郭寶磊，侯寶賢

（沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院 手足外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

末節(jié)伸肌腱斷裂是手外科常見的損傷，可由開放性或閉合性損傷引起，而閉合性損傷更為常見[1]。指伸肌腱止點(diǎn)斷裂后，無(wú)法通過(guò)簡(jiǎn)單的肌腱縫合進(jìn)行修復(fù)，需要進(jìn)行止點(diǎn)重建手術(shù)。常規(guī)的手術(shù)方法存在一定的不足，我科從2015 年開始采用改良的骨隧道套圈穿線法對(duì)新鮮的指伸肌腱止點(diǎn)斷裂進(jìn)行治療，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年 12 月 -2017 年 12 月本組收治 43 例急性末節(jié)伸肌腱止點(diǎn)斷裂患者，其中男28 例，女15例；年齡17～59 歲，平均37 歲。傷指指別：拇指2例，示指 3 例，中指 9 例，環(huán)指 18 例，小指 11 例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均2.8 d。均為閉合性損傷。致傷原因：生活中不經(jīng)意戳傷，如搓澡、洗臉、插褲兜等，共15 例；運(yùn)動(dòng)損傷，如籃球戳傷等，共21 例；被他人扭傷，共7 例。29 例來(lái)診前未進(jìn)行特殊治療，14例于傷后急診行短暫夾板或石膏外固定，后要求行手術(shù)治療。入院X 線檢查示無(wú)明顯骨折，患者均有明顯錘狀指畸形，被動(dòng)伸指正常，主動(dòng)伸指受限，術(shù)中探查確定為止點(diǎn)斷裂（距離肌腱止點(diǎn)2.0 mm 以內(nèi)）。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用指根神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后常規(guī)消毒鋪無(wú)菌手術(shù)單，指根處扎止血皮筋，手術(shù)切口采用跨遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的“Y”形切口，切開皮膚及皮下，暴露末節(jié)伸肌腱，仔細(xì)探查肌腱，如有瘢痕組織形成，將瘢痕組織去除，暴露伸肌腱腱性斷端，并將近端的伸肌腱適當(dāng)游離松解，小薄骨刀輕敲肌腱止點(diǎn)，制造粗糙骨面，促進(jìn)腱骨愈合，一枚0.8 mm 克氏針橫向穿入末節(jié)指骨背側(cè)基底處做一骨道，套圈肌腱線于近端肌腱斷端約1.0 mm 處橫行縫合，縫合后將縫合針掰直穿過(guò)預(yù)制骨道，套圈肌腱線做NICE 打結(jié)[2]，拉緊伸肌腱并將其斷端貼附于伸肌腱止點(diǎn)的粗糙骨面，打結(jié)后見伸肌腱張力良好，手指無(wú)錘狀指畸形后，0.8 mm 克氏針固定于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于背伸10°位。5/0可吸收線將兩側(cè)伸肌腱斷端于周圍軟組織加強(qiáng)縫合，使伸肌腱展開成為平面。縫合切口后松止血皮筋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2 天進(jìn)行換藥，如切口轉(zhuǎn)角處出現(xiàn)皮膚顏色變暗，即拆線減張。術(shù)后2 周拆線。針道處每日酒精消毒。術(shù)后4 周拆除克氏針，囑患者主動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后6 周開始逐漸進(jìn)行被動(dòng)功能訓(xùn)練。

1.4 術(shù)后評(píng)估

Dargan 功能評(píng)定法：測(cè)量手指最大伸直位時(shí)掌指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)伸直受限角度的總和及測(cè)量手指屈曲位時(shí)指端與掌橫紋之間的距離。優(yōu)：伸指0°，屈指指端過(guò)掌橫紋；良：伸指受限≤-15°，屈指指端達(dá)掌橫紋；可：伸指受限角度在-16°～-45°。屈指指端離掌橫紋在2.0 cm 以內(nèi)；差：伸指受限＞-45°，屈指指端離掌橫紋在2.0 cm 以上[3]。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間平均為 42 min（37～52 min）。1 例術(shù)后第2 天換藥時(shí)皮膚切口轉(zhuǎn)角處顏色變暗，予以拆線后第2 天皮膚顏色正常，余患者切口均為甲級(jí)愈合。僅1 例在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)局部皮膚破潰，肌腱線排斥反應(yīng)，將排出的肌腱線拆除后，皮膚破潰口得以愈合。2 例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)和輕度針道感染，換藥后感染控制。43 例在拔針后均出現(xiàn)不同程度的指間關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)過(guò)主被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練后，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。Dargan 評(píng)價(jià)系統(tǒng)：優(yōu) 34 例，良 7 例，可 2 例，優(yōu)良率為95.35%。

3 討論

指伸肌腱在末節(jié)指骨背側(cè)的部分由兩側(cè)束匯集而成，為伸肌腱Ⅰ區(qū)，此區(qū)域的指伸肌腱斷裂導(dǎo)致末節(jié)手指不能伸直，呈現(xiàn)屈曲畸形，稱為錘狀指[4]。患者雖然不能主動(dòng)伸指，但被動(dòng)伸指活動(dòng)正常。閉合性損傷較為常見，最常見的原因?yàn)橥蝗幻土η幱谏熘蔽坏倪h(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，引起伸肌腱斷裂或指伸肌腱在止點(diǎn)處伴有一小塊骨片撕脫。如發(fā)病時(shí)間少于3 周，稱為新鮮錘狀指，病程超過(guò)3 周為陳舊性錘狀指[4]。

臨床上對(duì)于末節(jié)伸肌腱于新鮮的末節(jié)指骨止點(diǎn)處斷裂（不包括伸肌腱止點(diǎn)撕脫性骨折）所形成的末節(jié)錘狀指畸形，治療方法包括保守和手術(shù)治療。對(duì)于新鮮閉合性損傷，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形小于25°，指間背側(cè)關(guān)節(jié)囊及韌帶無(wú)損傷、無(wú)骨塊撕脫或骨片較小，關(guān)節(jié)無(wú)脫位，可采用保守治療。包括石膏托、支具外固定，閉合穿針制動(dòng)等。一般采取遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位，近指間關(guān)節(jié)屈曲30°位，制動(dòng)4～6 周，6 周后夜間固定2～6 周，經(jīng)隨訪獲得良好效果[5]。但保守治療存在外固定松動(dòng)、移位、局部壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)，而且這種固定必須是持續(xù)性的，部分患者在清洗時(shí)隨便屈伸手指，造成肌腱愈合時(shí)受到牽拉，導(dǎo)致失敗[6]。所以保守治療相對(duì)于手術(shù)治療存在較高的失敗率[7]。

圖1 骨刀輕敲止點(diǎn)處，做粗糙骨面；圖2 基底處做一橫行骨隧道；圖3 縫線穿過(guò)肌腱后，將針掰直再穿過(guò)隧道；圖4 做NICE 打結(jié)，然后外科方結(jié)；圖5 兩側(cè)使用可吸收線加強(qiáng)縫合，使肌腱平整；圖6 克氏針固定于背伸10°位

手術(shù)方法包括傳統(tǒng)的鋼絲抽出法、骨隧道法、Anchor 釘重建伸肌腱止點(diǎn)等。對(duì)于鋼絲抽出法，固定于指腹處，鋼絲縫合肌腱并不牢靠，抽出鋼絲松緊度難以掌握。同時(shí)存在紐扣壓迫指腹軟組織導(dǎo)致皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)，并在抽出鋼絲時(shí)，容易造成肌腱被鋼絲牽拉再次撕脫可能[8]。而采用微型骨錨釘技術(shù)治療錘狀指時(shí)，由于末節(jié)指骨較小，操作較復(fù)雜，錨釘縫線反應(yīng)大，甲根容易破壞，費(fèi)用較高，應(yīng)用有一定局限性[9-11]。

采用骨隧道法避免了鋼絲抽出法所導(dǎo)致的指端皮膚壓迫壞死及Ⅱ期抽鋼絲時(shí)對(duì)肌腱的再次損傷，同時(shí)減少了鋼絲等外露所造成的感染風(fēng)險(xiǎn)。與微型骨錨法重建止點(diǎn)相比，除了具有較好的經(jīng)濟(jì)性外，還避免了末節(jié)背側(cè)皮質(zhì)骨缺失導(dǎo)致骨錨把持力不夠而失效的不足。我們將經(jīng)典的骨隧道法進(jìn)行改良，采用橫向骨隧道，并采用套圈肌腱線經(jīng)過(guò)骨隧道后，采用NICE 打結(jié)可以很好地調(diào)整肌腱張力，并將線結(jié)置于側(cè)方減少對(duì)背側(cè)皮膚的激惹。該方法快捷，易掌握，固定確實(shí)，非常適合初級(jí)手外科醫(yī)師開展。但由于套圈的肌腱線為不可吸收線，仍存在異物反應(yīng)的可能性。