孢唑林、頭孢曲松DDDs呈負相關(guān)(r=-0.591、-0.500)。對慶大霉素的耐藥率與頭孢唑林DDDs呈負相關(guān)(r=-0.596)。對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率與酶抑制劑合劑類DDDs呈負相關(guān)(r=-0.580)。產(chǎn)ESBLs菌株檢出率與酶抑制劑合劑類累計DDDs呈顯著正相關(guān)(r=0.641)。以上相關(guān)性結(jié)果均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，產(chǎn)ESBLs菌株檢出率與酶抑制劑合劑類累計DDDs見圖1，對美羅培南耐藥率與美羅培南、碳青霉烯類DDDs相關(guān)性見圖2，對左氧氟沙星耐藥率與左氧氟沙星和喹諾酮類DDDs相關(guān)性見圖3。

圖1 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率與酶抑制劑合劑類抗菌藥物累計DDDs的相關(guān)性

圖2 碳青霉烯類累計DDDs、美羅培南DDDs與KPN對美羅培南耐藥率的相關(guān)性

圖3 喹諾酮類累計DDDs、左氧氟沙星DDDs與KPN對左氧氟沙星耐藥率的相關(guān)性

3 討論

KPN在臨床上分離率較高，在正常人群和住院患者中的帶菌率可分別達到5%和20%[4]。隨著抗菌藥物的大量使用，KPN對一些抗菌藥物的耐藥率也呈升高趨勢，尤其是含β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗菌藥物的使用，可誘導(dǎo)KPN產(chǎn)生ESBLs和頭孢菌素酶(AmpC酶)，這2種酶的產(chǎn)生是KPN耐藥的主要機制[5]。而碳青霉烯類藥物作為目前抗革蘭陰性菌的最后一道防線[6]，其大量使用導(dǎo)致細菌耐藥，也使KPN對碳青霉烯類藥物的平均耐藥率由2005年的3%左右升至2015年的14.4%，使對抗該菌引起的感染面臨嚴(yán)峻形勢。導(dǎo)致細菌耐藥的因素較為復(fù)雜，而抗菌藥物的大量使用及不合理使用無疑是重要因素之一。考察抗菌藥物使用量與耐藥率之間的變化關(guān)系，有助于把握細菌耐藥的規(guī)律性，對控制或改善細菌耐藥具有積極意義。

分析我院KPN株數(shù)及產(chǎn)ESBLs的KPN株數(shù)的檢出情況，結(jié)果顯示，我院KPN檢出隨時間呈兩頭高中間低的變化趨勢，2014年與2017年相比KPN株數(shù)無明顯變化，但于2016年第1季度超過衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)顯示的19.7%[7]。產(chǎn)ESBLs菌株檢出率在2014年第1季度達到60.4%，高于徐小芳[8]報道的同期檢出率(55.6%)，高于王曉麗等[9]報道的同期檢出率(29.68%)，高于詹玲玲等[10]報道的同期檢出率。分析抗菌藥物使用量與ESBLs菌株檢出率的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，ESBLs菌株的檢出率與酶抑制劑合劑類累計DDDs呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。有報道，三代頭孢菌素的大量使用是誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs的主要原因[11]。本研究并未發(fā)現(xiàn)頭孢菌素類藥物與產(chǎn)ESBLs菌株檢出率具有相關(guān)性，可能與CLSI推薦的ESBLs篩選實驗對ESBLs的檢出率存在干擾而無法獲得精確的ESBLs檢出率有關(guān)[12]。但本研究結(jié)果與呂火祥等[13]的研究結(jié)果一致，提示除三代頭孢菌素外，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑類藥物累計用藥頻度與ESBLs菌株檢出率密切相關(guān)。我院酶抑制劑合劑類藥物的種類較多，致使其累計DDDs處于較高水平，僅次于頭孢菌素類。盡管產(chǎn)ESBLs菌株對酶抑制劑合劑類抗菌藥物敏感[14]，但仍應(yīng)以藥敏試驗判讀結(jié)果為準(zhǔn)，慎重使用酶抑制劑合劑類抗菌藥物。

喹諾酮類抗菌藥物具有抗菌譜廣、藥動學(xué)特征好、無需皮試及高效低毒的特點，在臨床中廣受青睞。我院喹諾酮類抗菌藥物使用頻度較大，僅次于頭孢菌素類和酶抑制劑合劑類，左氧氟沙星是喹諾酮類抗菌藥物的主力軍，兩者DDDs變化趨勢一致，提示我院對喹諾酮類抗菌藥物單個品種的使用具有傾向性。我院KPN對喹諾酮類藥物的耐藥率僅在2017年第2季度高于50%，提示其雖可作為經(jīng)驗用藥，但不排除耐藥率迅速增長的可能。相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，KPN對左氧氟沙星的耐藥率與喹諾酮類藥物累計DDDs、左氧氟沙星DDDs均呈正相關(guān)(P<0.05)，與國內(nèi)相關(guān)報道一致[15]。另外，左氧氟沙星DDDs與KPN對頭孢呋辛、頭孢曲松及頭孢哌酮舒巴坦耐藥率呈正相關(guān)。KPN對喹諾酮類藥物的耐藥機制較為復(fù)雜。有研究顯示，我國臨床分離的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌株中攜帶質(zhì)粒介導(dǎo)喹諾酮(PMQR)耐藥基因的比率明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株，而產(chǎn)ESBLs菌株中通常攜帶PMQR基因，PMQR基因陽性菌株中大部分為產(chǎn)ESBLs菌株[16-17]。國外的相關(guān)報道也顯示，攜帶PMQR基因的菌株可同時攜帶ESBLs基因或AmpC基因[18]。此外，喹諾酮類藥物誘導(dǎo)的主動外排和外膜通透性降低耐藥機制，不僅對喹諾酮類藥物耐藥，對氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類藥物也可產(chǎn)生耐藥。提示本研究中喹諾酮類藥物DDDs與β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率的相關(guān)性結(jié)果可能與以上多重耐藥機制有密切聯(lián)系。

對比我院各類抗菌藥物使用情況發(fā)現(xiàn)，我院頭孢菌素類DDDs最高，這與頭孢菌素類藥物種類較多、抗菌譜覆蓋面廣、臨床可選擇性強有關(guān)。二代頭孢菌素類品種少于三代頭孢菌素類，其使用頻度稍低于三代頭孢菌素類。但就單個品種來看，頭孢呋辛DDDs最高，可能與頭孢呋辛對革蘭陽性菌和陰性菌都有效果、臨床應(yīng)用較為廣泛有關(guān)。相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，二代頭孢菌素類累計DDDs和頭孢呋辛DDDs均與美羅培南的耐藥率呈正相關(guān)(P<0.05)。國外有文獻報道質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs和AmpC酶的持續(xù)產(chǎn)生是誘發(fā)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥的重要機制[19]。本研究結(jié)果可能與大量使用頭孢菌素類藥物，誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生ESBLs或AmpC酶，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥有關(guān)。

碳青霉烯類作為一類特殊使用級的抗菌藥物，目前在治療由產(chǎn)ESBLs菌株和AmpC酶菌株引起的嚴(yán)重感染中具有舉足輕重的地位[20]。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌是藥物選擇壓力下的產(chǎn)物[21]，隨著其廣泛使用，碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌伺機出現(xiàn)，臨床在遇到嚴(yán)重感染時也將面臨威脅。針對我國在臨床應(yīng)用碳青霉烯類藥物中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象，國家衛(wèi)健委也在2018年出臺了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》和《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價細則》等指導(dǎo)文件。我院碳青霉烯類藥物主要由美羅培南和比阿培南構(gòu)成，分析三者的DDDs發(fā)現(xiàn)，美羅培南DDDs主導(dǎo)碳青霉烯類累計DDDs，兩者變化趨勢一致。自2013年第3季度以來，美羅培南DDDs已上漲8倍之多，而KPN對其耐藥率最高達到35.9%。相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，美羅培南耐藥率與美羅培南DDDs、碳青霉烯類累計DDDs均呈正相關(guān)(P<0.05)，與國內(nèi)外相關(guān)報道一致[22-23]，提示碳青霉烯類藥物DDDs與耐藥率聯(lián)系緊密，應(yīng)結(jié)合相關(guān)指導(dǎo)文件，對適應(yīng)證、藥物品種選擇、用法用量、病原學(xué)及療效等進行科學(xué)評價，做到“精準(zhǔn)用藥”。

研究還發(fā)現(xiàn)，KPN對頭孢他啶的耐藥率與頭孢曲松DDDs呈負相關(guān)，對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率與酶抑制劑合劑類累計DDDs呈負相關(guān)(P<0.05)。究其原因，可能與我院第3代頭孢菌素和酶抑制劑合劑類藥物品種較多，臨床對這類藥物的使用有選擇空間有關(guān)。同種類不同品種藥物使用量的變化可在一定程度上緩解對細菌耐藥率選擇壓力[24]，提示可通過循環(huán)用藥和策略性更換抗菌藥物的方式來緩解細菌耐藥[25]。

綜上所述，我院KPN的耐藥形勢不容樂觀，對部分抗菌藥物的耐藥率高于同期全國平均水平。臨床對酶抑制劑合劑、喹諾酮類、頭孢菌素類的選用具有單個品種傾向性。酶抑制劑合劑類使用頻度與產(chǎn)ESBLs菌株檢出率存在顯著相關(guān)性，應(yīng)慎重選擇酶抑制劑合劑類藥物品種。KPN耐藥率與多種抗菌藥物使用頻度存在相關(guān)性。導(dǎo)致耐藥變遷的機制較為復(fù)雜，抗菌藥物的使用量在很大程度上促進了細菌耐藥的演變，而由抗菌藥物不合理使用誘導(dǎo)產(chǎn)生的產(chǎn)ESBLs菌株、產(chǎn)AmpC酶菌株和產(chǎn)碳青霉烯酶菌株等使細菌具備了多重耐藥的能力，也造成了不同種類藥物使用頻度與耐藥率存在相關(guān)性。因此，除合理使用抗菌藥物外，從耐藥機制出發(fā)，注重各種產(chǎn)酶菌株的全面檢測，考察用藥頻度及耐藥率與產(chǎn)酶耐藥菌株檢出率的關(guān)系尤為必要。