張立岳，王繼宏，喬悾

（巴彥淖爾市醫(yī)院 手足顯微外科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 巴彥淖爾 015000）

1 病例資料

患者 女，47 歲，因雙手麻木不適2 個(gè)月入院。查體：右手橈側(cè)三個(gè)半手指感覺減退，大魚際肌輕度塌陷，對掌功能受限，腕部 Tinel 征（+），左手拇指感覺減退，對掌功能正常，腕部Tinel 征（+）。肌電圖示符合雙側(cè)腕管綜合征。入院診斷：雙側(cè)腕管綜合征。在上肢神經(jīng)阻滯麻醉下，于雙側(cè)腕部掌側(cè)環(huán)指延長線、掌長腱尺側(cè)緣做縱“Z”形切口，行腕橫韌帶切開、腕管探查、正中神經(jīng)松解術(shù)。術(shù)中見雙側(cè)腕橫韌帶增厚，右側(cè)正中神經(jīng)明顯水腫、增粗，左腕部正中神經(jīng)在前臂遠(yuǎn)端及腕管內(nèi)均為雙束變異，兩束不等粗，細(xì)支位于橈側(cè)并伴有輕度水腫、增粗，向遠(yuǎn)端探查見返支和第1 指掌側(cè)總神經(jīng)由細(xì)支分出，腕管內(nèi)未探及其他病變（圖1、2）。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查雙手感覺恢復(fù)正常，右側(cè)大魚際肌功能恢復(fù)良好。

2 討論

圖1 術(shù)中

圖2 術(shù)后

正中神經(jīng)通行于腕管中，由于種種原因受到損傷產(chǎn)生腕管綜合征，如腕部急性屈曲或過伸、腕管內(nèi)壓力增大；月骨脫位、月骨骨折、屈肌支持帶肥厚、肥大性腕關(guān)節(jié)炎和腱鞘炎等導(dǎo)致腕管容積減??；腕管內(nèi)出血；脂肪瘤和纖維瘤侵襲正中神經(jīng)以及其他不明原因等[1]。解剖學(xué)研究表明，腕管內(nèi)正中神經(jīng)及其伴行結(jié)構(gòu)可存在多種變異，正中神經(jīng)沿指淺屈肌橈側(cè)入腕管，于腕管中，神經(jīng)變扁，緊貼屈肌支持帶深面和屈肌腱淺面，出腕管后即分為內(nèi)外兩股。外側(cè)股發(fā)出返支（肌支）和第1 指掌側(cè)總神經(jīng)，分布拇指兩側(cè)、示指橈側(cè)和第1 蚓狀肌。外側(cè)股發(fā)出第2、3 指掌側(cè)總神經(jīng)，分布示、中指、環(huán)指橈側(cè)和第2 蚓狀肌，有時(shí)還支配第3 蚓狀肌。正中神經(jīng)于手部的分支可分為集中型、中間型和分散型三種。⑴集中型，占57.5%。正中神經(jīng)于屈肌支持帶遠(yuǎn)緣稍遠(yuǎn)處以銳角分為內(nèi)外兩股。外側(cè)股遠(yuǎn)行1 cm 左右即分為三支，內(nèi)側(cè)股遠(yuǎn)行1 cm 多的距離后分為第2、3指掌側(cè)總神經(jīng)。⑵分散型，占1.25%。正中神經(jīng)于腕管前或于腕管中即以銳角分為內(nèi)外兩股，遠(yuǎn)行一段距離后再分支為指掌側(cè)總神經(jīng)。⑶中間型，占41.25%。正中神經(jīng)約于屈肌支持帶遠(yuǎn)緣分支。外側(cè)股極短，依次發(fā)出返支、三支指掌側(cè)固有神經(jīng)；內(nèi)側(cè)股稍長，分出第2、3 指掌側(cè)總神經(jīng)，其中正中神經(jīng)返支有少數(shù)例穿過屈肌支持帶而分布于魚際，在屈肌支持帶手術(shù)中必須注意[2]。國內(nèi)有關(guān)正中神經(jīng)變異的文獻(xiàn)較少，楊明潔和史其林[3]報(bào)道在136 例腕管綜合征患者中，發(fā)現(xiàn)2 例正中神經(jīng)位于掌長腱尺側(cè)的解剖變異。夏春波等[4]報(bào)道1 例正中神經(jīng)為雙支型但兩支在臂部匯合的變異。薛艷萍等[5]報(bào)道收集因腕部不適或疼痛等行MRI 檢查的257 例患者中，正中神經(jīng)二分變異7 例（含4 例高位分叉），占2.7%，高位分叉占1.6%。段強(qiáng)民[6]報(bào)道正中神經(jīng)在前臂遠(yuǎn)端及腕管內(nèi)均為腕雙束變異1 例，雙束基本等粗。本例患者雙側(cè)腕部同時(shí)患病，單側(cè)正中神經(jīng)在前臂遠(yuǎn)端及腕管內(nèi)均呈雙束變異，但雙束不等粗，細(xì)束位于橈側(cè)，屬于分散型變異，雙側(cè)正中神經(jīng)同時(shí)變異的情況國內(nèi)外文獻(xiàn)未見報(bào)道。