高臻耀

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200051）

1 基本情況

1.1 基本概念

世界家庭醫(yī)生組織對全科醫(yī)生的定義是：為每一個尋找醫(yī)療保健的人提供綜合性醫(yī)療保健服務(wù)，必要時也安排其他衛(wèi)生專業(yè)人員為其提供有關(guān)服務(wù)。世界衛(wèi)生組織對全科醫(yī)生的要求是：提供高質(zhì)量、綜合性、持續(xù)的和個體化的保??；能夠為病人制訂保健方案，選擇經(jīng)濟(jì)效益比較好的措施；通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進(jìn)活動；管理健康資源，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)與個體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求。

這種能夠從事多種醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生，被英國《柳葉刀》雜志稱之為通科醫(yī)生（General Practitioner,GP）。美國與加拿大為強調(diào)其不僅對患者本人，而且要對患者家庭負(fù)責(zé)，隨更名為“家庭醫(yī)生”。在中國香港地區(qū)則被稱為“全科醫(yī)生”。因此，通科醫(yī)生、家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生的概念是相同的。

國外家庭醫(yī)生服務(wù)制度已經(jīng)比較完善，雖然衛(wèi)生政策環(huán)境、運行機制體制各有不同，但在內(nèi)涵上具有很多共性的特點：在服務(wù)對象方面，普遍通過契約服務(wù)的形式由家庭醫(yī)生與居民簽約，每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)的簽約居民數(shù)為1000-2500人不等；在診療制度方面，實行社區(qū)首診制和先通科后專科的轉(zhuǎn)診機制，病人要接受其他醫(yī)療服務(wù)多數(shù)須由家庭醫(yī)生介紹/轉(zhuǎn)診，既保證了病人享有適宜的醫(yī)療服務(wù)，也有利于控制醫(yī)療費用的過度上漲；在服務(wù)內(nèi)容方面，家庭醫(yī)生以基本診療為主，覆蓋基本醫(yī)療和健康管理的各方面多以團(tuán)隊形式聯(lián)合協(xié)同服務(wù)；對家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和資質(zhì)等方面有嚴(yán)格的要求和規(guī)范；實行按人頭預(yù)付，一定程度上可以起到控制/降低醫(yī)療費用的目的；國外家庭醫(yī)生的收入水平普遍較高，從而保障高素質(zhì)人員加入家庭醫(yī)生的隊伍。

1.2 全科醫(yī)生在我國的發(fā)展

1989年首都醫(yī)科大學(xué)成立全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，全科醫(yī)學(xué)的概念引入中國大陸。1993年11月，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會成立，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生。1997年起“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的系列政策和文件相繼出臺。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)，解決老齡化社會帶來的嚴(yán)峻的中國老年人口的保健和醫(yī)護(hù)照顧問題。六部委聯(lián)合印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，明確“到2020年，通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。”

1.3 上海市家庭醫(yī)生制度改革

按照醫(yī)改“?；?、強基層、建機制、打基礎(chǔ)、管長遠(yuǎn)、可持續(xù)”的基本原則，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作起著舉足輕重的作用。隨著常住人口的快速增長、新城建設(shè)推進(jìn)及老齡化問題日益凸顯，社區(qū)醫(yī)療體系構(gòu)建面臨著新的挑戰(zhàn)。家庭醫(yī)生，無疑是當(dāng)前加強基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的關(guān)鍵所在。

家庭醫(yī)生制度可以試圖解決醫(yī)改中的幾大難題：一是無序就醫(yī)，分級診療簡單而言就是“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院”。合理利用大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源，完善分級診療模式，只有讓社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院權(quán)責(zé)明確，才能引導(dǎo)病人進(jìn)行合理分流。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提高，家庭醫(yī)生制度的健全，將有助于引導(dǎo)患者在社區(qū)首診，形成有序的就醫(yī)格局。二是“看病難”，看病排長隊，醫(yī)患矛盾突出。優(yōu)質(zhì)資源過度向大醫(yī)院集中，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)醫(yī)院門可羅雀的狀況。在家庭醫(yī)生制度設(shè)計中，被服務(wù)的家庭成員需要和家庭醫(yī)生通過簽約確定服務(wù)關(guān)系。生小病找家庭醫(yī)生，生大病由家庭醫(yī)生推薦?？漆t(yī)院和醫(yī)生，同時為病人的后續(xù)治療把關(guān)。平時由家庭醫(yī)生對簽約家庭進(jìn)行身心健康教育和管理，從而建立和諧的信任關(guān)系。三是“看病貴”，醫(yī)療資源浪費，醫(yī)保費用居高不下。簽約的家庭醫(yī)生給居民提供預(yù)防、保健、治療的一體化服務(wù)，重點是想辦法讓居民少生病。在提高居民健康水平的同時，節(jié)約了醫(yī)療資源。

為進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，逐步承擔(dān)起居民健康“守護(hù)人”的職責(zé)，早在2003年，上海市就在靜安區(qū)、長寧區(qū)、黃浦區(qū)、閘北區(qū)、浦東新區(qū)等5區(qū)的11個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行服務(wù)模式轉(zhuǎn)換的試點，明確要求“探索以‘全科團(tuán)隊’形式開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”。2004年擴(kuò)大到19個區(qū)33家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2010年10月起，長寧、徐匯、靜安、浦東、閔行、青浦、金山、寶山、閘北、楊浦10個試點區(qū)總計有占全市三分之一的74家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括199個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，285個村衛(wèi)生室參加家庭醫(yī)生制試點。2013年起，全面推進(jìn)家庭醫(yī)生制度改革。

2 浦東家庭醫(yī)生的實踐

2.1 主要做法

根據(jù)“先試點，后推廣”思路，2010年10月起在塘橋、濰坊、金楊、高橋、康橋、大團(tuán)等6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行試點，通過以門診簽約、預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等為主要服務(wù)手段的全科醫(yī)生責(zé)任制模式的開展，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，從而達(dá)到服務(wù)重心下移、關(guān)口前移，吸引居民首診在社區(qū)，構(gòu)建合理有序的梯度診療秩序，最終通過提高服務(wù)效益與效率，降低醫(yī)療成本及改革成本，節(jié)省醫(yī)療費用，緩解看病難、看病貴的問題。2012年4月起，擴(kuò)大至全區(qū)45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2.2 工作特色

2.2.1 品牌化

選取2016年2月-2017年6月88例腎病內(nèi)科住院患者并隨機數(shù)字表法分組。觀察組男性29例,女性15例;年齡22-76歲,平均(54.12±2.78)歲。對照組男性29例,女性15例;年齡22-75歲,平均(54.15±2.78)歲。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異。

各社區(qū)結(jié)合各自特點，形成家庭醫(yī)生的特色品牌。

預(yù)約門診。濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行研發(fā)“自助預(yù)約門診系統(tǒng)”，既方便病人就醫(yī)，又有利于醫(yī)生綁定簽約對象，同時使得醫(yī)療資源得到合理利用；完善動態(tài)電子健康檔案“1＋NX+Y”模式（1為核心健康檔案；NX為婦女保健、兒童保健、計劃免疫、傳染病管理、腫瘤防治等可擴(kuò)展的公共衛(wèi)生服務(wù)信息；Y為門診和病房“醫(yī)生工作站”的診療記錄等信息），將慢性病社區(qū)預(yù)防和臨床治療有機結(jié)合起來；全科醫(yī)生一人一機一號，并設(shè)立夜間簽約咨詢服務(wù)中心等。

深入農(nóng)村(社區(qū))。大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依靠鎮(zhèn)政府與村委會動員、春節(jié)期間對所有簽約對象拜年、每月出工作簡報。同時根據(jù)農(nóng)村地區(qū)老年人文化水平低、保健意識差、近一半家庭無電話等特點，依托村委宣傳發(fā)動；全科醫(yī)生每周一次深入村衛(wèi)生室，主動上門為簽約對象提供體檢、咨詢等服務(wù)。

4周處方。塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以慢性病社區(qū)預(yù)防控制路徑為主要切入點，借助信息化手段，開發(fā)“電子簽約系統(tǒng)”“塘橋社區(qū)糖尿病和高血壓的預(yù)防控制路徑信息系統(tǒng)”“處方進(jìn)階系統(tǒng)”，務(wù)求費用合理、服務(wù)可及、質(zhì)量提高，為老年人提供一個月長期醫(yī)囑。

護(hù)士介入。高橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加大對高年資護(hù)士培訓(xùn)力度，彌補全科醫(yī)師不足，實現(xiàn)社區(qū)護(hù)士角色轉(zhuǎn)換，突出其“醫(yī)生助手”新定位。為簽約家庭建立《健康評估報告》，制定個性化診療方案、健康教育方案與干預(yù)措施。

專家門診。康橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將團(tuán)隊負(fù)責(zé)人增補為中層干部、專家門診。做實做強雙向轉(zhuǎn)診工作，與周浦醫(yī)院共同制訂《康橋－周浦患者雙向轉(zhuǎn)診管理實施方案》；主動前往人口聚集場所進(jìn)行健康教育與宣傳等。

主動回訪。金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對一個月內(nèi)與醫(yī)院無聯(lián)系的簽約對象進(jìn)行電話回訪。采用無線上網(wǎng)簽約、專職護(hù)士補充管理相結(jié)合的辦法；結(jié)合中醫(yī)“治未病”服務(wù)，在簽約慢性病人中推廣“降壓八段錦、導(dǎo)引八法、冬病夏治”等活動。

圖1 健康檔案開展情況滿意度調(diào)查

圖2 健康指導(dǎo)與干預(yù)服務(wù)開展情況滿意度調(diào)查

圖3 預(yù)約門診服務(wù)滿意度調(diào)查

2.2.2 信息化

2013 年，浦東新區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理中心完成家庭醫(yī)生無線移動應(yīng)用系統(tǒng)的開發(fā)運行，并實行社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)統(tǒng)一運維。

該無線移動應(yīng)用系統(tǒng)是基于3G網(wǎng)絡(luò)、平板（PAD）智能終端以及家庭醫(yī)生工作包（配備便攜式、帶藍(lán)牙功能的血壓、血糖等檢測儀）開發(fā)的家庭醫(yī)生應(yīng)用軟件，包括家庭醫(yī)生簽約、居民健康檔案建檔與更新、慢性病訪視、家庭病床管理以及電子處方等模塊。借助系統(tǒng)，家庭醫(yī)生能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、村衛(wèi)生室及居民家里為居民提供優(yōu)質(zhì)的綜合健康管理服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計分析查詢系統(tǒng)包含門急診人次、住院人次、門急診收入、住院收入等33個動態(tài)指標(biāo)，以及床位數(shù)、職工人數(shù)、論文數(shù)、醫(yī)保申報數(shù)等30個靜態(tài)指標(biāo)。該系統(tǒng)通過構(gòu)建數(shù)據(jù)倉庫，實時收集全區(qū)45所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對衛(wèi)生服務(wù)狀況實時監(jiān)控，為決策提供依據(jù)，同時為區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)的綜合查詢、統(tǒng)計與實時業(yè)務(wù)監(jiān)管提供有力支撐。

2.3 成效分析

2.3.1 總體成效

截至2014年3月底，簽約人數(shù)202萬人，簽約家庭102萬戶，簽約率達(dá)39.9%，建立電子健康檔案424萬份，其中規(guī)范化檔案207萬份，預(yù)約門診62.6萬人次，健康診斷106.6萬人次，健康教育103.8萬人次，上門服務(wù)66.2萬人次，電話咨詢104.4萬人次。經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院27.5萬人次，上級醫(yī)院經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)往社區(qū)中心1.4萬人次。

2.3.2 居民滿意度

調(diào)查簽約人群，對家庭醫(yī)生所提供各項服務(wù)的滿意度較高。

對已經(jīng)普遍覆蓋的建立健康檔案、健康指導(dǎo)與健康干預(yù)方面，超過80%的患者對家庭醫(yī)生所提供的服務(wù)非常滿意或基本滿意，不滿意的僅占1%左右（見圖1、圖2）

對覆蓋80%左右簽約人群的預(yù)約就診、電話（網(wǎng)絡(luò)）健康問題咨詢、個性化的健康管理，約有70%的患者表示很滿意或基本滿意，不滿意的僅占1%左右（見圖3-圖5）。

在接受過上門服務(wù)、家庭病床服務(wù)，上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構(gòu)、下轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等服務(wù)的簽約對象中，有30%左右的被調(diào)查者表示非常滿意或基本滿意（見表）。

圖4 電話（網(wǎng)絡(luò)）健康問題咨詢滿意度調(diào)查

圖5 個性化的健康管理滿意度調(diào)查

表 上門服務(wù)、家庭病床、轉(zhuǎn)診服務(wù)滿意度調(diào)查（%）

2.4 存在的問題及改進(jìn)方向

進(jìn)一步提高簽約服務(wù)率困難；全科醫(yī)生數(shù)量不足，社會地位有待提高；績效考核機制等配套措施亟需完善，家庭醫(yī)生積極性未充分調(diào)動；社區(qū)居民依從性有待提高等。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是一項綜合性改革，未來需要重點在家庭醫(yī)生服務(wù)模式、基層醫(yī)療機構(gòu)人才的培養(yǎng)與發(fā)展、衛(wèi)生投入與績效考核以及衛(wèi)生資源調(diào)整分布的配套政策上做進(jìn)一步的改革探索。繼續(xù)加大全科醫(yī)生培訓(xùn)力度，尤其需要制訂引進(jìn)和培訓(xùn)農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生傾斜政策；進(jìn)一步落實雙向轉(zhuǎn)診通道，指定專人、部門負(fù)責(zé)，細(xì)化到具體接收醫(yī)生；繼續(xù)爭取街道和村居委會的支持，加強與相關(guān)部門及媒體的溝通聯(lián)系。

[1]李長明.關(guān)于當(dāng)前醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的三點思考[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(1):1-2.

[2鮑勇,杜學(xué)禮,張安,等.基于社區(qū)健康管理的上海市家庭醫(yī)生制度發(fā)展戰(zhàn)略與策略[J].上海醫(yī)藥,2012,12(33):12-15.

[3]梁鴻,賀小林.我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)、成效與改進(jìn)路徑[J].中國醫(yī)療保險,2011,39(12):11-14.