包招蘭，馮國和，吳 琪，張邢煒

(1.杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 311121；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310015)

據(jù)《中國心血管病報(bào)告2017》概要報(bào)道，心血管病(cardiovascular disease，CVD)死亡仍占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，且今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長[1]。要減輕日益加重的心血管病負(fù)擔(dān)，僅靠手術(shù)和藥物治療只能緩一時(shí)之急，配合合理的二級預(yù)防和積極的心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)治療才能幫助患者長期獲益[2]。心臟康復(fù)是一項(xiàng)綜合性的多學(xué)科干預(yù)，通過采取康復(fù)評估、運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)、規(guī)律服藥指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、心血管危險(xiǎn)因素控制、心理干預(yù)等措施減少心血管事件的發(fā)生，降低再住院率，提高患者生活質(zhì)量，使患者重返社會(huì)[3]。心臟康復(fù)被認(rèn)為是最有益和最具成本效益的緩解心血管病進(jìn)程的策略之一[4]。在英、美等發(fā)達(dá)國家，心臟康復(fù)形成了較為統(tǒng)一、規(guī)范的模式，并建立了比較成熟完善的心臟康復(fù)體系；在發(fā)展中國家，一小部分國家心臟康復(fù)處于發(fā)展階段，心臟康復(fù)模式大都借鑒于西方發(fā)達(dá)國家，還有一部分國家未開展心臟康復(fù)[5-6]。我國心臟康復(fù)處于初步階段，尚未形成系統(tǒng)、規(guī)范的模式。本文對國內(nèi)外心臟康復(fù)的分期及心臟康復(fù)模式的分型進(jìn)行分析總結(jié)，旨在為探索適合我國國情的心臟康復(fù)模式提供參考。

1 國外心臟康復(fù)分期

1.1 美國 美國心臟康復(fù)分為三期：住院期、出院后早期門診期和重返工作期[7]。住院期的住院康復(fù)通常較短暫，通過使用自行車或跑步機(jī)進(jìn)行鍛煉以恢復(fù)日常生活中的簡單活動(dòng)。出院后早期門診期是指患者出院后的4個(gè)月內(nèi)對其進(jìn)行身體活動(dòng)監(jiān)測，根據(jù)患者情況，擬訂個(gè)性化訓(xùn)練療程、開具運(yùn)動(dòng)處方，通常每周需鍛煉3次，整個(gè)療程不超過36次[2]。第三期進(jìn)行長期的不受監(jiān)控的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目[8]。第三期被認(rèn)為是終身持續(xù)的，患者獨(dú)立地進(jìn)行常規(guī)鍛煉和危險(xiǎn)因素控制[2]。住院期主要在基于醫(yī)院的心臟康復(fù)中心治療，出院后早期門診期和重返工作期一般在社區(qū)或者家庭進(jìn)行康復(fù)治療。

1.2 英國 和大多數(shù)歐洲國家一樣，英國的心臟康復(fù)一般分為四期[9]：第一期是出院前，臨床工作人員為患者做相關(guān)的健康教育，規(guī)定二級預(yù)防藥物，提供改變生活方式的建議，包括活動(dòng)、戒煙和飲食等。第二期為第三期開始前的在家恢復(fù)時(shí)期，通過電話或訪視進(jìn)行繼續(xù)教育，提供加強(qiáng)健康生活的建議，鼓勵(lì)患者增加體育活動(dòng)。第三期在第二期結(jié)束后(發(fā)生心肌梗塞后的第4周、血管成形術(shù)數(shù)周后或心臟手術(shù)后第6周)開始。第三期有兩種實(shí)施方案，最常用的方案是在門診進(jìn)行團(tuán)體性的、被監(jiān)督的康復(fù)活動(dòng)，該方案先對患者評估，包括臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(心電圖、超聲心動(dòng)圖、血脂、空腹血糖等)、身體和心理功能測試結(jié)果，然后根據(jù)患者實(shí)際情況制定康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)計(jì)劃主要以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練課程為核心，輔以相關(guān)健康教育、風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測、壓力管理和放松訓(xùn)練。這種方案剛開始主要以醫(yī)院為基礎(chǔ)，現(xiàn)在越來越多的社區(qū)可以提供實(shí)施方案。另一種方案是在第二期結(jié)束后繼續(xù)在家庭環(huán)境中開展為期6周的康復(fù)計(jì)劃，由受過專門訓(xùn)練的護(hù)士或物理治療師為患者提供相關(guān)的書面(《心臟手冊》)、音頻材料并對其進(jìn)行指導(dǎo)，通過電話或家庭訪問監(jiān)督患者的計(jì)劃實(shí)施情況。第四期是新生活習(xí)慣的終身延續(xù)，英國心臟康復(fù)協(xié)會(huì)在健身中心為患者提供繼續(xù)鍛煉的方案，并每年進(jìn)行醫(yī)療隨訪。

1.3 日本 日本的心臟康復(fù)一般分為三期：急性期(第一階段)，亞急性期(第二階段)和慢性期(第三階段)[10]。大多數(shù)心臟康復(fù)項(xiàng)目都在第一階段進(jìn)行。第二階段和第三階段的心臟康復(fù)項(xiàng)目數(shù)量較少，主要以門診心臟康復(fù)為主體，接受醫(yī)院康復(fù)門診的定期隨診，門診開具康復(fù)處方，隨后自行進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練[11]。

1.4 印度 印度借鑒了傳統(tǒng)的西方模式，心臟康復(fù)分為三期，從住院(第一期)開始，然后是為期3～6個(gè)月的門診監(jiān)督計(jì)劃(第二期)，最后到終生維護(hù)階段(第三期)。印度心臟康復(fù)處于初級階段，目前開展的心臟康復(fù)項(xiàng)目較少，基本都在不隸屬于醫(yī)院的獨(dú)立康復(fù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行[12]。印度將心臟康復(fù)與民族特色相結(jié)合，將瑜伽融合到心臟康復(fù)中，將其作為心臟康復(fù)服務(wù)的重要組成部分。

2 國外心臟康復(fù)模式分型

2.1 以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式 以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式主要出現(xiàn)在心臟康復(fù)的第一期，包括住院心臟康復(fù)和門診心臟康復(fù)，是傳統(tǒng)的心臟康復(fù)模式[13]。心臟康復(fù)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成，包括心內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師等，醫(yī)生為團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)[14]。醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷和評估，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)共同為患者制定個(gè)體化的康復(fù)方案，開具藥物治療，進(jìn)行心理干預(yù)、戒煙指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、血壓管理、體重管理等[6]。以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式具有較高的安全性和專業(yè)性，可為心臟康復(fù)后期打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)醫(yī)院中進(jìn)行的心臟康復(fù)可監(jiān)督性強(qiáng)，患者康復(fù)依從性高，可減少患者的再住院率[15]。但是，以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式成本高，治療費(fèi)用、工作/家庭壓力、往返醫(yī)院的交通問題等易影響患者積極性，并加重患者生活負(fù)擔(dān)[16]。

2.2 以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式 在以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式中，患者可在家以靈活的時(shí)間表參與治療，無需前往專門的心臟康復(fù)中心[6]。該模式包括傳統(tǒng)心臟康復(fù)的所有核心內(nèi)容，定期與工作人員聯(lián)系，通過電話和/或其他技術(shù)及自我監(jiān)測心臟康復(fù)行為日記等方式實(shí)現(xiàn)[6]，還可包括遠(yuǎn)程康復(fù)(通過遠(yuǎn)程通信技術(shù)提供康復(fù)服務(wù)，如患者與衛(wèi)生保健提供者通過互聯(lián)網(wǎng)APP、網(wǎng)絡(luò)視頻等進(jìn)行通信)[17]。以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式被證明是安全有效和具有成本效益的，對于中低度風(fēng)險(xiǎn)的患者是一個(gè)有吸引力的選擇。一項(xiàng)以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式和以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式對比研究的薈萃分析顯示[18]，與以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式相比，以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式在改善心肌梗死、血管再通、健康相關(guān)生活質(zhì)量方面同樣有效。

2.3 以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式 以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式[6]以促進(jìn)患者形成終身的健康行為方式為主要目的，一般為期12周，由社區(qū)服務(wù)中心的心臟康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供指導(dǎo)。以家庭為整體，全面評估患者及其伴侶，提倡家屬共同參與，為患者制定行為改變策略以及個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，包括戒煙、健康飲食、體育活動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)因素控制和藥物指導(dǎo)等。由護(hù)士為主導(dǎo)定期進(jìn)行社區(qū)隨訪，給患者提供更多咨詢、教育和反饋的機(jī)會(huì)。同時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)、信息通信技術(shù)縮短心臟康復(fù)資源獲取方面的差距，例如通過“移動(dòng)手機(jī)”采集病人身體指標(biāo)和康復(fù)行為數(shù)據(jù)，互聯(lián)網(wǎng)平臺自動(dòng)化生成康復(fù)任務(wù)后再由“移動(dòng)手機(jī)”發(fā)送給患者。Connolly等[19]和Minneboo等[20]研究顯示，以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)項(xiàng)目在冠心病患者、心血管疾病高危人群及其伴侶改善生活方式、降低風(fēng)險(xiǎn)因素方面十分有效。以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式可作為患者穩(wěn)定期心臟康復(fù)模式的一種選擇。

2.4 混合式心臟康復(fù)模式 混合式心臟康復(fù)模式是包括以醫(yī)院為中心、以社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)，利用移動(dòng)健康、電子健康和遠(yuǎn)程醫(yī)療的混合心臟康復(fù)模式[6,21]?；颊咴卺t(yī)院的監(jiān)督下開始康復(fù)治療，隨著病情的穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)至社區(qū)或回歸家庭中自我監(jiān)督鍛煉，或可利用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)、電子信息技術(shù)指導(dǎo)監(jiān)督心臟康復(fù)的整個(gè)過程。Gabelhouse等[21]研究顯示，混合式心臟康復(fù)模式在健康相關(guān)生命質(zhì)量(HRQoL)、心臟功能容量、心臟健康行為、危險(xiǎn)因素、心臟康復(fù)完成率等方面與傳統(tǒng)心臟康復(fù)模式無顯著差異。混合式心臟康復(fù)模式靈活性強(qiáng)，給患者提供了多種選擇，但對醫(yī)院—社區(qū)—家庭上下轉(zhuǎn)診能力要求高。美國有成熟的醫(yī)院—社區(qū)—家庭混合式心臟康復(fù)模式，日本采用以康復(fù)門診帶動(dòng)家庭的混合模式[11]。

以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式較適合住院患者和急性期患者；以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式和以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式兼具成本低和靈活方便的特點(diǎn)，對中低度風(fēng)險(xiǎn)患者是較佳選擇；混合式心臟康復(fù)模式針對心臟康復(fù)的每個(gè)分期/階段配合相應(yīng)的模式，充分滿足患者需求，是今后國內(nèi)外心臟康復(fù)模式的發(fā)展方向。

3 國內(nèi)心臟康復(fù)現(xiàn)狀

3.1 心臟康復(fù)分期 目前，國內(nèi)只有冠心病的心臟康復(fù)分期。根據(jù)2013年《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[22]，冠心病的心臟康復(fù)分為三期：第Ⅰ期(院內(nèi)康復(fù)期)為住院期患者提供康復(fù)和預(yù)防指導(dǎo)，制訂院外康復(fù)延續(xù)治療方案，目的是縮短住院時(shí)間促進(jìn)日?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，幫助患者增強(qiáng)信心，緩解其心理壓力；主要內(nèi)容是病情評估、早期功能鍛煉、長期口服藥物用藥方案制訂和日常生活行為方式指導(dǎo)。第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期)主要是門診康復(fù)治療，一般在出院后1～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，目的是促進(jìn)康復(fù)，為下一階段的康復(fù)治療打下基礎(chǔ)；主要內(nèi)容是病情變化和身體狀況評估、患者危險(xiǎn)分層、醫(yī)療儀器運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)和心理咨詢等。第Ⅲ期(院外長期康復(fù)期)，也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期，主要是在社區(qū)或家庭進(jìn)行，目的是防止心臟事件復(fù)發(fā)，協(xié)助患者運(yùn)動(dòng)鍛煉和健康生活方式的鞏固和維持；主要內(nèi)容包括定期的社區(qū)復(fù)診、藥物方案調(diào)整、危險(xiǎn)因素控制和健康咨詢等[23]。

3.2 心臟康復(fù)模式的理論構(gòu)想 很多學(xué)者借鑒國外心臟康復(fù)模式提出我國心臟康復(fù)模式的構(gòu)想。徐丹蘋[24]提出要探索中西醫(yī)結(jié)合的心臟康復(fù)模式的最大臨床效能，挖掘八段錦、太極拳、中藥在心臟康復(fù)中的效用，將中醫(yī)藥巧妙融合到整個(gè)心臟康復(fù)體系中。胡大一[25]呼吁推進(jìn)心臟康復(fù)/二級預(yù)防整合醫(yī)學(xué)模式，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與，分為三期：第一期在住院后12 h開始；第二期康復(fù)最為關(guān)鍵，康復(fù)時(shí)間最少6個(gè)月；第三期在家庭或者社區(qū)進(jìn)行?？祻?fù)過程中要落實(shí)心臟康復(fù)五大處方：運(yùn)動(dòng)處方、營養(yǎng)處方、心理處方、藥物處方和戒煙限酒處方[26]。李海霞等[27]提出開展以社區(qū)—家庭為主的心臟康復(fù)管控模式，以社區(qū)心臟康復(fù)為核心，聯(lián)合三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院，使心血管病患者能在同一康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)下運(yùn)用精準(zhǔn)管理醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行康復(fù)治療。吳文佳[28]提出家庭醫(yī)生制度下社區(qū)冠心病心臟康復(fù)管理模式的構(gòu)想，倡導(dǎo)在社區(qū)建立冠心病的綜合康復(fù)管理模式。

3.3 心臟康復(fù)模式的實(shí)踐探索 蔣承建等[29]借鑒荷蘭最新康復(fù)理念和經(jīng)驗(yàn)，采用中荷合作心臟康復(fù)模式在急性心肌梗死患者住院期間進(jìn)行康復(fù)治療，結(jié)果顯示接受中荷合作心臟康復(fù)模式治療患者的心功能、生存質(zhì)量SF-36 評分均優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療患者。周俏棋[30]運(yùn)用自助式心臟康復(fù)模式在慢性心力衰竭患者住院期間和出院恢復(fù)初期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，由心臟康復(fù)小組、患者及其家屬共同制定患者疾病治療、護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃，結(jié)果顯示自助式心臟康復(fù)模式可改變患者的行為習(xí)慣，降低患者可逆性危險(xiǎn)因子，提高患者生活質(zhì)量。丁榮晶等[31]運(yùn)用三級醫(yī)院指導(dǎo)下社區(qū)主導(dǎo)的家庭自助心臟康復(fù)模式對急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行康復(fù)治療，首次提出醫(yī)院—社區(qū)—家庭三級聯(lián)動(dòng)的混合式心臟康復(fù)模式，有較系統(tǒng)完整的治療方案、配套工具以及心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)人員責(zé)任分工，結(jié)果顯示，康復(fù)組在3個(gè)月后飲食、運(yùn)動(dòng)行為和自我管理效能改善，6 min步行試驗(yàn)距離增加，生活質(zhì)量、抑郁和焦慮評分有改善的趨勢。

4 小結(jié)與展望

目前，我國心臟康復(fù)中心較多依托醫(yī)院且未聯(lián)合周邊的社區(qū)，還需形成連續(xù)、系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)院—社區(qū)—家庭混合式心臟康復(fù)模式，需借鑒國外心臟康復(fù)成熟體系，參考國外混合式心臟康復(fù)模式，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立完善的心臟康復(fù)信息網(wǎng)絡(luò)，搭建系統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療體系，培養(yǎng)完善的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，并將中醫(yī)康復(fù)運(yùn)用到心臟康復(fù)中，建立符合我國國情的心臟康復(fù)模式。