王才波，金德鎬，胡召坤，胡佳俊

（南通中山骨科醫(yī)院 手外科，江蘇 南通 266000）

隨著社會的不斷發(fā)展，由各類機(jī)器及交通事故導(dǎo)致的肢體毀損傷也不斷增加，這種高能量損傷均需急診手術(shù)處理，是創(chuàng)傷救治中的重大挑戰(zhàn)，以往大部分病例均以截肢治療為主。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，大大提高了治療過程中肢體血管神經(jīng)修復(fù)的可能，從而可盡量為患者保留患肢并恢復(fù)一定的功能[1]。現(xiàn)將 2015 年 6 月 -2018 年 10 月我科收治的10 例四肢毀損傷的治療體會，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 10 例，男 7 例，女 3 例；年齡 23～79 歲，平均45.6 歲。損傷原因：機(jī)器絞傷5 例，車禍碾軋傷3 例，重物砸傷2 例。損傷部位：前臂中段毀損性離斷1 例，前臂毀損性不全離斷2 例，大腿遠(yuǎn)段毀損性不全離斷1 例，足踝部毀損性不全離斷伴脛腓骨骨折2 例，小腿中遠(yuǎn)端毀損性不全離斷2 例，腕掌部毀損性不全離斷2 例。其中3 例患肢撕脫皮膚跨越肢體近遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，上肢2 例，下肢1 例。本組病例特點(diǎn)：⑴均為單肢體損傷，皮膚撕脫或缺損；⑵主要血管神經(jīng)損傷，肢體遠(yuǎn)端無血運(yùn)，下肢主要神經(jīng)連續(xù)性存在，上肢神經(jīng)具備修復(fù)條件；⑶受傷至到院時間2～3 h，受傷至手術(shù)時間小于4 h；⑷MESS 評分為6～9 分；⑸無頭胸腹部多發(fā)傷；⑹離斷肢體無嚴(yán)重的關(guān)節(jié)及骨端粉碎性骨折。

1.2 手術(shù)方法

清創(chuàng)：徹底清除創(chuàng)面異物及失活組織，探查肢體血管神經(jīng)損傷的平面及范圍，并在顯微鏡下清創(chuàng)、標(biāo)記。根據(jù)患者生命體征及患肢主要血管神經(jīng)和軟組織損傷情況予以評估傷情，如患者血壓不穩(wěn)定或需升壓藥予以維持、行保肢治療后肢體無法恢復(fù)保護(hù)性感覺，均予以果斷截肢。

骨折固定：上肢骨折端予以適當(dāng)?shù)目s短4 例，以利于血管神經(jīng)修復(fù)；尺橈骨中段骨折予以接骨板螺絲釘固定；尺橈骨遠(yuǎn)端骨折予以克氏針和外固定架固定；掌腕骨骨折予以克氏針固定，其中1 例掌骨缺損者予以殘存中環(huán)指指骨骨移植。下肢均未行短縮，脛腓骨骨折行外固定支架固定，足踝部骨折予以克氏針功能位固定。下肢脛腓骨部創(chuàng)面愈合后3 個月拆除外固定架更換為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。

血管神經(jīng)：重建肢體血供，不全離斷僅修復(fù)深動脈及伴行靜脈，完全離斷病例深淺動靜脈均予以修復(fù)，神經(jīng)斷端行外膜縫合。血管缺損者行相同口徑的靜脈移植修復(fù)，修復(fù)后的血管均包埋在有可靠血供的軟組織下。神經(jīng)存在缺損，并有良好軟組織覆蓋時，Ⅰ期行神經(jīng)游離移植，否則予以標(biāo)記Ⅱ期修復(fù)。

肌腱及軟組織：小腿及前臂肌肉無缺損者行斷端縫合，如有缺損前臂肌肉固定于骨膜Ⅱ期行功能重建修復(fù)，小腿肌肉與同室間肌肉縫合。腕掌部肌腱缺損者，將指淺屈肌腱切取移植修復(fù)深屈肌腱。皮膚廣泛撕脫時，根據(jù)撕脫皮膚完整性，予以吻合皮下靜脈或反取皮原位回植處理，缺損創(chuàng)面以VSD 覆蓋[2]，后期根據(jù)患者全身和創(chuàng)面情況擇期創(chuàng)面修復(fù)。

2 結(jié)果

本組術(shù)中因患者生命體征不平穩(wěn)予大腿近段截肢1 例，術(shù)后足踝以遠(yuǎn)壞死行小腿中段截肢1 例，保肢成功8 例。1 例創(chuàng)面Ⅰ期愈合，余病例創(chuàng)面經(jīng)2～7 次手術(shù)修復(fù)。術(shù)后經(jīng)2～18 個月隨訪，保肢成功后的患肢，均有保護(hù)性感覺恢復(fù)，無疼痛，上肢以中華醫(yī)學(xué)會上肢斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)2 例，良3 例，可 3 例。下肢行走稍有跛行 3 例，明顯跛行1 例，均無需輔助工具可獨(dú)立行走。大腿近端截肢病例安裝假肢后需拐杖輔助行走，小腿中段截肢病例安裝假肢后可獨(dú)立行走（圖1-6）。

3 討論

Gregorg(1985)將肢體毀損傷定義為：肢體神經(jīng)、血管、骨及其覆蓋軟組織等四個重要結(jié)構(gòu)中有三個受到明顯損傷。肢體毀損涉及肢體多結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷，治療后均存在一定的功能障礙，選擇截肢或保肢將影響患者預(yù)后的生活質(zhì)量，如今醫(yī)學(xué)治療依然存在爭議[3]，所以術(shù)前對傷情及預(yù)后的評估尤為重要。目前對肢體損傷評估系統(tǒng)較多，如既往的肢體損傷嚴(yán)重評分、保肢指數(shù)、預(yù)期保肢指數(shù)、肢體損傷綜合指數(shù)和近期的改良Gustilo 分型等[4]。但這些系統(tǒng)對患者社會因素考慮不足，如職業(yè)、家庭情況、治療期望、經(jīng)濟(jì)情況等。因患者及家屬早期最關(guān)心的是能否保留肢體，忽略了保肢過程中所需的多次手術(shù)，以及漫長的康復(fù)過程和較高的治療費(fèi)用，所以后期達(dá)不到自己的預(yù)期結(jié)果時極易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。我院根據(jù)肢體毀損傷治療原則，在2015 年6 月-2018 年10 月共進(jìn)行了10 例保肢治療，從中吸取了些經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，總結(jié)后體會如下。

圖1、2 上肢毀損傷保肢過程

圖3 上肢毀損傷保肢過程

圖4-6 下肢毀損傷保肢過程

3.1 急診術(shù)前及術(shù)中處理

急診術(shù)前處理重點(diǎn)是對傷情及預(yù)后進(jìn)行評估，在對損傷控制的同時行詳細(xì)的醫(yī)患溝通，建立可靠的醫(yī)患關(guān)系。術(shù)前有條件時讓患者簽署授權(quán)委托書，如術(shù)中改變手術(shù)方式，可向被委托人告知并簽字。本組患者傷后均存在大量失血，入院后處于中度休克狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，收縮壓一般控制在70～90 mmHg，進(jìn)行患肢彈力繃帶包扎止血，必要時于肢體近端行氣壓止血帶止血，并注意標(biāo)注時間。開通兩組靜脈通道并于30 min 內(nèi)輸注2 000 mL 左右的平衡液，留置導(dǎo)尿并觀察尿量及顏色。同時檢查是否有其他部位的多發(fā)傷并予以備血，常規(guī)備血懸浮紅細(xì)胞6～8 單位，血漿600～800 mL，不要以血常規(guī)的血紅蛋白值去評估失血量，因?yàn)樾菘宋囱a(bǔ)液時血液會存在濃縮，不能真實(shí)地反映機(jī)體的失血水平。本組血紅蛋白在80～90 g/L，經(jīng)補(bǔ)液均有明顯下降，1 例患者下降至20 g/L 左右，所以術(shù)中應(yīng)邊輸血邊評估。收縮壓維持在90 mmHg 左右，予以安排輔助檢查進(jìn)行急診術(shù)前準(zhǔn)備，在血壓平穩(wěn)的條件下急診行保肢手術(shù)，如血壓仍不穩(wěn)定則繼續(xù)行補(bǔ)液輸血處理，待血壓穩(wěn)定后行截肢術(shù)。術(shù)中再次評估肢體神經(jīng)、血管、骨及其覆蓋軟組織傷情以決定手術(shù)方式，應(yīng)把能否恢復(fù)肢體保護(hù)性感覺作為保肢的首要條件，并將保肢過程和預(yù)期的患肢功能與家屬做簡要的溝通。術(shù)中必須徹底清除污染組織，保留無污染及無血運(yùn)的皮膚，快速重建肢體血運(yùn)，恢復(fù)血運(yùn)后對挫傷肌肉予以再次清創(chuàng)。

處理難點(diǎn)：⑴保護(hù)重建肢體血運(yùn)的血管：血管損傷多位于骨折附近并位置表淺，特別是肢體踝、腕部附近缺乏肌肉組織，難以保證修復(fù)的血管有良好的皮膚覆蓋。本組病例肢體皮膚均伴有廣泛撕脫，挫傷嚴(yán)重，1 例修復(fù)足踝部脛前動脈及伴行靜脈后，見撕脫皮膚挫傷但皮下可見滲血，予以覆蓋修復(fù)血管，術(shù)后覆蓋血管表面的皮膚壞死導(dǎo)致血管栓塞，后期行截肢處理。所以血管修復(fù)后一定需要可靠的皮膚或肌肉組織覆蓋，如無上述條件時果斷行帶蒂皮瓣或游離皮瓣橋接技術(shù)重建血運(yùn)[5]。⑵撕脫皮膚處理：我院依據(jù)血運(yùn)重建后，依撕脫皮膚遠(yuǎn)端皮下靜脈是否出血而選擇方案，如皮下靜脈出血活躍，皮膚血運(yùn)可，可吻合皮下靜脈，皮下放置負(fù)壓吸引球；如皮下靜脈無出血或皮膚嚴(yán)重挫傷，可將皮膚修剪成中厚皮片回植，VSD 覆蓋，術(shù)后依據(jù)皮膚成活情況再予以修復(fù)。

3.2 急診術(shù)后患者全身及創(chuàng)面的控制

主要是維持體液平衡，糾正失血性貧血、低蛋白血癥，預(yù)防擠壓綜合征，控制創(chuàng)面感染，防止長期臥床的并發(fā)癥。術(shù)后 1、2、3、7 周定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，及時糾正貧血、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，可減少術(shù)后繼發(fā)感染率、組織水腫、營養(yǎng)不良、傷口延遲愈合的發(fā)生率。術(shù)后早期積極預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎。

處理難點(diǎn)：⑴患者術(shù)中行大量輸血及輸液加上術(shù)后進(jìn)食少，均存在電解質(zhì)紊亂，注意低鈣、低磷、低鉀、低鎂、高氯血癥，嚴(yán)重程度與術(shù)前肢體缺血水平和時間成正比。我們均跟據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查和患者臨床表現(xiàn)調(diào)整電解質(zhì)紊亂，切勿完全以一次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行，應(yīng)邊檢測邊調(diào)整。⑵術(shù)后使用抗凝藥物后創(chuàng)面仍會大量滲血，如患者貧血無法糾正后期的相關(guān)修復(fù)也無法進(jìn)行，所以控制創(chuàng)面溶血是很有必要的。我們在術(shù)中對創(chuàng)面行“地毯”式徹底止血，術(shù)后24 h 內(nèi)不予以創(chuàng)面負(fù)壓吸引，采取在不影響肢體血運(yùn)的情況下以彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后密切觀察患肢血運(yùn)并少量多次進(jìn)行輸血支持治療。⑶創(chuàng)面污染及皮膚挫傷較重的病例，皮膚回植后均存在大面積壞死。所有病例細(xì)菌培養(yǎng)大部分為有菌生長，其中1 例下肢創(chuàng)面為真菌感染，其余為金葡菌、綠膿桿菌、大腸桿菌，后期我們采取在急診手術(shù)清創(chuàng)后多點(diǎn)采集創(chuàng)面組織送細(xì)菌培養(yǎng)，以便能早期針對性地使用抗生素。一周內(nèi)再次清創(chuàng)，大量鹽水沖洗后，多點(diǎn)采集創(chuàng)面組織再次送細(xì)菌培養(yǎng)，及時根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，一般抗生素使用不超過兩周。感染控制應(yīng)以徹底清創(chuàng)為主，針對性使用抗生素為輔，及時閉合創(chuàng)面。創(chuàng)面一般經(jīng)過后兩次清創(chuàng)加VSD 處理，肉芽新鮮未見大量膿性分泌物即可行創(chuàng)面修復(fù)，無需等到創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性后進(jìn)行。本組早期有1 例下肢術(shù)后大面積皮膚壞死伴感染的病例，因經(jīng)驗(yàn)不足以創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性為標(biāo)準(zhǔn)，共行五次清創(chuàng)處理后才行創(chuàng)面修復(fù)，創(chuàng)面長時間外露和長時間抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致真菌感染的臨床教訓(xùn)。

3.3 創(chuàng)面的修復(fù)

因只有閉合肢體創(chuàng)面才能從源頭控制感染，降低肢體的截肢率，有利于后期的肢體功能恢復(fù)。嚴(yán)格遵循創(chuàng)面修復(fù)原則，選擇術(shù)者熟悉的皮瓣，減少創(chuàng)面愈合時間。本組病例創(chuàng)面修復(fù)方式：植皮+皮瓣修復(fù)6 例，植皮2 例，皮瓣修復(fù)1 例。皮瓣方式：游離股前外側(cè)皮瓣4 例，其中2 例攜帶股外側(cè)肌瓣，腹部帶蒂皮瓣1 例，脛后動脈穿支皮瓣2 例。股前外側(cè)皮瓣的血管解剖恒定，供區(qū)隱蔽[6]，可切取較大面積，適用于多種術(shù)式，如創(chuàng)面存在空腔或感染時可攜帶肌瓣，為減小供區(qū)損傷還可設(shè)計(jì)成雙葉皮瓣[7]，所以此皮瓣在我院一般作為首選修復(fù)方案。肢體創(chuàng)面覆蓋有良好血供的軟組織，才能有利于深部組織的愈合和感染的控制，所以應(yīng)在創(chuàng)面清潔及無明顯滲出的情況時早期進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，同時還需注意患者的全身情況。本組1 例行游離肌皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣下積液，予以拆線引流，皮瓣成活后骨折處創(chuàng)面無法愈合，予以換藥處理2 個月未愈，再次入院予以清創(chuàng)＋VSD術(shù)一次，第2 次清創(chuàng)后行抗生素骨水泥棒置入，傷口2 周后愈合，6 周后拔出抗生素骨水泥棒，予以適當(dāng)加壓包扎傷口完全愈合無復(fù)發(fā)。所以創(chuàng)面存在感染及骨質(zhì)外露血運(yùn)差，行皮瓣修復(fù)時予以置入敏感抗生素骨水泥，可控制創(chuàng)面感染，有利于皮瓣成活閉合創(chuàng)面[8-9]。

保肢治療是一項(xiàng)系統(tǒng)、長期的過程，早期依靠顯微技術(shù)保留肢體，后期依靠功能訓(xùn)練及手術(shù)改善功能，術(shù)后還面臨頑固性疼痛、骨髓炎、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥，無法解決時還需截肢處理，所以對患者及醫(yī)生是一種考驗(yàn)。本組10 例保肢成功8 例，后期患肢均達(dá)到有感覺且無痛的基本要求，這是假肢無法達(dá)到的。上肢2 例患者能從事輕體力勞動，3 例手指功能基本喪失，但是通過腕及以上的關(guān)節(jié)運(yùn)動可完成日常生活的需要。下肢保肢病例均無需輔助工具可獨(dú)立行走，可從事輕體力勞動。所以對肢體毀損傷的治療，術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行保肢評估，讓患者及家屬參與到保肢與截肢的決策過程中，做到細(xì)心保肢，果斷截肢。