謝劍莉

（珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 珠海 519000）

2009年7月1日,《珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》頒布。實(shí)施至今，推動(dòng)了醫(yī)療資源的合理配置，減輕了參保人普通門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，基本實(shí)現(xiàn)了“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”。

1 基本特點(diǎn)

1.1 個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療待遇提高

門診統(tǒng)籌基金按社會(huì)保險(xiǎn)年度定額籌集，標(biāo)準(zhǔn)為每人100元。其中，職工醫(yī)療保險(xiǎn)由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金各安排50元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人統(tǒng)籌基金安排50元，個(gè)人和財(cái)政各付25元。截至2013年12月底，門診統(tǒng)籌參保人數(shù)為152萬，籌集基金1.77億元，基金結(jié)余率51%（見表1）。

參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付70%、個(gè)人自付30%，不設(shè)起付線和支付上限，實(shí)行即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人自付、自費(fèi)部分，降低了參保人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例甚至高于職工醫(yī)保門診特定病種（見表2）。

1.2 門診費(fèi)用可報(bào)銷，小病就醫(yī)有保障

門診統(tǒng)籌制度出臺(tái)之前，參保人通過了門診特定病種認(rèn)定才能享受門診報(bào)銷待遇，中額病種參保人群享受的門診待遇也僅限于病種范圍內(nèi)的藥品目錄。參保人因普通疾病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需要自己承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用。為節(jié)省費(fèi)用，部分參保人放棄到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范診治，而選擇自行去藥店購(gòu)藥，個(gè)別參保人由于用藥不當(dāng)使得病情加重，最后不得不住院治療。

門診統(tǒng)籌制度實(shí)施之后，參保人的普通門診有了保障，增加了參保人對(duì)普通疾病的重視程度和規(guī)范治療的積極性。參保人主動(dòng)簽約，患病及時(shí)就診。簽約率從門診統(tǒng)籌政策實(shí)施初期的52%，逐年上升到84%（見表3）；小病就醫(yī)的積極性也逐年增高，就診人次從2010年的1735375人次，上升到2013年的2228004人次，增加了28%（見表4）。

1.3 機(jī)構(gòu)主動(dòng)監(jiān)管，資源合理配置

珠海門診統(tǒng)籌政策根據(jù)“總額預(yù)算、定額結(jié)算”原則，實(shí)行按月結(jié)算，年度清算，按人頭付費(fèi)。即由社保經(jīng)辦部門根據(jù)每一位參保人的年齡計(jì)算出定額，再根據(jù)每月各年齡段簽約人數(shù)計(jì)算出各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月結(jié)算額度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)簽約在本單位的參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行責(zé)任包干。當(dāng)月門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)在月結(jié)算額度內(nèi)的，據(jù)實(shí)結(jié)算；若超出月結(jié)算額度，先按月結(jié)算額度結(jié)算，社保年度末再按規(guī)定清算；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)人群年齡結(jié)構(gòu)、疾病構(gòu)成差異等特殊原因造成超支，年門診服務(wù)費(fèi)用超出年結(jié)算額度1%以上的部分可予以補(bǔ)償。補(bǔ)償額度與本機(jī)構(gòu)年度考核成績(jī)掛鉤，90分以上的，按70%予以補(bǔ)償；低于90分的，每降低1分，補(bǔ)償比例下降1%。補(bǔ)償金額最高不超過該機(jī)構(gòu)補(bǔ)償范圍費(fèi)用的70%。

按人頭付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)療服務(wù)提供者，又是醫(yī)療費(fèi)用管理者，使得醫(yī)療行為監(jiān)管可行，醫(yī)療費(fèi)用控制有效。這種轉(zhuǎn)變一方面由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)管理，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)普通門診監(jiān)管工作變得可行；另一方面使醫(yī)療供方與參保人的關(guān)系由原來的利益共同方，變成了相互監(jiān)督方，降低了門診醫(yī)療的道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，按人頭付費(fèi)依靠經(jīng)濟(jì)規(guī)律將醫(yī)療服務(wù)的根本宗旨和經(jīng)濟(jì)利益有機(jī)結(jié)合，有效促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員觀念和行為的轉(zhuǎn)變，“因病施治、合理用藥、合理治療”理念得到鞏固，醫(yī)療資源過度使用得到抑制，醫(yī)療服務(wù)提供趨于合理。目前，主動(dòng)選擇技術(shù)適當(dāng)、費(fèi)用合理的醫(yī)療服務(wù)風(fēng)氣正在逐步形成。讓病人獲得便捷、價(jià)廉、適宜的醫(yī)療服務(wù)口號(hào)正在變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。

表1 門診統(tǒng)籌基金收支平衡情況

表2 門診統(tǒng)籌與職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇對(duì)比

表4 門診統(tǒng)籌就診情況對(duì)比

1.4 人性化調(diào)整定額，制度發(fā)展可持續(xù)

按照原《珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》規(guī)定，每個(gè)參保人在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月定額結(jié)算額度均為8元、年定額結(jié)算額度為96元。運(yùn)行兩年后發(fā)現(xiàn)，參保人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與年齡相關(guān)，不考慮年齡結(jié)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)不夠合理。因此，市人力資源和社會(huì)保障局委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)2011年7月1日至2012年6月30日的門診統(tǒng)籌年度基金支付數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析，對(duì)不同年齡結(jié)構(gòu)簽約人群醫(yī)療費(fèi)用差異性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出與簽約人年齡結(jié)構(gòu)掛鉤的結(jié)算額度標(biāo)準(zhǔn)。

2013年2月起，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的結(jié)算額度與其服務(wù)的參保人群年齡掛鉤，將參保人群分為5組，確定每組的人均結(jié)算額度（即組群標(biāo)準(zhǔn)）（見表5），以定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽約人數(shù)的年齡結(jié)構(gòu)作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)計(jì)算得出機(jī)構(gòu)的總定額費(fèi)用。其后，組群標(biāo)準(zhǔn)如需調(diào)整，將結(jié)合參保人群對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求的變化、醫(yī)療保健價(jià)格指數(shù)變動(dòng)和門診統(tǒng)籌籌資、結(jié)余率等因素。

根據(jù)2012年4月門診統(tǒng)籌簽約情況，對(duì)全市及隨機(jī)抽取的兩家門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算額度調(diào)整前后的月結(jié)算額度變化情況進(jìn)行對(duì)比（見表6）。對(duì)于簽約人群整體，采用組群標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的結(jié)算額度與原定額計(jì)算的結(jié)算額度基本接近；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)新舊結(jié)算額度月差距比較大，例如門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采用組群標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的結(jié)算額度比原定額計(jì)算的額度增加了24%，進(jìn)一步分析原因發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)的簽約人群（見表7）按組群標(biāo)準(zhǔn)分類后，結(jié)算額度降低的第一、二組群人數(shù)僅占29.9%，結(jié)算額度升高的第三、四、五組群人數(shù)占比達(dá)70.1%，按照組群標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算結(jié)算額度更趨于合理。

表5 首次確定的組群標(biāo)準(zhǔn)

表6 采用組群標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算額度與原定額結(jié)算額度對(duì)比

表7 門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)1的簽約人群構(gòu)成

2 運(yùn)行難點(diǎn)

珠海門診統(tǒng)籌制度體現(xiàn)了便民惠民等優(yōu)勢(shì)，也存在問題，其中個(gè)人高消費(fèi)是突出難點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年全市有20位門診統(tǒng)籌參保人的個(gè)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總額超過1萬元，該人群人均門診統(tǒng)籌費(fèi)用總額為12259元，費(fèi)用位居首位的為16736元，人均享受門診統(tǒng)籌待遇的基金支付部分為8236元，其中個(gè)人享受待遇最高達(dá)11641元。對(duì)2013年門診統(tǒng)籌個(gè)人消費(fèi)全市前十名的消費(fèi)情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致高額費(fèi)用的原因主要有三方面：

其一，高齡參保人身體狀況差。參保人年老多病，10名高費(fèi)用人員的平均年齡為65歲，其中年齡最高的一位是90歲。參保人均患有多種慢性病，有些疾病需要長(zhǎng)期不間斷用藥，有些疾病因容易反復(fù)發(fā)作需要反復(fù)用藥，參保人頻繁就診頻繁用藥，導(dǎo)致基金使用過多。

其二，參保人申請(qǐng)門診特定病種認(rèn)定的積極性不高。在10名高費(fèi)用的參保人中，2人長(zhǎng)期通過門診統(tǒng)籌治療高血壓，1人長(zhǎng)期通過門診統(tǒng)籌治療慢性腎臟病。由于門診統(tǒng)籌制度中普通門診的涵蓋范圍廣，包括了門診特定病種以外的疾病，而門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例較門診特定病種的報(bào)銷比例高，并且不設(shè)封頂線，導(dǎo)致參保人申請(qǐng)門診特定病種認(rèn)定的積極性不高，甚至部分參保人認(rèn)定了門診特定病種也不愿意按照病種結(jié)算。

其三，過度依賴中醫(yī)治療。中醫(yī)通過中藥、針灸、推拿、按摩、拔罐、食療等多種治療手段，使人體達(dá)到陰陽調(diào)和而康復(fù)。部分參保人比較依賴中醫(yī)治療，認(rèn)為它安全性高、不良反應(yīng)小，甚至定期通過中醫(yī)中藥進(jìn)行身體調(diào)理，但通常需要較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到滿意效果，導(dǎo)致費(fèi)用較高。在十名高費(fèi)用人群中，有五人在中醫(yī)方面的消費(fèi)超過70%，平均消費(fèi)額為11965元，其中一人開具中草藥的費(fèi)用高達(dá)16179元。由于中醫(yī)治療沒有明確的治療周期、用藥指征，甚至具有養(yǎng)生保健作用，廣泛適用于各類人群，門診統(tǒng)籌政策對(duì)此沒有限制，無法控制該部分費(fèi)用的增長(zhǎng)。

3 完善重點(diǎn)

經(jīng)過近5年的運(yùn)行，珠海門診統(tǒng)籌制度基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，也暴露出一些問題，需要完善。

3.1 加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)參保人簽約、就診

加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，借助媒體、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)的力量讓更多的參保人了解普通門診統(tǒng)籌的相關(guān)政策，進(jìn)一步提高簽約率，讓更多參保人享受這項(xiàng)惠民政策，并發(fā)揮群眾共同參與監(jiān)督的作用，維護(hù)基金安全。

3.2 加強(qiáng)基金運(yùn)行分析，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行

加快信息系統(tǒng)建設(shè)，設(shè)立跟蹤指標(biāo)，對(duì)門診統(tǒng)籌基金支付情況、就醫(yī)人群結(jié)構(gòu)、疾病結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)診率、簽約人群年齡結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、對(duì)比，了解基金運(yùn)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取措施解決。

3.3 增強(qiáng)醫(yī)保管理服務(wù)能力，強(qiáng)化監(jiān)管手段

強(qiáng)化協(xié)議管理，在現(xiàn)有監(jiān)管手段基礎(chǔ)上，不斷探索創(chuàng)新管理模式。結(jié)合監(jiān)控指標(biāo)，對(duì)異常數(shù)據(jù)采取重點(diǎn)檢查，使日常檢查和突擊檢查相結(jié)合、管理部門監(jiān)督和社會(huì)群眾監(jiān)督相結(jié)合，有的放矢，不斷規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理治療，提高門診統(tǒng)籌基金的使用效能。

3.4 加強(qiáng)基金測(cè)算，為政策制定提供充足依據(jù)

加大基金測(cè)算的力度和水平，在“定額結(jié)算”按人頭付費(fèi)的結(jié)算基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高門診統(tǒng)籌定額結(jié)算額度或提高轉(zhuǎn)診、急診的報(bào)銷比例和限額，提高門診待遇水平和基金使用率。

3.5 制定門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目基礎(chǔ)上，結(jié)合門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施具體情況，制定門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄，規(guī)范門診統(tǒng)籌基金的支付范圍。

[1]珠海市人民政府.關(guān)于印發(fā)珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知（珠府[2009]74號(hào)）[Z].2009.

[2]珠海市勞動(dòng)和社會(huì)保障局.關(guān)于印發(fā)珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知（珠勞社[2009]88號(hào)）[Z].2009.

[3]珠海市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于調(diào)整門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算額度有關(guān)問題的通知（珠人社[2013]54號(hào)）[Z].2013.