何芳玲，袁意敬，符艷芬，方玉健，徐炳林，彭麗娜

0 引言

高血壓是臨床常見的慢性疾病，也是心腦血管疾病的主要危險因素，但高血壓的知曉率、治療率和控制率普遍偏低，我國尤為嚴重，治療后的血壓達標率僅為29.6%[1-5]。研究發(fā)現(xiàn)，患者對高血壓認識不足、用藥依從性差、社區(qū)缺乏有效藥學服務等是高血壓患者治療效果不理想的主要因素[6-8]。在新醫(yī)改形勢下，隨著國家各級政府對藥師服務的重視，2017年佛山市南海區(qū)醫(yī)管局牽頭構(gòu)建和推廣家庭藥師服務制度。為了探索臨床藥師主導的家庭藥學服務對社區(qū)高血壓患者的影響，筆者利用智能血壓計24 h動態(tài)監(jiān)測血壓的特點和我區(qū)家庭藥師服務構(gòu)建的契機，以家庭醫(yī)生、家庭藥師團隊為基礎(chǔ)，臨床藥師為主導，為社區(qū)高血壓患者提供一系列個性化的綜合管理服務，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 患者基本情況

選取2017年11月至2018年11月就診我院下轄的黃岐六聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生服務站的高血壓患者50例，平均年齡69.22歲(50～82歲)，其中男26例，女24例。患者納入標準：①符合《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》中規(guī)定的高血壓診斷標準；②有明確高血壓史，曾經(jīng)或正在服用降壓藥物；③簽約社區(qū)家庭醫(yī)生和家庭藥師團隊管理的患者。排除標準：①精神病患者及無法溝通患者；②妊娠。將入選的50例高血壓患者隨機分為對照組和試驗組，其中對照組男13例，女12例，年齡(68.64±9.62)歲，體重指數(shù)(BMI)(24.47±2.75)kg/m2，高血壓病程(5.18±3.59)年，其中糖尿病患者12例，腎病患者1例，冠心病患者3例，卒中患者5例，入組收縮壓(SBP)(148.96±14.56)mmHg，舒張壓(DBP)(81.96±11.53)mmHg。對照組男13例，女12例，年齡(69.80±7.15)歲，BMI (24.61±2.74)kg/m2，高血壓病程(5.16±1.04)年，其中糖尿病患者12例，腎病患者2例，冠心病患者4例，卒中患者5例，入組SBP (147.72±15.37)mmHg，DBP (81.08±11.98)mmHg。兩組患者一般資料均衡檢驗結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，如表1所示。

表1 兩組高血壓患者一般資料的均衡性檢驗結(jié)果[例(%)]

2 臨床藥師主導的家庭藥學服務團隊的干預過程及措施

2.1 高血壓相關(guān)知識的調(diào)查及教育 使用改良的高血壓知識及生活習慣調(diào)查問卷(已進行信效度檢驗，保證問卷的合理性。問卷內(nèi)容包括高血壓的診斷標準、日常血壓監(jiān)測情況、飲食運動習慣、吸煙飲酒史、家族史、對高血壓危險因素及并發(fā)癥的認識、對高血壓治療的認識等?？偣?9題，總分38分，23分以上者視為知曉，否則為不知曉。干預前兩組患者各調(diào)查1次，干預后每隔3個月調(diào)查1次，根據(jù)調(diào)查結(jié)果及時對試驗組加強宣教。宣教采取社區(qū)定期開展講座、團隊每個月到患者家中隨訪教育和患者復診時再教育相結(jié)合的形式，介紹高血壓病及其危害、危險因素、治療措施(包括生活方式的干預、藥物治療原則及藥物治療方案)和降壓目標等。契約上留有團隊成員的聯(lián)系方式，患者可通過電話、短信、微信等方式隨時咨詢。1年后兩組患者完成同一份調(diào)查問卷，統(tǒng)計結(jié)果。

2.2 用藥依從性調(diào)查 使用改良后的Morisky用藥依從性評估量表(已進行信效度檢驗，保證問卷的合理性)，總共6題，內(nèi)容依次為“您是否有時忘記服藥”、“過去2周內(nèi)，是否有1 d或幾天忘記服藥”、“自覺癥狀加重時，是否曾自行增加藥量或停止服藥”、“自覺癥狀改善時，是否曾停止服藥”、“外出旅行或長時間離家時，是否有時忘記隨身攜帶藥物”、“您覺得要記住按時按量服藥很難嗎”。1～5題均答“是”記0分，答“否”記1分，第6題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！?、“所有時間”，分別記1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。量表滿分為6分，得分<4分為依從性差，得分4～6分為依從性中等，得分6分為依從性好。干預前兩組患者各調(diào)查一次，干預后每隔3個月再調(diào)查1次，根據(jù)調(diào)查結(jié)果試驗組及時加強宣教。1年后兩組患者完成同一份調(diào)查問卷，統(tǒng)計結(jié)果。

2.3 動態(tài)監(jiān)測血壓并及時調(diào)整治療方案 筆者購買了一款智能血壓計(BPUMP WF1610B)，該血壓計具有實時監(jiān)測24 h動態(tài)血壓(包括收縮壓、舒張壓、脈壓差、血壓波動情況)和心率，并儲存數(shù)據(jù)的功能，通過手機APP方式將血壓信息及時反饋給管理人員，幫助監(jiān)控血壓。對照組由社區(qū)家庭醫(yī)生、家庭藥師團隊給予常規(guī)的高血壓治療管理，試驗組則在社區(qū)團隊管理基礎(chǔ)上，臨床藥師參與，發(fā)放智能血壓計動態(tài)監(jiān)測血壓，根據(jù)結(jié)果及時與醫(yī)生討論，調(diào)整用藥方案。

2.4 其他干預措施 采用改良后的滿意度調(diào)查問卷(已進行信效度檢驗，保證問卷的合理性)，內(nèi)容包括“您對藥師的服務態(tài)度滿意嗎”、“您認為藥師對用藥問題的回答是否詳細、耐心”、“您認為藥師專業(yè)知識水平如何”、“您認為藥師的服務對您是否有幫助”、“總體來說，您認為本次的服務如何”、“您不滿意的原因及其他方面的意見或建議”。干預前兩組患者各調(diào)查1次，干預后每隔3個月再調(diào)查1次。根據(jù)調(diào)查結(jié)果團隊成員通過電話、短信、微信、家訪(每月1次)等形式及時給予試驗組患者安慰和指導，解決其治療上的困惑，及時發(fā)現(xiàn)并處理藥品不良反應，提高其治療的信心和滿意度。1年后兩組患者完成同一份調(diào)查問卷，統(tǒng)計結(jié)果。

2.5 數(shù)據(jù)采集 兩組患者實驗前后每隔3個月完成改良的高血壓知識及生活習慣調(diào)查問卷、Morisky用藥依從性調(diào)查問卷與滿意度調(diào)查問卷。對照組患者在家訪(每月1次)和復診時團隊成員記錄其血壓數(shù)據(jù)，實驗組則通過動態(tài)血壓計記錄其血壓數(shù)據(jù)，實驗維持1年。實驗結(jié)束后，對上述結(jié)果進行統(tǒng)計分析，分析包括入組患者高血壓的知曉率、用藥依從性、治療滿意度、血壓平均值、血壓波動情況等，將這兩組數(shù)據(jù)進行對比。兩組患者血壓控制情況以血壓達標進行判定，血壓達標的標準參考《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》：一般高血壓患者降壓目標為140/90 mmHg以下；≥65歲的老年人血壓目標<150/90 mmHg；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者的血壓目標<130/80 mmHg；腦卒中后血壓目標<140/90 mmHg。實驗組患者還需評估其干預前后的血壓節(jié)律變化和血壓變異性。血壓節(jié)律：分為杓型，非杓型，超杓型和反杓型。杓型指夜間血壓均值較日間均值降低10%～20%，非杓型指夜間血壓均值較日間均值降低0～10%，超杓型指夜間血壓均值較日間均值降低≥20%，反杓型指夜間血壓均值較日間均值降低<0。血壓變異性：包括24 h收縮壓標準差(24hSSD)，24 h舒張壓標準差(24hDSD)。

3 干預結(jié)果和分析

3.1 兩組患者對高血壓疾病知曉率 與干預前相比，隨著宣教的持續(xù)進行，試驗組患者對高血壓疾病的認識逐漸提高。以干預結(jié)束前的最后一次調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計，結(jié)果顯示，有臨床藥師參與的試驗組高血壓患者的知曉水平(92%)顯著高于對照組(36%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.01,P<0.01)。如表2所示。

表2 兩組患者高血壓知識知曉情況

3.2 兩組患者用藥依從性 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對高血壓疾病的知曉率低導致不愿意用藥、忘記服藥、擔心藥品不良反應、用藥方案復雜、經(jīng)濟限制等是患者用藥依從性差的主要影響因素。團隊以此著手，對試驗組患者提供以下干預措施：定期宣教高血壓知識；健忘者免費發(fā)放智能藥盒；加強藥品不良反應的教育和防范處理；精簡處方；為經(jīng)濟條件差者制定便宜又適宜的用藥方案等。隨著干預的持續(xù)進行，1年后試驗組患者用藥依從性顯著提高。以干預結(jié)束前的最后一次調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計，秩和檢驗提示，試驗組的用藥依從性顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(U=494.5，P<0.01)。如表3所示。

表3 兩組高血壓患者用藥依從情況

3.3 兩組患者治療滿意度 臨床藥師對試驗組患者提高疾病知曉率及用藥依從性進行持續(xù)干預，試驗結(jié)束前用同樣的滿意度調(diào)查問卷對兩組患者進行統(tǒng)計分析，秩和檢驗提示，試驗組高血壓患者治療滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(U=487.5，P<0.01)。如表4所示。

表4 兩組患者高血壓治療滿意情況[例(%)]

3.4 兩組患者血壓的控制情況 統(tǒng)計分析兩組患者最近6個月的血壓數(shù)據(jù)，血壓達標的標準參考《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》，達標者視為血壓控制有效，否則無效?？ǚ綑z驗提示，試驗組的血壓控制率為84%，高于對照組的56%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.667,P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者高血壓控制情況[例(%)]

3.5 試驗組患者血壓的節(jié)律變化和血壓變異性 統(tǒng)計分析智能血壓計儲存的最近6個月的數(shù)據(jù)，包括收縮壓和舒張壓的平均值、血壓波動情況，結(jié)果顯示，實驗組通過動態(tài)監(jiān)測血壓，為患者選擇恰當?shù)臅r間用藥，制定個體化的治療方案，其干預前后血壓節(jié)律變化與血壓變異性明顯不同，差異有統(tǒng)計學意義，如表6、表7所示。

表6 試驗組干預前后血壓節(jié)律變化分布

配對設計的卡方檢驗用于比較試驗組干預前后血壓節(jié)律是否發(fā)生變化，McNemar-Bowker檢驗，統(tǒng)計量W=13.00，P=0.005,認為實驗組干預后血壓節(jié)律分布較治療前不同。

表7 試驗組干預前后血壓變異性比較

配對的t檢驗提示，干預后，試驗組24 h收縮壓標準差減小，標準差變化的均值為(3.640±0.450)mmHg，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.082，P<0.01)；試驗組24 h舒張壓標準差減小，標準差變化的均值為(2.316±0.313)mmHg，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.392，P<0.01)。

4 討論

資料顯示，社區(qū)高血壓患者治療效果差的主要原因是其用藥依從性低，大眾普遍缺乏合理用藥知識和意識[7-12]，而通過健康教育和定期監(jiān)測有助于提高患者對自身血壓的認識，減少患者的不良用藥觀念和習慣，提高其用藥依從性，進而從長遠上控制血壓[13-15]。另外，高血壓的理想治療標準不僅僅是使血壓控制在目標水平，還要控制靶器官的病變，減少高血壓的致殘率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量。研究表明，單純的藥物治療不能夠有效控制血壓，完全保護和逆轉(zhuǎn)靶器官或組織的損害，不足以預防心腦血管事件的發(fā)生[16-22]。而通過規(guī)范的動態(tài)血壓監(jiān)測可減少血壓的變異性，進而降低心血管的風險。臨床上將血壓變化分為4種類型，分別是杓型、非杓型、超杓型、反杓型[23-24]。正常血壓波動呈杓型，其他類型血壓較杓型血壓更易引起靶器官損害[25-28]。筆者創(chuàng)建的社區(qū)藥學服務模式，在原來家庭醫(yī)師、家庭藥師團隊簽約服務的基礎(chǔ)上，以臨床藥師主導，通過智能血壓計24 h動態(tài)監(jiān)測血壓，根據(jù)患者血壓變異的類型，及時調(diào)整藥物的種類或給藥時間。同時，結(jié)合持續(xù)的具有個性化的健康教育、用藥宣教和隨訪。歷時1年的干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著健康和用藥宣教的加強，降壓藥物的動態(tài)調(diào)整，患者高血壓知識的掌握程度和用藥依從性不斷提高，血壓的達標率顯著改善，24 h血壓變化幅度、晝夜血壓差距明顯縮小，在實現(xiàn)高血壓更精準、更高效的治療上具有積極的臨床應用價值。

本研究將智能血壓計與藥學服務相結(jié)合，既實現(xiàn)了血壓的動態(tài)變化監(jiān)測，更好地降血壓和減少血壓變異性，又利用家庭醫(yī)生、家庭藥師簽約服務的契機，結(jié)合臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢，對患者提供全程的藥學服務，形成個性化的血壓綜合管理方案，與傳統(tǒng)的治療模式相比，更有利于改善高血壓的控制率，對解決其他慢性病社區(qū)藥物治療效果不佳有著輻射示范效應。同時，通過精簡處方，降低藥品成本，使得此種藥學服務得到醫(yī)院的歡迎和支持，有利于推動醫(yī)院藥學服務的轉(zhuǎn)型。但本研究樣本數(shù)量少，尚缺乏大樣本、綜合性的研究資料，在此僅提供一種簡單可行的臨床嘗試。