(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

甲狀腺癌是一種惡性腫瘤，目前主要為切除治療，術(shù)后要采用輔助治療，如促甲狀腺激素(TSH)抑制療法，這種療法是通過提高甲狀腺激素(TH)含量來抑制TSH生成，一邊補(bǔ)充甲狀腺癌患者缺少的TH，一邊抑制TSH生成[1]。TH能調(diào)控骨骼的生長和發(fā)育，適量的TH能促進(jìn)骨形成和骨吸收，TSH抑制療法改變了患者的內(nèi)環(huán)境，使機(jī)體維持亞甲亢狀態(tài)，這種亞甲亢狀態(tài)可能會對骨代謝和預(yù)后產(chǎn)生影響[2]。本研究旨在探究促甲狀腺激素抑制療法對甲狀腺癌患者骨代謝及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2015 ～2016年在山西省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行切除手術(shù)的甲狀腺癌患者輔助治療資料。根據(jù)患者的病情差異行不同輔助治療情況，將實施TSH替代療法的患者分至替代組(n=48)，將實施TSH抑制療法的患者分至抑制組(n=51)。替代組年齡22～75歲，平均(49.77±7.21)歲，性別(男/女)為(21/27)，癌癥類型(乳頭狀癌/濾泡狀癌)為(26/22)，癌癥分期(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)為[(8/12/26/2)；抑制組年齡21～78歲，平均(50.12±6.99)歲，性別(男/女)為(24/27)，癌癥類型(乳頭狀癌/濾泡狀癌)為(28/23)，癌癥分期(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)為(9/13/22/7)，兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為甲狀腺，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且擬行切除手術(shù)的患者；年齡18歲以上；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)、化療史；合并其他惡性腫瘤；治療之前服用過免疫抑制劑。

1.3 方法

替代組術(shù)后使用左甲狀腺素鈉(深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010522，75～150μg/d)治療，患者于每日早晨餐前口服，平均劑量(40.10±16.90)μg/d，期間將TSH的濃度維持在0.3～5.0 mU/L，血清甲狀腺素的標(biāo)準(zhǔn)是TT3為1.2～2.9 nmol/L，TT4為65～155 nmol/L，F(xiàn)T3為2.16～6.78 pmol/L，F(xiàn)T4為10.3～25.8 pmol/L。抑制組與替代組一樣使用左旋甲狀腺素鈉進(jìn)行治療，根據(jù)患者的癌癥分期不同給予不同的濃度標(biāo)準(zhǔn)，其中處于Ⅰ期患者口服藥物劑量(55.56±24.30)μg/d，血漿TSH質(zhì)量濃度≤0.1～0.3 mU/L；Ⅱ期和Ⅲ期患者口服藥物劑量(88.57±23.75)μg/d，TSH質(zhì)量濃度是0.05～0.1 mU/L；Ⅳ期患者口服藥物劑量(121.43±17.25)μg/d，血漿TSH質(zhì)量濃度<0.05 mU/L。定期檢查患者的血漿TSH質(zhì)量濃度，頻率為2次/年，試驗期間始終檢測患者血清中的TH含量，并加強(qiáng)對患者藥品用量的指導(dǎo)。兩組總治療時間為期1年，3年進(jìn)行定期隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

骨代謝指標(biāo)：清晨餐前抽取患者靜脈血液進(jìn)行檢測，統(tǒng)計分析治療前后總I型膠原氨基酸延長肽(PINP)以及β-膠原特殊序列(β-Cross Laps)含量水平。骨密度(BMD)：使用骨密度儀(雙能X線骨密度儀DEXA，法國MEDILINK公司)進(jìn)行檢測，統(tǒng)計分析治療前后身體各部位BMD。預(yù)后觀察：對甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行3年定期隨訪，統(tǒng)計分析兩組患者隨訪3年后的腫瘤復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組骨代謝指標(biāo)比較(見表1)

表1 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與治療后比較，P<0.05

2.2 兩組患者BMD比較(見表2)

表2 兩組患者BMD比較 g/cm2

2.3 預(yù)后指標(biāo)比較(見表3)

表3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 %

3 討論

甲狀腺癌屬于低度腫瘤，生長速度與高度腫瘤相比更為緩慢，病死率低，目前主要采用外科手術(shù)對其進(jìn)行治療，但由于外科手術(shù)切除了患者全部或部分甲狀腺組織，使得患者血清中的TH含量較低，為了維持穩(wěn)定的生理狀態(tài)，TH制劑的使用是不可避免的，TSH抑制或TSH替代治療對于改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后均有著不可忽視的作用[1，2]。在臨床上，甲狀腺癌手術(shù)后是行TSH抑制治療還是行TH替代治療尚待商榷[3]。對于重癥患者而言，僅給予TH制劑替代治療時，似乎難以有較好療效，未受抑制的TSH作用于癌細(xì)胞膜表面的受體，促使特異性蛋白表達(dá)，促進(jìn)癌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸[4]。有調(diào)查顯示，甲狀腺癌患者手術(shù)后使用TSH抑制療法能通過提升機(jī)體TH水平抑制TSH的生成，從而緩解腫瘤的擴(kuò)散，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，改良預(yù)后，降低患者復(fù)發(fā)率[5]。但TSH抑制療法也有缺陷，在國外的報道中發(fā)現(xiàn)TSH抑制療法會導(dǎo)致患者產(chǎn)生亞臨床甲亢，使得骨折風(fēng)險增加[6]。

本研究探析TSH抑制療法對甲狀腺癌術(shù)后患者骨代謝和預(yù)后的影響，結(jié)果顯示：抑制組骨代謝指標(biāo)β-Cross Laps下降，PINP增加，而身體各部位骨密度相對于治療前無明顯變化，證明TSH抑制療法能提高骨轉(zhuǎn)換情況，對骨密度影響較小；隨訪3年后，抑制組的腫瘤復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為3.92%和5.88%，替代組為10.42%和10.42%，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均無明顯差異，但抑制組預(yù)后指標(biāo)均低于替換組。分析原因：a)TSH抑制療法與TSH替代療法相比，增加了血清中TH的含量，TH的升高增強(qiáng)了破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的活性，從而引起了骨代謝加強(qiáng)，使得骨代謝標(biāo)志物PINP顯著增加；b)TH的升高會導(dǎo)致身體代謝加強(qiáng)，增加鈣的消耗，尿鈣含量增多，為了維持血鈣含量，造成骨代謝增加；c)抑制療法較替代療法而言，能夠明顯抑制TSH在癌細(xì)胞受體上的作用，從而抑制甲狀腺蛋白的表達(dá)，減慢腫瘤細(xì)胞的分裂和生長；d)腫瘤復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能是由于采用的樣本量過少所致。

綜上所述，TSH抑制療法用于甲狀腺癌患者術(shù)后治療，可改善患者骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，同時對骨密度影響不大，遠(yuǎn)期預(yù)后較其他療法無明顯差異。