王宇翔徐海棟趙建寧*

由于醫(yī)療技術的進步和人均壽命的增加，全球老齡化社會逐漸到來。隨著老齡人口的增多，骨質疏松癥引起的骨折發(fā)生率越來越高[1]。脊柱由于含有較豐富的松質骨，極易發(fā)生骨質疏松性的壓縮骨折。在美國，每年150萬例骨質疏松性骨折中，椎體骨折約占一半[2]。以往針對這種骨折多采取保守治療，然而這種治療方法僅能在短期內緩解患者疼痛，經過保守治療的患者中約40%在1年后仍會感到疼痛[3]。這樣的疼痛嚴重影響著中老年人的身體健康和生活質量。同時，陳舊性的脊柱壓縮性骨折周圍也容易發(fā)生感染、深靜脈血栓等其他并發(fā)癥。1987年，Galibert等[4]首次報道了經皮椎體成形術（percutaneousvertebroplasty，PVP）；1989年，美國的 Kaemmerlen等[5]首次報道了經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）。椎體成形術自此進入人們的視野，并得到了越來越多的應用。隨著臨床治療的大量應用，椎體成形術不斷地得到改善，新的技術也不斷得到應用。而在應用的過程中，其存在的問題也開始暴露，逐漸引起人們的重視。

1 手術適應證及手術時機的選擇

盡管椎體成形術在臨床已經得到了大量的應用，但由于尚無臨床指南的指導，椎體成形術適應證的選擇尚存在一定的爭議。

對于是否采用椎體成形術進行治療的問題，當前較為普遍的認知是無癥狀的椎體壓縮骨折無需手術治療，有疼痛癥狀的患者需先排除其他引起疼痛的原因（如脊柱退行性病變、神經損傷等），同時臨床癥狀應與影像學的表現相關[6]，經過MRI檢測發(fā)現有椎體壓縮骨折方可行椎體成形術。在經過影像學檢查的基礎上先進行臥床休息、止痛等保守治療，大部分患者甚至沒有藥物治療也能夠自發(fā)緩解疼痛[7]。對于存在脊柱后柱骨折的患者，應更加慎重選擇?；加泄撬柩?、椎間盤炎或全身活動性感染以及彌漫性特發(fā)性骨質增生癥、強制性脊柱炎等不穩(wěn)定脊柱骨折的患者，應避免進行椎體成形術治療。

對于手術干預時間的選擇則存在一定的爭議。最近的研究顯示，椎體壓縮骨折發(fā)生后手術時機的選擇對其預后也有較大的影響。有統計學研究發(fā)現，約2/3的患者經過4～6周的保守治療后[8]，疼痛癥狀可減輕。另一項Meta分析研究則表明很多發(fā)生于2周內的超急性骨折甚至無需治療即可自發(fā)恢復[9]。同時有研究表明，在骨折發(fā)生2周后進行的延遲手術與骨折發(fā)生2周內進行的急性手術相比，盡管椎體高度的恢復稍差，但表現出了更低的骨水泥滲漏率[10]，特別是對于皮質缺損的椎體。而在骨折發(fā)生后的2～6周內，外科醫(yī)師均可以采取保守治療，對患者的臨床癥狀進行監(jiān)測。但一項多中心隨機對照試驗[11]顯示，對于骨折發(fā)生后持續(xù)時間少于6周的患者，椎體成形術對于疼痛的緩解要優(yōu)于安慰劑治療。若經過保守治療臨床癥狀沒有改善，那么7周內進行手術干預均可以減輕疼痛。Papanastassiou等[12]的研究表明，在骨折發(fā)生后的7周內進行手術干預，術后疼痛減輕的程度要超過晚于7周進行的手術。Denoix等[13]進行的另一項研究也顯示，在骨折后2個月內進行椎體成形術對于骨折后伴有持續(xù)強烈疼痛的患者有較好的預后。同時該研究表明，術前影像學檢查發(fā)現椎間隙消失是術后預后良好的另一個預測指標。

骨折的時間對于手術方式的選擇也存在一定的影響。如果骨折時間在6周以內，則適宜行 PKP；而如果骨折時間超過6周，則更適宜行PVP[6]。

2 手術方式

2.1 PVP和PKP

經皮椎體成形術（PVP）是指經皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內注入骨水泥，以增加椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術[4]。經皮椎體后凸成形術（PKP）是經皮椎體成形術的改良與發(fā)展，該技術采用經皮穿刺椎體內氣囊擴張的方法使椎體復位，在椎體內部形成空間，這樣可減小注入骨水泥時所需的推力，而且骨水泥置于其內不易流動，同時可以明顯恢復壓縮椎體的高度[5]。

這兩項手術技術目前在臨床已經得到了廣泛的應用，其臨床效果也得到了較多的肯定。Zhang等[14]的Meta分析顯示，與保守治療相比，PVP和PKP在緩解疼痛、糾正畸形、降低骨折的發(fā)生率等方面均具有更好的療效。根據分析結果，PKP在緩解疼痛方面效果更好，而PVP在緩解后凸角度方面則更有優(yōu)勢。而 Chen等[15]的研究則顯示，接受椎體成形術的患者與接受保守治療的患者相比具有較高的長期生存率，臨床也開展了多項針對PVP與PKP之間的手術療效比較的研究[16]。就疼痛緩解、功能恢復而言，兩者之間并無明顯差異，而存在后壁骨折時，PKP顯示出了較少的骨水泥滲漏率。同時，當存在脊柱畸形或者骨折持續(xù)進展的情況時，PKP的作用要優(yōu)于PVP[6]。PVP則在手術時間和手術成本上展現出優(yōu)勢。

椎體成形術應用于臨床僅有20多年，對于其必要性及療效也存在一定的爭議。2009年，新英格蘭雜志就刊登了一系列文章，對椎體成形術的療效提出質疑[17]，其中一項隨機對照研究顯示手術組與對照組在術后1個月和3個月均無差異。而Kroon等[18]的另一項研究也顯示，椎體成形術后直至24個月，接受椎體成形術組與對照組之間的疼痛評分仍未出現組間差異。而對于術前疼痛持續(xù)時間是否與預后相關，Rad等[19]的研究表明椎體成形術對于改善患者疼痛有積極意義，但是急性（≤6周）、亞急性（6～24周）和慢性（≥24周）疼痛患者均顯示出良好的預后，疼痛持續(xù)時間與預后并無強相關性。

2.2 椎體支架（VBS）

Furderer等[20]于2002年介紹了一種新的治療椎體壓縮骨折的椎體增強手術，即椎體支架（vertebralbodystenting，VBS）。這種手術方式與血管成形術類似，通過雙側椎弓根入路將帶有支架的球囊置入椎體，取出球囊后，膨脹的支架恢復了椎體的高度，同時在支架內可填充骨水泥材料（見圖1）。Rotter等[21]于2010年對這項技術進行了體外生物力學測試并與PKP進行了比較，結果顯示在球囊取出后，通過VBS恢復高度的椎體，其高度的減少明顯小于通過PKP術后的椎體，驗證了該技術的有效性，為臨床治療椎體壓縮骨折提供了新的選擇。

圖1 留置在椎體內的支架

2011年，開始出現一些關于VBS治療效果的臨床觀察研究。Klezl等[22]進行的研究納入了包括創(chuàng)傷性骨折和骨質疏松性骨折在內的17例患者20個骨折椎體。術前疼痛水平顯示骨質疏松組和創(chuàng)傷組的VAS評分分別為8.9分和9.7分，術后6周平均VAS評分分別為4.8分和2.7分，術后12個月時為2.5分和1.6分；平均椎體角度骨質疏松組和創(chuàng)傷組分別平均矯正了4.5°和7.3°?？梢钥吹?VBS對疼痛、功能和后凸矯正都進行了明顯的改善。另外兩項研究顯示出了類似的結果。Muto等[23]對20例患者進行了為期12個月的隨訪，VBS均提供了良好、穩(wěn)定的椎體高度的恢復，同時也沒有增加新椎體骨折的發(fā)生率。Matejka等[24]對22例患者進行了為期3個月的隨訪，在恢復椎體高度的同時，患者的疼痛水平均明顯下降，且骨水泥滲漏的發(fā)生率也并不高。

另外幾項與PKP的對照研究也顯示出了VBS良好的治療效果。Thaler等[25]通過CT定量測量從后凸量矯正、椎體高度改善和骨水泥滲漏率等方面對VBS和PKP進行了對照。結果顯示VBS術后不僅椎體高度明顯改善，水泥滲漏率僅為25.5%，而椎體成形術組為42.1%。Diel等[26]開展了一項多中心圖像評估，針對100例患者進行了回顧性研究，結果顯示VBS在治療椎體壓縮骨折和外傷性骨折中均顯示出良好的療效。

在以液壓系統工作的VBS的基礎上，以機械系統工作的Osseofix和Jack椎體擴張器（見圖2）最近也在臨床得到應用[27]。與VBS相比，它們可以通過機械力更好地恢復椎體高度。Ender等[28]的研究還顯示，Osseofix系統不僅能有效恢復椎體高度，而且即使是伴有椎體后壁受累的骨折也同樣安全有效，同時能夠顯著減少術后的骨水泥滲漏率。

圖2 Osseofix系統（A）和Jack椎體擴張器（B）

盡管VBS技術顯示出了令人滿意的結果，但作為一項新技術，其臨床應用病例數仍較少，對于其效果尚存在爭議，有待進一步的試驗研究論證。

2.3 Kiva技術

Olivarez等[29]和 Korovessis等[30]于2011年介紹了一種新型的椎體增強技術，即Kiva技術。這是一種由聚醚醚酮制成并通過鎳鈦合金導絲經套管推進遞送至椎體內的疊層線圈狀植入物。通過將植入物送入椎體使其完全纏繞在椎體內來恢復椎體高度，同時在注入骨水泥后減少骨水泥的滲漏（見圖3）。Olivarez等[29]對57名患者進行了12個月的隨訪，患者的平均背痛評分約降低了66%，功能障礙指數平均提高了約63%，骨水泥滲漏率僅為8%且沒有相關臨床癥狀。Korovessis等[30]對26例患者隨訪了6個月，背痛評分改善了71%，背部功能改善了56%，其中發(fā)生骨水泥滲漏患者只有2例。

圖3 該系統由經皮引入的鎳鈦諾線圈導絲組成，導絲通過展開的套管（A）前進，然后完全盤繞在骨折椎體（B）的松質骨部分內。不透射線的聚醚醚酮植入物以連續(xù)的環(huán)形遞送到可移除的線圈（C）上以形成嵌套的圓柱體，使得終板再次升高并減少斷裂（D）

還有一些研究對 Kiva技術和 PKP進行了比較。2012年，Wilson等[31]對二者進行了體外生物力學的比較，結果顯示兩種手術方式在恢復椎體高度并沒有顯著差異，但Kiva的骨水泥使用量平均僅有2.6 mL，比PKP少66%，骨水泥的滲漏率也顯著減少。Korovessis等[32]則在2013年開展了一項納入了190名患者的前瞻性隨機對照研究，在13～15個月的隨訪中，盡管在恢復椎體高度方面二者并無明顯的差異，但應用PKP的患者中超過5°的后凸畸形殘留率仍要超過應用Kiva技術的患者，同時Kiva技術的骨水泥滲漏率僅有0.3%，優(yōu)于PKP的0.98%。Otten等[33]開展了一項針對52名患者的回顧性研究，在恢復椎體高度、減少功能障礙方面，Kiva技術與PKP結果相似，骨水泥滲漏率方面二者也無明顯差異，但Kiva組觀察到了更少的術后相鄰椎體骨折，原因可能是Kiva需要的操作時間更短。Tutton等[34]的研究對300名患者隨訪了12個月，結果顯示在功能恢復、疼痛緩解和手術并發(fā)癥方面，Kiva與PKP之間顯著的差異。Beall等[35]則從經濟學方面通過2年以上的治療費用對比了Kiva和PKP的情況。Kiva技術由于再發(fā)生相鄰椎體骨折的比例更低，因而節(jié)約了更多的醫(yī)療成本和資源。

3 術后并發(fā)癥

椎體成形術最常見的術后并發(fā)癥包括相鄰椎體繼發(fā)骨折和骨水泥滲漏。

由于注射骨水泥后改變了骨折椎體內的應力情況，使得術后相鄰骨質疏松的椎體容易繼發(fā)壓縮性骨折，盡管也有研究顯示[36]椎體成形術與保守治療相比并不會增加相鄰椎體骨折的風險，且PKP術后的相鄰椎體骨折發(fā)生率（32.7%）與PVP術后的相鄰椎體骨折發(fā)生率（28.3%）之間并無統計學差異[37]，但臨床上因椎體壓縮骨折的多次椎體成形術也較多見。因此術后常規(guī)的抗骨質疏松治療對于降低術后相鄰椎體繼發(fā)骨折就顯得尤為重要，最近有研究顯示，抗骨質疏松治療不力甚至會增加死亡風險[38]。

骨水泥滲漏通常并不會產生相應的臨床癥狀。有研究顯示，骨水泥使用量與術后骨水泥滲漏發(fā)生率存在正劑量—效應關系[39]，因此控制骨水泥使用量和在使用前在椎體內形成空腔[40]都有助于解決骨水泥滲漏的問題。也有研究表明，骨水泥滲漏與年齡存在一定的關系[9]，老年人骨折術后滲漏率較高。但是如果骨水泥向硬膜外腔滲漏則有可能因壓迫脊髓而發(fā)生較嚴重的并發(fā)癥，甚至可能引起截癱，因此這種情況需要引起外科醫(yī)師的高度重視。VBS技術和Kiva技術盡管在減少骨水泥滲漏等術后并發(fā)癥方面展現出令人振奮的結果，但是由于這些新技術僅僅投入臨床使用數年，適用范圍和病例數仍較少，對于其安全性和效果仍需進一步的研究。

骨水泥肺栓塞則是一種較少見的術后并發(fā)癥。盡管大多數的骨水泥肺栓塞并無臨床癥狀，手術過程中也不會被識別出來[41]，與患者死因也并不存在關聯，但仍有少數關于椎體增強術后骨水泥肺栓塞致命的報道[42]。因此對于該類患者的監(jiān)測和早期識別顯得尤為重要，根據患者的臨床表現和栓子的位置，采取針對性的處理措施，包括抗凝、手術取栓等。目前對于該類患者的治療臨床尚未達成一致意見，因此在個性化治療的基礎上，也應當監(jiān)測患者的遠期治療效果。

4 展望

PVP和PKP在臨床的應用已有20余年，其治療效果已獲得大部分醫(yī)師的認可，但術后的長期預后仍存在一定的爭議，需要更多的臨床數據加以支持，值得我們繼續(xù)關注。Kiva技術和椎體支架技術臨床使用僅僅數年，盡管展現出了巨大的發(fā)展?jié)摿?，但其有效性仍需更多的病例來進行驗證。臨床工作中我們更加需要關注的是骨水泥滲漏、相鄰椎體繼發(fā)骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，不僅僅是新型的手術技術，新型的骨水泥包括可降解的多聚物、磷酸鈣骨水泥及含鍶元素骨水泥。這些新技術和新材料的應用將為椎體壓縮骨折的治療帶來新的機遇。