曾德慶，李培，汪慶紅，江吉勇，余純斌，盧文景，鐘少開

（廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院 東莞市茶山醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523380）

在手外科臨床工作中，手指皮膚缺損是常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)修復(fù)方法較多，包括指背筋膜蒂島狀皮瓣、交臂皮瓣、腹部皮瓣等帶蒂皮瓣[1-2]，但需要Ⅱ期斷蒂，不方便早期功能鍛煉，住院時間長。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面獲得廣泛的臨床應(yīng)用。2014 年 12 月 -2019 年1 月，我科采用游離第1 掌骨橈背側(cè)動脈皮瓣移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損19 例，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 19 例，男 12 例，女 7 例；年齡 17～53 歲，平均 37 歲。示指 8 例，中指 6 例，環(huán)指 2 例，小指 3 例。其中擠壓傷7 例，沖壓傷3 例，電鋸傷7 例，熱力傷2例。中末節(jié)背側(cè)皮膚缺損11 例，近中節(jié)背側(cè)皮膚缺損5 例，中末節(jié)掌側(cè)皮膚缺損3 例。皮膚缺損面積：1.2 cm×2.6 cm～2.2 cm×4.0 cm，皮瓣面積：1.5 cm×3.0 cm～2.5 cm×4.5 cm。6 例伴有指骨及肌腱損傷，8 例伴有肌腱血管神經(jīng)損傷，5 例單純皮膚缺損。急診手術(shù)14 例，擇期手術(shù)5 例。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)創(chuàng)面準備：患者取仰臥位，手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，患肢外展約90°，常規(guī)消毒、鋪巾。上臂近端上氣囊止血帶。受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，仔細止血。顯微鏡下探查受區(qū)血管神經(jīng)，分離出可供吻合的動脈、靜脈和神經(jīng)并標(biāo)記備用。

皮瓣設(shè)計：前臂中立位，以鼻煙窩至拇指掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)的連線為皮瓣軸線。根據(jù)手指皮膚缺損大小、形狀，在同側(cè)第1 掌骨背側(cè)設(shè)計相應(yīng)皮瓣，皮瓣切取面積大于缺損面積約15%，皮瓣內(nèi)包含第1 掌骨橈背側(cè)動脈、皮下淺靜脈和橈神經(jīng)淺支拇指橈背側(cè)支。

皮瓣切取與移植：先于皮瓣尺側(cè)切開皮膚、皮下組織，根據(jù)受區(qū)情況選擇合適的皮下靜脈，解剖分離備用，仔細分離解剖橈神經(jīng)淺支拇指背側(cè)分支，依據(jù)受區(qū)缺損的長度切取備用。繼續(xù)向深層解剖，牽拉拇短伸肌腱至尺側(cè)，顯露第1 掌骨橈背側(cè)動脈，確認該動脈進入皮瓣內(nèi)，仔細解剖分離至橈動脈起始處，切開皮瓣另一側(cè)，注意保護好進入皮瓣的皮下淺靜脈和橈神經(jīng)淺支拇指橈背側(cè)支，至此，其他組織已經(jīng)與皮瓣完全分離。觀察皮瓣血液循環(huán)情況，確定血液循環(huán)良好時，于橈動脈起始處結(jié)扎、切斷第1 掌骨橈背側(cè)動脈，供區(qū)直接拉攏縫合。

皮瓣血供及感覺重建：將皮瓣內(nèi)第1 掌骨橈背側(cè)動脈與受區(qū)指掌固有動脈殘端行端端吻合；皮瓣內(nèi)皮下淺靜脈與受區(qū)近端指背靜脈端端吻合；皮瓣內(nèi)橈神經(jīng)淺支拇指橈背側(cè)支與指掌固有神經(jīng)外膜縫合以重建感覺。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后囑患者絕對臥床制動，抬高患肢，護架烤燈照射保溫，常規(guī)行抗感染、抗血管痙攣及抗血栓等對癥治療7 d，若出現(xiàn)血管危象應(yīng)及時處理。術(shù)后皮瓣成活，約2 周拆除縫線。

2 結(jié)果

本組術(shù)后移植皮瓣全部成活，1 例因皮下血腫壓迫皮瓣血管蒂導(dǎo)致動脈供血障礙，拆除部分縫線、清除瘀血后血液循環(huán)恢復(fù)，順利成活。術(shù)后僅7 例獲得隨訪，失訪12 例，隨訪時間2～14 個月，平均9 個月。皮瓣質(zhì)地柔軟，皮色與受區(qū)相近，外觀無明顯臃腫，皮瓣兩點辨別覺15～27 mm，手指活動基本恢復(fù)正常。供區(qū)愈合良好，拇指活動無明顯受限。術(shù)后按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會上肢部分功能評定試用標(biāo)準中TAM 系統(tǒng)評定法進行關(guān)節(jié)功能評定[3]：優(yōu)7 例，良2 例。

典型病例：患者 女，37 歲，機器熱壓傷致左中環(huán)小指疼痛流血伴皮膚壞死1 h 急診入院。術(shù)中見左中環(huán)指中末節(jié)橈背側(cè)大部分皮膚及甲床缺損，面積約2.5 cm×1.8 cm，左小指末節(jié)橈背側(cè)皮膚及甲床缺損，面積約1.5 cm×0.6 cm，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面污染中度。創(chuàng)面清創(chuàng)后中環(huán)指伸肌腱及末節(jié)指骨外露，根據(jù)中指指背皮膚缺損的面積、形狀在同側(cè)第1 掌骨背側(cè)設(shè)計皮瓣，切取面積3.0 cm×2.2 cm，術(shù)中顯露第1 掌骨橈背側(cè)動脈，游離第1 掌骨橈背側(cè)動脈皮瓣移植修復(fù)左中指橈背創(chuàng)面，用11/0 線將第1 掌骨橈背側(cè)動脈與橈側(cè)指掌固有動脈端端吻合，用11/0 線將皮下淺靜脈與指背靜脈端端吻合；用9/0線將橈神經(jīng)淺支拇指橈背側(cè)支與橈側(cè)指掌固有神經(jīng)行外膜法接合。左環(huán)指創(chuàng)面游離同側(cè)前臂淺靜脈皮瓣修復(fù)；左小指創(chuàng)面游離同側(cè)前臂中厚皮片移植修復(fù)。術(shù)后常規(guī)制動保溫、“三抗”等對癥治療，皮瓣順利成活。術(shù)后隨訪7 個月，中指皮瓣質(zhì)地柔軟，皮色相近，外觀較平坦，手指功能恢復(fù)良好，皮瓣兩點辨別覺18 mm，中環(huán)小指活動基本恢復(fù)正常。供區(qū)愈合良好，呈線狀瘢痕，拇指屈伸活動正常，虎口開大無明顯受限（圖1-10）。

3 討論

3.1 第1掌骨橈背側(cè)動脈皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

鐘世鎮(zhèn)[4]解剖研究顯示，橈動脈淺支在鼻煙窩處發(fā)出第1 掌骨橈背側(cè)動脈，沿拇短伸肌腱橈側(cè)走行，沿途發(fā)出數(shù)支皮支營養(yǎng)第1 掌骨背側(cè)皮膚。李桂石等[5]對20 具福爾馬林固定灌注紅色乳膠成人上肢標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，該動脈外徑為 (1.42±0.30)mm(0.56～0.98 mm)，長度為(30.2±3.44)mm(30.04～36.86 mm)，主干沿拇短伸肌腱橈側(cè)走行，并與肌腱平行，相距2.78～4.02 mm。橈神經(jīng)淺支拇指橈背側(cè)支起源于橈神經(jīng)淺支，在第1 掌骨底走行于第1 掌骨橈背側(cè)動脈橈側(cè)，支配第1 掌骨背側(cè)及魚際部分皮膚感覺。第1 掌骨背靜脈來源于拇指遠端掌背靜脈延續(xù)，呈網(wǎng)狀吻合，最后匯入頭靜脈。綜上所述，第1 掌背背側(cè)區(qū)有較為恒定的可供吻合的動脈供血，皮瓣回流靜脈易于解剖切取，存在可重建感覺的神經(jīng)，皮膚松弛，橫徑小于2.5 cm 的皮瓣供區(qū)可直接縫合，是較為理想的皮瓣供區(qū)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 左中指皮瓣設(shè)計

圖3 解剖第1 掌骨橈背側(cè)動脈

圖4 斷蒂前觀察皮瓣血運

圖5 供區(qū)直接縫合

圖6 皮瓣移植至左中指

圖7、8 術(shù)后2 周皮瓣及供區(qū)情況

圖9 術(shù)后6 周皮瓣外觀

圖10 術(shù)后6 周拇指供區(qū)與健側(cè)活動對比

3.2 手指皮膚軟組織缺損修復(fù)方式選擇

手在人們?nèi)粘５纳?、工作中發(fā)揮著不可替代的作用，因各種創(chuàng)傷致皮膚缺損導(dǎo)致的深部組織外露均影響手功能，如何有效地修復(fù)皮膚軟組織缺損，最大限度恢復(fù)手的外觀和功能，手術(shù)的方式起著至關(guān)重要的作用。不同的手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，腹部帶蒂皮瓣不需吻合血管，技術(shù)容易掌握，成活率高，但術(shù)后需長時間的強制體位，換藥不方便，皮瓣蒂部易發(fā)生牽拉、扭轉(zhuǎn)從而影響血供，甚至發(fā)生撕脫，需二次斷蒂，住院時間長，費用高[6-9]。指掌固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，雖然手術(shù)操作簡單，皮瓣有效供區(qū)小，但常需植皮，增加副損傷，犧牲一條指掌固有動脈，指體抗寒能力下降[10-12]。手足同源，足趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指，雖然皮瓣修復(fù)后指腹飽滿，外形逼真，帶有感覺神經(jīng)，可重建皮瓣感覺。但足趾側(cè)方皮瓣靜脈位置相對不恒定、細小，解剖時易損傷，需兩個術(shù)野，術(shù)式復(fù)雜，有血管疾病患者風(fēng)險增加且皮瓣有效供區(qū)小，植皮不易成活等而不易被接受。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，人們生活水平的日益提高，對于手指創(chuàng)面，尤其是末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損的修復(fù)，要求越來越高。如何恢復(fù)其外觀、重建受區(qū)感覺利于對捏功能的恢復(fù)，及在同一術(shù)野下操作即可完成手術(shù)成為了考慮的重點。第1 掌骨背側(cè)區(qū)皮膚松弛，對于橫徑小于2.5 cm 的皮瓣供區(qū)常可直接縫合，第1掌骨背側(cè)動脈作為橈動脈的終末穿支，切取后不損傷主干動脈，有可解剖分離的橈神經(jīng)淺支終末支重建感覺，是修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的一個較為理想的選擇。

3.3 該術(shù)式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴此皮瓣血管恒定，位置表淺，切取簡單；⑵皮瓣質(zhì)地、皮色等與手指相似，符合以相類似的組織修復(fù)缺損的整形外科原則[13]；⑶生理皮瓣，攜帶感覺神經(jīng)，可重建感覺，亦可橋接修復(fù)缺損神經(jīng)；⑷符合“選擇損傷小，缺多少補多少”的皮瓣移植臨床應(yīng)用原則[14]；⑸皮瓣的受區(qū)與供區(qū)在同一術(shù)野，麻醉及手術(shù)操作簡便；⑹患者住院時間短，可減輕經(jīng)濟負擔(dān)；⑺供區(qū)直接拉攏縫合，僅留線狀瘢痕，拇指活動正常。

缺點：⑴皮瓣切取面積有限，無法滿足大面積皮膚缺損需求；⑵第1 掌骨橈背側(cè)動脈管徑小，需精湛的顯微技術(shù)；⑶手部遺留線性瘢痕，影響美觀；⑷供區(qū)以遠部分皮膚淺感覺遲鈍。

3.4 手術(shù)注意事項

⑴術(shù)前應(yīng)行超聲多普勒定位動脈并標(biāo)記；⑵解剖動脈時動作應(yīng)輕柔，小心分離，避免損傷血管；⑶皮瓣切取不宜過大，不宜過關(guān)節(jié)，否則會影響拇指活動；⑷術(shù)后盡早活動，防止虎口攣縮。

綜上所述，我們認為，該術(shù)式臨床療效確切，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。