梅家威朱晨*李乾明馬銳祥徐澤劉應(yīng)生周華駿

膝外翻指膝關(guān)節(jié)向外翻轉(zhuǎn)，股骨關(guān)節(jié)面向外傾斜，站立時(shí)雙踝不能并攏的膝關(guān)節(jié)周圍畸形。常見的病因包括佝僂病、外傷、炎癥、腫瘤、先天性發(fā)育缺陷等?；颊叱０橛泄晒峭怊涟l(fā)育不良、脛骨外側(cè)平臺(tái)缺損、膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體攣縮等改變，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalknee arthroplasty，TKA）難度大，尤其許多外翻畸形嚴(yán)重的患者常合并關(guān)節(jié)外畸形，術(shù)后易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[1]。筆者報(bào)道了1例因化膿性關(guān)節(jié)炎最終引起嚴(yán)重膝外翻合并關(guān)節(jié)外畸形的患者，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，54歲。因“左膝疼痛畸形伴活動(dòng)受限10年”入院。既往無膝關(guān)節(jié)外傷史。查體：左膝關(guān)節(jié)皮膚表面可見兩處陳舊性瘢痕，外翻畸形，壓痛，屈伸活動(dòng)受限。HSS評(píng)分25分。影像學(xué)術(shù)前評(píng)估：股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA）約 50°，脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle，MPTA）約88°，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線夾角約2°，脛骨與股骨解剖軸的夾角（anatomic valgus angulation，AVA）約35°。根據(jù)Ranawa外翻膝分型[2]，測(cè)量AVA約為35°，屬于Ⅲ型畸形合并有內(nèi)側(cè)軟組織功能部分喪失，股骨側(cè)存在明顯關(guān)節(jié)外畸形。擬行股骨遠(yuǎn)端開放性截骨（opening wedge distalfemoralosteotomy，OWDFO）聯(lián)合髁限制性假體（condylar constrained knee prosthesis，CCK）行TKA。

圖1 A.左側(cè)膝關(guān)節(jié)正位X線片，OWDFO的截骨起點(diǎn)選于股骨外側(cè)髁硬化線上緣，截骨角度約25°；B.左側(cè)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片；C.雙下肢全長(zhǎng)片示：mLDFA約50°，MPTA約88°，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線夾角約2°，AVA約35°；D.術(shù)中CCK假體與重建鎖定鋼板；E.術(shù)后1 d左側(cè)膝關(guān)節(jié)正位X線片，AVA約為6°；F.術(shù)后1 d左側(cè)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

2 討論

膝關(guān)節(jié)外翻畸形為各種原因引起的股骨和（或）脛骨的畸形，造成膝關(guān)節(jié)成角和（或）旋轉(zhuǎn)畸形。根據(jù)畸形部位的不同，關(guān)節(jié)外畸形可以分為2類：股骨側(cè)畸形；脛骨側(cè)畸形[3]。手術(shù)方式可分為關(guān)節(jié)外截骨結(jié)合TKA和關(guān)節(jié)內(nèi)代償性截骨TKA，其中前者可分為同期或分期行 TKA手術(shù)[4]。同期手術(shù)較分期手術(shù)創(chuàng)傷大；但同期或分期手術(shù)，均為恢復(fù)下肢力線，選擇適當(dāng)?shù)募袤w，減少假體的限制性及軟組織松解。關(guān)節(jié)內(nèi)代償性截骨為不平衡截骨，雖可一次性完成TKA與矯形，但是會(huì)造成軟組織不平衡，需使用增加限制性更高的假體。在股骨冠狀面畸形＜20°、脛骨冠狀面畸形＜30°時(shí)，可以選擇關(guān)節(jié)內(nèi)代償性截骨。其他情況下，我們?nèi)远噙x擇關(guān)節(jié)外截骨。本例患者，截骨起點(diǎn)選于股骨外側(cè)髁硬化線上緣。以髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心與截骨起點(diǎn)的連線為旋轉(zhuǎn)半徑，以截骨起點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)中心，以脛骨側(cè)力線為目標(biāo)力線。當(dāng)旋轉(zhuǎn)半徑與目標(biāo)力線相交時(shí)，所旋轉(zhuǎn)的角度即為截骨角度，約為25°。通過查閱Hernigou換算表[5]，選取相應(yīng)截骨開放距離約2.5 cm，進(jìn)行關(guān)節(jié)外截骨。

膝外翻畸形的初次 TKA，通過軟組織平衡技術(shù)可獲得屈伸間隙和內(nèi)外側(cè)張力的平衡，在不能通過軟組織平衡獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定的情況下，可提高假體的限制性級(jí)別[1]。限制性假體獲得穩(wěn)定的同時(shí)，增加了假體與骨界面的應(yīng)力與微動(dòng)，使遠(yuǎn)期松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。CCK是一種部分限制性假體，可以提高內(nèi)外側(cè)副韌帶缺失時(shí)，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)可以搭配延長(zhǎng)桿，作為髓內(nèi)固定部件滿足特殊病例需要。CCK提供內(nèi)外翻的穩(wěn)定性，保留了后滾功能和一定的旋轉(zhuǎn)，主要應(yīng)用于一側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)正常、對(duì)側(cè)軟組織松弛的患者[7]，如本例的嚴(yán)重膝外翻患者。但是后期磨損松動(dòng)的可能性較大，影響最終的使用壽命與膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。因此在選擇假體時(shí)仍應(yīng)遵循“以最低的限制性獲得良好穩(wěn)定性”的原則，嚴(yán)格把握使用限制性假體的指征。

TKA中合理的軟組織松解可使關(guān)節(jié)獲得良好的屈伸間隙，擴(kuò)大假體的選擇范圍，并維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)于患者的日后功能鍛煉有著長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。膝內(nèi)翻畸形行TKA時(shí)，因內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)沒有重要的血管神經(jīng)通過，可以進(jìn)行廣泛的松解；膝關(guān)節(jié)外側(cè)有腓總神經(jīng)通過，廣泛外側(cè)軟組織松解后的牽張可能導(dǎo)致腓總神經(jīng)的損傷，同時(shí)也可能導(dǎo)致外側(cè)不穩(wěn)定[7]。嚴(yán)重膝外翻畸形，合并內(nèi)側(cè)軟組織功能不全時(shí)，在進(jìn)行廣泛的軟組織松解后，則需考慮換用限制性更高的假體[7]。多數(shù)學(xué)者主張“哪里緊張，先松哪里”的觀點(diǎn)。在松解過程中，應(yīng)逐步松解，逐步測(cè)試，避免過度或不足的松解，影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

本例患者為化膿性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)合并關(guān)節(jié)外畸形的嚴(yán)重膝外翻畸形。經(jīng)過術(shù)前評(píng)估，我們選擇了 CCK，保證術(shù)后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與患者的術(shù)后活動(dòng)。同時(shí)在術(shù)中進(jìn)行了OWDFO，一期置換的同時(shí)也糾正患者的關(guān)節(jié)外畸形。患者在術(shù)后隨訪中，功能鍛煉良好，未有其他明顯不適。治療方案取得了初步的效果，擬繼續(xù)進(jìn)行隨訪。希望通過此報(bào)道，為廣大同仁治療類似的病例提供一定的幫助。