杜志國 ，宿曉雷 ，王偉 ，李霖娜 ，黃熠東 ，許鵬成 ，陳秀英 ，李世英 ，趙建勇

（1.河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手外科，河北 滄州 061000；2.婦科）

手指指尖離斷是手外科常見損傷，修復(fù)重建方法首選指尖再植術(shù)[1-2]。但對于無再植條件的斷指，選擇合理修復(fù)方法一直是臨床難題。2016 年5 月-2018 年10 月，我們采用腹部皮瓣聯(lián)合指骨及甲床回植重建指尖組織缺損10 例，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 10 例，男 7 例，女 3 例；年齡 23～48 歲，平均35.5 歲。致傷原因：重物砸傷7 例，切割傷3 例。左手4 例，右手6 例。離斷平面：均為甲根以遠(yuǎn)。查體：手指末節(jié)甲根以遠(yuǎn)離斷，離斷指體完整，近端創(chuàng)面較整齊，甲根完整。傷后至手術(shù)時間2～8 h。

1.2 手術(shù)方法

指根神經(jīng)阻滯麻醉顯效后，手術(shù)于指根橡皮條止血帶下進(jìn)行。對指端創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，顯微鏡下探查離斷指體掌側(cè)血管損傷情況。本組10 例指尖離斷指掌側(cè)軟組織挫傷重，血管損傷嚴(yán)重，均無再植條件，剔除離斷指體掌側(cè)皮膚及軟組織，保留斷指指骨及甲床甲皺襞，用直徑0.8 mm 克氏針與近端指骨固定，骨折端盡量解剖復(fù)位，5/0 可吸收線修復(fù)甲床。“U”形切除3.0～5.0 mm 甲上皮，5/0 可吸收線間斷縫合創(chuàng)緣，行甲床增大。于腹部設(shè)計并切取不對稱“H”形皮瓣，其中一側(cè)大小較指端創(chuàng)面邊緣稍寬2.0～3.0 mm，皮瓣保留真皮下2.0～3.0 mm 脂肪層，修剪成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，如果為了指腹豐滿可適當(dāng)多保留皮下脂肪進(jìn)行創(chuàng)面填充。將“H”形皮瓣稍短一側(cè)與手指創(chuàng)緣固定，另一側(cè)覆蓋斷指指骨及甲床緣，4/0 絲線縫合于創(chuàng)緣。修剪人工真皮（皮耐克，日本郡是株式會社）成甲床大小，將海綿層緊貼創(chuàng)面，沿創(chuàng)面皮緣固定，無菌紗布包扎。術(shù)后予抗感染、活血藥物對癥治療，觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后10 d 拆除皮耐克硅膠層，可見肉芽組織，行油紗覆蓋，術(shù)后2 周拆線。術(shù)后4 周行皮瓣斷蒂術(shù)，皮瓣血運(yùn)好，6 周復(fù)查手指X 線片，拔出克氏針。

2 結(jié)果

本組10 例術(shù)后皮瓣及甲床全部成活，均獲隨訪，隨訪時間6～10 個月。皮瓣血運(yùn)良好，質(zhì)軟，彈性及色澤良好，無臃腫。皮瓣感覺恢復(fù)至S3～S3+。X 線檢查顯示回植的末節(jié)指骨愈合，愈合時間為8～12周。指長度無短縮，甲床生長良好，指甲平整，外形可。各關(guān)節(jié)活動無影響。

典型病例：患者 男，23 歲。因重物壓砸傷致左中指甲根以遠(yuǎn)斜行完全離斷2 h 入院。徹底清創(chuàng)，顯微鏡下探查離斷指體掌側(cè)血管損傷情況。離斷指掌側(cè)軟組織挫傷重，血管損傷嚴(yán)重，無再植條件，剔除離斷指體掌側(cè)皮膚及軟組織，保留斷指指骨及甲床甲皺襞，用直徑0.8 mm 克氏針與近端指骨固定，5/0可吸收線修復(fù)甲床。切除3.0～5.0 mm 甲上皮，行甲床增大。于腹部設(shè)計切取不對稱“H”形皮瓣，覆蓋斷指指骨及甲床。術(shù)后2 周拆線。術(shù)后4 周行皮瓣斷蒂術(shù)，皮瓣血運(yùn)好。術(shù)后10 周X 線片示骨折愈合。術(shù)后隨訪6 個月，皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣感覺S3，中指各關(guān)節(jié)活動無影響。指甲平整，指體無短縮(圖1-6)。

3 討論

指尖離斷再植術(shù)是恢復(fù)其功能和外形的首選方法，但有些指尖離斷傷由于血管損傷嚴(yán)重，無條件進(jìn)行再植，既往對其修復(fù)方法有較多報道[3-6]，但各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。手指殘端修整術(shù)方法簡便，傷口愈合快，但手指長度短縮，考慮到患者對手指外形及功能的需要，現(xiàn)使用較少；橫行指尖離斷，掌側(cè)“V-Y”推進(jìn)皮瓣或局部島狀皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，使手指長度得以保留，但術(shù)后手指短縮及指甲甲床窄小或無指甲，外形不美觀，患者對術(shù)后效果不滿意。魏蘇明、Brown 等[7-8]報道采用甲床回植于推進(jìn)皮瓣背側(cè)軟組織上的方法重建離斷指尖，保留指端甲床，但無指骨支撐，術(shù)后有發(fā)生鉤甲畸形的傾向；周曉等[9]應(yīng)用“V-Y”推進(jìn)皮瓣覆蓋回植的指骨及甲床治療指端離斷傷；李永軍等[10]應(yīng)用真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合甲床移植修復(fù)指端缺損，均獲得滿意療效。我們在此基礎(chǔ)上提出采用腹部皮瓣移位指骨及甲床回植重建指尖組織缺損的方法，術(shù)后手指長度與健側(cè)手指接近，指甲外形、功能良好，指端感覺接近正常。

回植指骨及甲床需要良好的血液營養(yǎng)，所以皮瓣的成活很關(guān)鍵。皮瓣應(yīng)滿足以下要求：⑴皮瓣血供豐富，手術(shù)操作簡便，術(shù)后不易發(fā)生血管危象，成活率高；⑵皮瓣能充分覆蓋末節(jié)指骨及甲床，術(shù)后不發(fā)生攣縮，進(jìn)而避免晚期形成指甲畸形及疼痛。顧玉東[11]提出指部皮膚缺損的修復(fù)原則，皮瓣選擇其中之一如能選用其他部位皮瓣修復(fù)，則少用或不用手部皮瓣，并提倡用腹部皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損[12]。指尖離斷神經(jīng)如沒有撕脫，神經(jīng)可植入皮瓣內(nèi)，皮瓣感覺大多能恢復(fù)至S3～S3+。

本方法適于指甲根平面以遠(yuǎn)無再植條件的指尖離斷傷，需注意：⑴修剪真皮下血管網(wǎng)皮瓣避免過薄，應(yīng)保留2.0～3.0 mm 脂肪，需要填充時局部可多保留皮下脂肪；⑵設(shè)計皮瓣應(yīng)調(diào)整好方向避免蒂部旋轉(zhuǎn)。皮瓣做成不對稱“H”形，可減少皮瓣浪費(fèi)，不對稱“H”形皮瓣可使皮瓣形成一短蒂，可減少皮瓣蒂部感染幾率；⑶切除3.0～5.0 mm 甲上皮，行甲床增大，甲床以5/0 可吸收線仔細(xì)修復(fù)，使術(shù)后指甲生長平整。我們受余繼超等[13]應(yīng)用皮耐克修復(fù)燒傷創(chuàng)面啟示，應(yīng)用人工真皮覆蓋甲床可防止甲床干燥，術(shù)后避免回植甲床壞死，臨床效果肯定。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 克氏針固定

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后4 周斷蒂

圖5、6 指背側(cè)、掌側(cè)外觀

綜上所述，腹部皮瓣聯(lián)合指骨及甲床回植重建指尖組織缺損的方法，使不能再植的離斷指端手指長度及甲床外形得以保留。本手術(shù)方法操作簡單，適合在基層醫(yī)院推廣。