余曉軍 陳雪松 管力 王曉鳳 何金順

青壯年股骨頸骨折多為高能量損傷所致，若處理不當(dāng)或延遲治療，形成陳舊性骨折，其發(fā)生骨不連及股骨頭壞死等并發(fā)癥的幾率更高[1]。青壯年股骨頸骨折的愈后與選擇合理的治療方案密切相關(guān)，2011年2月～2018年4月，本科從病理機(jī)制及影響愈后的主要因素入手，采用帶旋髂深血管骨瓣轉(zhuǎn)移及解剖鎖定鋼板加空心釘固定治療青壯年陳舊性股骨頸骨折19例，獲得良效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者19例，男17例，女2例；年齡25～44歲，平均35.2歲。其中，右側(cè)髖10例，左側(cè)髖9例。交通傷7例，高處摔傷10例，重物壓傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間：最短1個(gè)月，最長(zhǎng)1年2個(gè)月，平均4.5個(gè)月。按骨折部位分型：頭下型9例，經(jīng)頸型8例，基底型2例。按 Garden分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型7例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 手術(shù)方法

患者在全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉下，取仰臥位，患臀墊高約30°。先行改良 Smith-Petersen入路的內(nèi)側(cè)部分，從闊筋膜張肌及縫匠肌間隙進(jìn)入，從起點(diǎn)以遠(yuǎn)約1.0 cm切斷股直肌，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折斷端，清除纖維組織及硬化骨，骨折暫不復(fù)位。行髖關(guān)節(jié)Watson-Jones入路，長(zhǎng)約5.0 cm，適當(dāng)切斷股外側(cè)肌起點(diǎn)，向股骨遠(yuǎn)端骨膜外剝離，從股骨粗隆前側(cè)面向股骨頸方向放置1枚2.0 mm 克氏針，標(biāo)記前傾角。插入股骨近端解剖鎖定板，近端鎖定孔擰入套筒，通過骨折斷端調(diào)整鋼板上下及前后位置，當(dāng)套筒與克氏針平行時(shí)，鉆孔，深度達(dá)骨折斷面。從該斷面確定螺釘位置良好，且不影響開槽后，取出鋼板，在股骨粗隆外側(cè)面選擇一不影響鋼板螺釘置入的點(diǎn)，垂直骨折線打入空心螺釘導(dǎo)針，同前述方法，從骨折斷端確保位置滿意，空心鉆擴(kuò)孔，暫不擰入空心螺釘。然后復(fù)位股骨頸骨折端，空心螺釘孔放置一枚克氏針，2枚2.5 mm克氏針平行該克氏針臨時(shí)固定骨折端。在預(yù)先已設(shè)計(jì)的位置，先用空心釘固定，拔出臨時(shí)固定的2枚克氏針，鋼板固定。C臂透視滿意后，在股骨頸前側(cè)鑿開適當(dāng)大小骨槽，并向股骨頭內(nèi)潛行深入約1.0cm。

在改良Smith-Petersen切口的橫形部分，髂腹股溝韌帶上方約1.0 cm處切斷三層腹壁肌肉，髂肌表層找到旋股深動(dòng)靜脈，向內(nèi)側(cè)游離到髂外動(dòng)脈或者股動(dòng)脈。再向髂嵴方向分離，結(jié)扎外側(cè)走行發(fā)出的腹壁肌支，保護(hù)好沿途的皮神經(jīng)。根據(jù)血管蒂長(zhǎng)度，在保留旋髂深血管發(fā)出髂骨分支周圍寬約1.0 cm肌肉的情況下，切取與骨槽大小可匹配的骨瓣，從髂腰肌下由內(nèi)向外轉(zhuǎn)移至股骨頸。骨瓣適當(dāng)修整，并確保其血供后，嵌入骨槽，必要時(shí)用1枚普通螺釘固定。取適量游離碎髂骨填滿存在腔隙，再次確認(rèn)骨瓣血供后，關(guān)閉切口。術(shù)后給予規(guī)范康復(fù)功能鍛煉，骨性愈合前，勿負(fù)重行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間，發(fā)生骨不連及股骨頭壞死情況，術(shù)后1年進(jìn)行Harris功能評(píng)分。

2 結(jié)果

本組19例患者均獲得隨訪，最短1年2個(gè)月，最長(zhǎng)8年4個(gè)月，平均3年6個(gè)月，17例患者完全愈合，最短時(shí)間3個(gè)月，最長(zhǎng)8個(gè)月。2例 GardenⅣ型頸下型分別出現(xiàn)骨不連及股骨頭缺血性壞死，前者為患者過早下地負(fù)重所致，最終選擇全髖關(guān)節(jié)置換，后者CTA提示供應(yīng)骨瓣的血管發(fā)生完全栓塞，但癥狀可忍受，至今仍在觀察中。術(shù)后1年，根據(jù)髖關(guān)節(jié) Harris功能評(píng)分：優(yōu)10例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率89.5%。

典型病例：患者，男，24歲。交通傷致全身多發(fā)傷，傷后第32 d轉(zhuǎn)入本科治療右側(cè)股骨頸骨折，GardenⅣ型，于傷后第34 d行切開復(fù)位股骨近端解剖鎖定鋼板加空心加壓螺釘固定及帶旋髂深血管骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后5個(gè)月骨折完全愈合，隨訪3年3個(gè)月未見股骨頭壞死，Harris功能評(píng)分為優(yōu)（見圖1）。

圖1 手術(shù)前后正側(cè)位X線片：A、B.術(shù)前；C、D.術(shù)后2 d；E、F.術(shù)后3年3個(gè)月

3 討論

3.1 采用該術(shù)式的理論依據(jù)

陳舊性股骨頸骨折均會(huì)出現(xiàn)不同程度的病理學(xué)改變[2]。青壯年股骨頸骨折多為高暴力損傷，其陳舊性骨折出現(xiàn)病理改變程度更嚴(yán)重，發(fā)生骨不愈合及股骨頭壞死的幾率更高[1,3]。因此，選擇合適的手術(shù)方案對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。首先，股骨頸骨折后股骨頭缺血，出現(xiàn)骨小梁稀疏、萎縮及斷裂，其改建過程需要股骨頭有血供存在，而此類患者往往血供不佳，骨小梁改建不理想，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨支撐不良，出現(xiàn)塌陷等病理改變。帶旋髂深血管的骨瓣血供豐富，其置入不僅可以促進(jìn)股骨頭血管化，改善血運(yùn)，而且，骨瓣本身就存在較多成骨細(xì)胞，有利于置入部位骨小梁的改建。同時(shí)，骨瓣插入股骨頭內(nèi)，對(duì)關(guān)節(jié)面有支撐作用，可減輕其塌陷。再者，陳舊性股骨頸骨折斷面存在不同程度的吸收及硬化，已存在部分短縮。在盡量保證骨折愈合的前提下，防止股骨頸進(jìn)一步短縮也是必須考慮的問題。3枚空心加壓螺釘固定是新鮮股骨頸骨折最常選用的內(nèi)固定方式。但對(duì)于陳舊性股骨頸骨折，患肢長(zhǎng)期不負(fù)重，常存在骨質(zhì)疏松，如果采用該方式，容易出現(xiàn)松動(dòng)及脫出，且空心釘?shù)某掷m(xù)加壓，加重了股骨頸的短縮[4]?？招穆葆斂招募訅郝葆斅?lián)合股骨近端解剖鎖定鋼板固定可解決上述問題。空心螺釘垂直骨折線的固定可產(chǎn)生即時(shí)加壓作用，解剖鎖定鋼板近端螺釘為位置固定，可很好維持這種狀態(tài)，保證了股骨頸的長(zhǎng)度。且螺釘為鎖定模式與多角度固定，可增加其抗旋轉(zhuǎn)及抗拔出的能力。張晟等[5]的研究表明，釘板系統(tǒng)力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)于螺釘系統(tǒng)，王穎等[6]的研究結(jié)果也得出相應(yīng)結(jié)論。2006年1月～2011年2月，本院采用帶旋髂深血管骨瓣轉(zhuǎn)移及3枚空心螺釘固定11例青壯年陳舊性股骨頸骨折，發(fā)生松動(dòng)2例，退釘1例，松動(dòng)及退釘病例出現(xiàn)骨不連，另有1例發(fā)生股骨頭壞死。2011年2月至2018年4月，本科同一術(shù)者采用帶旋髂深血管骨瓣轉(zhuǎn)移及解剖鎖定鋼板加空心釘固定治療青壯年陳舊性股骨頸骨折19例，均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效，骨折愈合率達(dá)94.7%，股骨頭壞死率5.3%，且與其他作者報(bào)道結(jié)果相仿[7-9]。3

.2選擇帶旋髂深血管骨瓣的理由及其手術(shù)要點(diǎn)

帶血運(yùn)的骨瓣種類繁多，如游離帶血管的腓骨瓣、帶旋股外側(cè)動(dòng)脈升支的髂骨瓣、帶旋髂深血管的髂骨瓣、縫匠肌蒂骨瓣及闊筋膜張肌蒂骨瓣等；臨床中，常選擇帶旋髂深血管的骨瓣，是因?yàn)槠渚邆淙缦聝?yōu)點(diǎn)：血管變異率低，位置較恒定，即使存在解剖變異，亦可在同切口內(nèi)采用其他血管蒂或者肌蒂骨瓣替代；血供豐富，旋髂深動(dòng)脈起始外徑較粗，均值為2.8 mm，在髂前上棘處髂嵴支外徑為1.8 mm，分有4～10支通過髂嵴內(nèi)側(cè)及其上緣進(jìn)入髂骨[10]，切取后血供確切；可供游離的血管蒂長(zhǎng)，6～8 cm，不需進(jìn)行血管吻合，轉(zhuǎn)移后不易出現(xiàn)蒂部扭轉(zhuǎn)或緊張[11]。為保證血供，在切取及轉(zhuǎn)移該骨瓣過程中，還需注意如下事項(xiàng)：旋髂深動(dòng)脈沿途發(fā)出的腹壁肌支口徑較粗，大部分超過1.0mm，需仔細(xì)辨認(rèn)，不要誤認(rèn)為髂嵴支；為避免破壞骨瓣血供，需保留髂嵴骨膜及內(nèi)側(cè)板周圍約1.0cm肌袖；股前外側(cè)皮神經(jīng)與旋髂深血管在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2.5 cm存在交叉，需保護(hù)，勿損傷；骨瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，需鑿除外板，以利于骨小梁的改建；轉(zhuǎn)移前后，需觀察骨瓣循環(huán)，若為血管痙攣造成，可用溫鹽水紗布覆蓋。

3.3 解剖鎖定鋼板聯(lián)合空心加壓螺釘固定的技巧

為產(chǎn)生最佳生物力學(xué)及獲得更好的臨床療效，選擇該固定方式時(shí)，有如下技巧：在骨折復(fù)位前，首先確定解剖鎖定鋼板及空心加壓螺釘空間位置具有眾多益處。因螺釘尖端恰好位于骨折斷端，暫不進(jìn)入股骨頭，就可通過骨折斷面直視下評(píng)估鋼板安放位置是否正確，螺釘是否達(dá)到最佳力學(xué)分布，螺釘排列是否影響開槽，并可估計(jì)螺釘最終固定長(zhǎng)度。此方法還可顯著減少醫(yī)患射線的暴露。預(yù)置時(shí)，應(yīng)首先確定鋼板位置，再?zèng)Q定空心加壓螺釘位置。因前者位置確定后，術(shù)者更容易選擇后者的置針點(diǎn)。2枚臨時(shí)克氏針固定前，從空心螺釘擰入孔插入1枚克氏針，然后再用2枚克氏針平行該針固定骨折端，有利于空心螺釘產(chǎn)生最大加壓作用。股骨頸骨折斷端最終固定時(shí)，應(yīng)先擰入空心加壓螺釘，再放置鋼板?？招穆葆斒紫裙潭墚a(chǎn)生骨折斷端的加壓，鋼板上的螺釘擰入既可維持這種加壓狀態(tài)，還可維持股骨頸的長(zhǎng)度，防止短縮。如果順序倒置，空心螺釘不能產(chǎn)生加壓效應(yīng)。

綜上所述，選擇帶旋髂深血管骨瓣轉(zhuǎn)移及解剖鎖定板加空心釘固定治療青壯年陳舊性股骨頸骨折，可提高骨愈合率，降低并發(fā)癥，值得推廣。手術(shù)過程中，對(duì)解剖鎖定鋼板及空心加壓螺釘?shù)念A(yù)置為創(chuàng)新點(diǎn)，能給醫(yī)患雙方帶來(lái)益處，值得采用。