趙加軍，梅仁俊，許慶龍，何恒，劉會軍

（南京醫(yī)科大學(xué)邦德骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，江蘇 南京 210016）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科最常遇到的骨折之一，發(fā)病率較高，約占全身骨折的1/6。既往治療方法較多，效果各異[1-5]。2013 年 8 月 -2018 年 10 月我院對19 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用掌側(cè)MIPPO 微創(chuàng)切口入路，長度為1.7～2.5 cm，平均2.0 cm，并保留旋前方肌，行鋼板內(nèi)固定治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 19 例，男 8 例，女 11 例；年齡 24～65 歲，平均 35.6 歲。致傷原因：摔傷 12 例，車禍傷 4 例，墜落傷3 例。骨折類型：按AO 骨折分型，其中A3 型8例，B3 型 6 例，C1 型 4 例，C2 型 1 例。19 例術(shù)前 X 線片、CT 檢查示粉碎性骨折，其中6 例術(shù)前試行手法復(fù)位石膏固定，因斷端不能維持穩(wěn)定，改行手術(shù)治療。所有患者均采用掌側(cè)MIPPO 切口。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展位置于手術(shù)臺上，氣壓止血帶壓力300 mmHg，常規(guī)消毒鋪無菌巾單。在橈骨莖突近端1.5～2.0 cm 處，于橈側(cè)腕屈肌和橈動脈間作一長1.7 cm 的縱行切口，根據(jù)骨折程度及顯露需要可適當(dāng)延長切口至2.5 cm，平均長度為2.0 cm。逐層切開，將橈側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，保護(hù)橈動脈，顯露旋前方肌，通常骨折端會合并旋前方肌破裂，通過手法復(fù)位或經(jīng)過旋前方肌破裂口直視下復(fù)位，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長度、掌傾角、尺偏角，采用多枚克氏針臨時固定。C 型臂X 線機(jī)透視下對位對線滿意后，于旋前方肌遠(yuǎn)端，尖刀片橫行切開，行骨膜下剝離建立肌下通道，盡量保留旋前方肌完整，插入鎖定鋼板克氏針遠(yuǎn)近端固定，再次透視，確定鋼板位置安放準(zhǔn)確后進(jìn)行鎖釘固定，遠(yuǎn)端鎖釘直視下固定，近端鎖釘可沿旋前方肌纖維走向，用血管鉗打孔并固定。由于掌側(cè)皮膚相對松弛，有一定的延展性，可通過拉鉤上下牽拉切口顯露固定鋼板，螺釘長度選擇在測深基礎(chǔ)上減短0.2 cm，確保螺釘頭不突出背側(cè)骨皮質(zhì)，避免對伸肌腱產(chǎn)生激惹。若骨折斷端旋前方肌有破裂，予3/0 可吸收線修復(fù)并覆蓋鋼板?？p合并包扎切口，松止血帶。

術(shù)后常規(guī)放置引流皮片，預(yù)防感染，一般無需外固定。24 h 內(nèi)拔除引流片，同時行掌指、指間關(guān)節(jié)主被動功能訓(xùn)練，一周后逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動訓(xùn)練。

2 結(jié)果

19 例全部獲得隨訪，時間12～18 個月。術(shù)后常規(guī)復(fù)查X 線片，骨折均獲骨性愈合，愈合時間2～4 個月。按照Dienst 功能評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評價[6]，優(yōu) 13 例，良 5 例，可 1 例，優(yōu)良率為 94.7%。手術(shù)切口皮膚瘢痕不明顯，手指活動自如，前臂旋轉(zhuǎn)功能良好（圖1-8）。

3 討論

3.1 手術(shù)入路選擇

圖1、2 術(shù)前正側(cè)位X 線片

圖3、4 切口設(shè)計及術(shù)中固定

圖5、6 術(shù)中及術(shù)后

圖7、8 術(shù)后正側(cè)位X 線片

以往在橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路選擇上，多數(shù)根據(jù)骨折塊移位的方向選擇掌側(cè)或背側(cè)入路。臨床實踐表明，通過掌側(cè)入路對橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行復(fù)位固定優(yōu)點明顯多于背側(cè)入路，由于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮下組織少，Lister 結(jié)節(jié)骨面不平整；鋼板固定需要反復(fù)塑形，伸肌腱位于橈骨表面，術(shù)中顯露斷端需切開腱鞘，術(shù)后容易出現(xiàn)背側(cè)肌腱粘連；肌腱與鋼板長期摩擦易產(chǎn)生肌腱斷裂等并發(fā)癥。而橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)為一凹面，掌側(cè)面相對平坦，容易找到解剖復(fù)位標(biāo)志，利于鋼板安放，基本不用塑形，掌側(cè)鋼板固定可對橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位提供有效支撐，避免骨塊向掌側(cè)移位；同時由于掌側(cè)軟組織較厚，旋前方肌覆蓋鋼板，避免了對掌側(cè)屈肌腱的直接磨損等并發(fā)癥[7]。故掌側(cè)Henry入路已成為橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的主要入路，筆者在此基礎(chǔ)上加以改良，形成MIPPO 微創(chuàng)切口，更加符合微創(chuàng)治療理念。

3.2 掌側(cè)MIPPO 微創(chuàng)切口及保留旋前方肌的優(yōu)點

掌側(cè)Henry 入路切口長度通常在6.0～8.0 cm，切口較大，術(shù)中常規(guī)切開剝離旋前方肌，進(jìn)行骨折復(fù)位固定，軟組織損傷相對較大，出血也較多。相對于傳統(tǒng)Henry 入路，采用掌側(cè)MIPPO 微創(chuàng)切口及保留旋前方肌治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，優(yōu)點：⑴切口較小，平均長度為2.0 cm；⑵術(shù)中出血少；⑶對軟組織損傷小，減少皮膚感染壞死等并發(fā)癥；⑷術(shù)后愈合瘢痕小，滿足部分患者對肢體美容的需求，也符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念。國外學(xué)者解剖學(xué)研究表明[8]，旋前方肌由深頭和淺頭組成，偶見背側(cè)頭。其中淺頭的主要作用是使前臂旋前，而深頭的主要作用是維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。旋前方肌為四邊形扁平肌，較薄，又是橫向肌纖維，切開后縫合修復(fù)起來比較困難，早期進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動時容易再次撕裂，功能不能有效恢復(fù)。本文術(shù)式對保留旋前方肌的完整性有諸多優(yōu)點[9]：⑴對軟組織及骨膜剝離較少，骨折周圍血運(yùn)破壞少，有利于骨折快速愈合；⑵減少出血、血腫，避免術(shù)后因血腫壓迫而造成腕管綜合征的風(fēng)險；⑶對鋼板起到有效的覆蓋作用，避免屈肌腱直接與正中神經(jīng)產(chǎn)生激惹，減少損傷刺激；⑷可早期進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練，有利于前臂旋前功能較早恢復(fù)；⑸術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，加快前臂旋轉(zhuǎn)范圍、握力及腕關(guān)節(jié)屈伸功能等恢復(fù)，減少術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。

3.3 手術(shù)注意事項

手術(shù)操作時應(yīng)特別注意以下幾點：⑴掌側(cè)MIPPO 切口，長度在2.0 cm 左右，通常認(rèn)為切口小難以顯露骨折端，其實不然：掌側(cè)皮膚相對松弛，有一定的延展性，可通過拉鉤上下牽拉切口充分顯露術(shù)野；⑵保留旋前方肌，鋼板通過肌下隧道貼附于骨折遠(yuǎn)近端，若骨折斷端旋前方肌有破裂，應(yīng)以3/0 可吸收縫合線修復(fù)并覆蓋鋼板；⑶固定鋼板時，螺釘長度選擇在測深基礎(chǔ)上減短0.2 cm，確保螺釘頭不突出背側(cè)骨皮質(zhì)，避免對伸肌腱損傷或產(chǎn)生激惹。

3.4 早期功能康復(fù)

根據(jù)顧玉東提出的手部骨折治療原則：力求解剖復(fù)位、輕便牢固固定、允許早期活動、便于功能鍛煉[10]。本組病例早期功能康復(fù)主要分三個時段：⑴手術(shù)期：手術(shù)時采用MIPPO 微創(chuàng)切口，保留旋前方肌，采用鎖定鋼板固定，固定釘不超過對側(cè)骨皮質(zhì)，將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低限度，消除早期功能康復(fù)的不利因素；⑵術(shù)后早期：住院期間（術(shù)后24 h）傷口換藥或查房時，醫(yī)生要指導(dǎo)并教會患者，有限度地定時定量進(jìn)行腕部屈伸功能訓(xùn)練，以前臂旋后為主、旋前為輔，消除傷口瘢痕粘連不利于功能康復(fù)的因素；⑶術(shù)后期：在出院后制定功能康復(fù)計劃，循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能訓(xùn)練，定期復(fù)診，醫(yī)生給予進(jìn)一步適時指導(dǎo)，必要時給予新的功能康復(fù)更改規(guī)劃[11-12]。本組患者經(jīng)過上述早期功能康復(fù)訓(xùn)練獲得97.4%優(yōu)良率。