王如來 熊敏*周升 韓珩

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是常見的骨科疾病，據(jù)報(bào)道，多達(dá)80%的人一生中都會受到腰腿痛的影響，可使5%～10%的人致殘，且年輕化趨勢明顯，仍然是棘手的臨床難題[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式包括全椎板或半椎板的切除減壓，后路減壓內(nèi)固定、融合等，但此類手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、費(fèi)用高昂等不足。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的探索發(fā)展[2-4]，椎間孔鏡以微創(chuàng)、可視化、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已作為治療LDH首選手術(shù)方式。但對于巨大型、游離型腰椎間盤突出，尤其當(dāng) L5/S1節(jié)段合并橫突肥大、高髂嵴等特殊解剖類型時(shí)，手術(shù)相對困難，主要采用兩種入路術(shù)式，即經(jīng)皮椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路，二者在麻醉途徑、操作特點(diǎn)上對治療 LDH的效果仍存在較多爭議。本文對本科采用椎間孔鏡技術(shù)治療該類患者的方法進(jìn)行回顧性分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理學(xué)會批準(zhǔn)同意后，回顧性分析了2016年9月～2017年12月期間在本院脊柱外科行腰椎微創(chuàng)手術(shù)的患者資料，共納入106例患者，排除了7例數(shù)據(jù)不完整患者，剩余99例患者納入研究，分為 PETD組（51例）和PEID組（48例），所有患者均簽署知情同意書和告知隨訪方案；兩組手術(shù)均由同一副主任醫(yī)師主刀及組成員合作完成。男45例，女54例，年齡21～ 65歲，平均（49.95±8.73）歲。兩組患者性別、年齡、癥狀、體征等一般指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者的基本資料對比

（續(xù)表）

項(xiàng)目 PETD組 PEID組 （images/BZ_23_2097_1077_2120_1103.png）值images/BZ_23_2220_1070_2245_1096.png值癥狀 2.285 0.319腰疼 20 13腿疼 12 17腰腿疼 19 18體征1.845 0.398直腿抬高試驗(yàn)（+） 35 30加強(qiáng)試驗(yàn)（+） 28 24下肢肌力下降 27 23--- -- -- ---- --- --下肢感覺過敏 37 32 - -

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)皮椎間孔入路組（PETD組）

患者取健側(cè)臥位，屈髖屈膝，頭部微前傾，髂腰部墊枕，盡量使椎間孔最大化，標(biāo)記棘突后正中線、髂嵴體表最高點(diǎn)，C臂正位透視下標(biāo)記經(jīng)L5/S1椎間盤的平行線，于棘突中線旁開12～14 cm作一平行線，此線與髂嵴上1.5 cm水平線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。用0.5%利多卡因局部分層麻醉，穿刺針在透視監(jiān)視下經(jīng)Kambin安全三角區(qū)到S1關(guān)節(jié)突尖端處，插入導(dǎo)絲，將穿刺針取出，切皮0.7cm，沿導(dǎo)絲逐級安裝擴(kuò)張?zhí)坠?，長穿刺針刺入髓核以5∶1的美藍(lán)、碘海醇造影；利用環(huán)鋸適當(dāng)擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，透視確定位置，鏡下確切止血，持續(xù)沖洗，咬除部分黃韌帶，清除髓核組織，探查神經(jīng)根，對瘢痕或粘連組織仔細(xì)清除，充分減壓，囑患者咳嗽，觀察硬膜和神經(jīng)根搏動情況，直腿抬高試驗(yàn)陰性，患者感覺腿部不適癥狀較術(shù)前明顯緩解，雙極低溫射頻進(jìn)行纖維環(huán)成形，確切止血，拔出工作套管，消毒切口縫合1針，覆蓋敷貼（見圖1）。

圖1 A、B.術(shù)前核磁；C、D.術(shù)中置管正側(cè)位X線；E-H.術(shù)中椎間盤髓核摘除及神經(jīng)根松解；I、J.術(shù)后3 d復(fù)查核磁

1.3.2 經(jīng)皮椎板間入路組（PEID組）

患者硬膜外麻醉后，患者取俯臥位，消毒鋪巾，于 L5/S1椎間盤癥狀側(cè)旁開2 cm處以克氏針定位，C臂透視位置正確后，于導(dǎo)針做 0.8 cm切口，放置椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)（Joimax，德國），直至 L5/S1椎板間隙，C臂機(jī)透視位置無誤，切除部分黃韌帶，清除視野中的脂肪組織，進(jìn)入椎管，利用旋管技術(shù)將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)推開，將游離后突的髓核摘除，擴(kuò)大神經(jīng)根管，逐步松解 S1神經(jīng)根，見神經(jīng)根搏動良好，行直腿抬高試驗(yàn)見走行根松弛，等離子刀頭止血、纖維環(huán)成形，徹底止血，縫合切口（見圖2）。

圖2 A、B.術(shù)前核磁；C、D.術(shù)中置管正側(cè)位X線；E-H.術(shù)中椎間盤髓核摘除及神經(jīng)根松解；I、J.術(shù)后3 d復(fù)查核磁

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及住院時(shí)間。采用VAS評估患者術(shù)前和術(shù)后3d、3個(gè)月、12個(gè)月腰腿疼痛緩解情況及ODI評分評估術(shù)后1、3、12個(gè)月腰椎功能障礙情況。末次隨訪用改良 MacNab評分量表判定療效。同時(shí)記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組均順利完成手術(shù)，無椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。PETD組手術(shù)時(shí)間為（89.7±23.4）min，透視次數(shù)為（27.2±6.5）次；PEID組手術(shù)時(shí)間為（64.0±18.2）min，術(shù)中透視次數(shù)為（7.4±2.9）次。PEID組的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)均低于PETD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（ ）

2.2 療效對比

兩組術(shù)前 VAS、ODI評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3 d、3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的VAS，ODI術(shù)后1、3、12個(gè)月評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。經(jīng)皮椎間孔入路組治療優(yōu)良率為88.2%，與椎板組的91.7%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表 4。

表3 患者術(shù)前、術(shù)后隨訪VAS及ODI評分（，分）

表3 患者術(shù)前、術(shù)后隨訪VAS及ODI評分（，分）

注：*表示與術(shù)前相比，P＜0.05。

評分 PETD組 PEID組.5*術(shù)后 3 d 2.3±0.7*.8.4*.7*.1 2.6±0.5*術(shù)后 3個(gè)月 1.5±0.6* 1.9±0.6*術(shù)后 12個(gè)月 0.5±0.6* 0.8±0.7*ODI評分術(shù)前 54.5±5.6 53.5±6.1術(shù)后 1個(gè)月 22.2±3.4* 21.8±2.7*術(shù)后 3個(gè)月 14.4±3.1* 13.1±1.4*術(shù)后 12個(gè)月 8.5±2.4* 8.9±1.6*

表4 兩組術(shù)后末次隨訪MacNab優(yōu)良率

2.3 并發(fā)癥

PETD組：2例患者術(shù)后出現(xiàn)減壓神經(jīng)根支配區(qū)麻木加重，1例出現(xiàn)局部痛覺過敏，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后12周復(fù)發(fā)突出，行后路融合手術(shù)。PEID組：1例復(fù)發(fā)行椎間盤單摘術(shù)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的下肢感覺異常，1例患者術(shù)中硬脊膜輕微撕裂，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥情況相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況對比

典型病例1：患者，男，45歲。術(shù)前診斷為L5/S1左側(cè)旁中央游離肩上型椎間盤髓核脫出，選擇經(jīng)皮椎間孔入路。

典型病例2：患者，女，39歲。術(shù)前診斷為L5/S1左側(cè)中央游離腋下型椎間盤髓核脫出，選擇經(jīng)皮椎板間入路。

3 討論

經(jīng)皮腰椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療腰椎間盤突出癥的首選術(shù)式[2]。但對于游離型、脫垂型、橫突肥大、椎間關(guān)節(jié)增生、高髂嵴等受特殊解剖結(jié)構(gòu)的限制，經(jīng)皮椎間孔入路穿刺面臨巨大挑戰(zhàn)，易致手術(shù)失敗，甚至導(dǎo)致神經(jīng)損傷。L5/S1游離型腰椎間盤突出手術(shù)難度較大，因其可受高髂嵴、L5橫突、肥厚關(guān)節(jié)突、骶骨等結(jié)構(gòu)的影響。Eun等[5]研究提出術(shù)前分析L5/S1節(jié)段傾斜的MRI和CT資料可對穿刺軌跡精確評估，提高成功率。Yin等[6]研究顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)5.4%，且61.7%為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)；Hua等[7]認(rèn)為經(jīng)椎板間入路療巨大游離型腰椎間盤突出癥療效肯定，成功率達(dá)90%。Subash等[8]個(gè)案報(bào)道經(jīng)椎間孔入路治療巨大游離型椎間盤合并馬尾綜合征1例，療效確切。

本研究顯示，PETD組和 PEID組均獲得了滿意療效，優(yōu)良率分別達(dá)到了88.2%和91.7%，兩組術(shù)后3天，3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的 VAS、DOI評分均較術(shù)前明顯下降，與既往研究結(jié)果相符，表明兩種入路術(shù)式治療 L5/S1游離型椎間盤突出癥療效確切[9-10]，并指出肩上型、復(fù)發(fā)型首選PETD，而PEID更適用于腋下型和游離型椎間盤突出。圖1示采用椎間孔入路，健側(cè)臥位屈膝屈髖使椎間孔最大化，術(shù)中可利用環(huán)鋸鋸除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，進(jìn)一步擴(kuò)大椎間孔，手術(shù)順利，術(shù)后患者癥狀明顯緩解，復(fù)查MRI顯示髓核清除徹底。Kim等[11]報(bào)道了一種椎間孔移動外置內(nèi)鏡的操作方法，適用于各種椎間盤突出尤其是壓迫嚴(yán)重和高度游離型的椎間盤。Wu等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中行椎間孔成形與對照組相比安全有效，減壓徹底，且不影響腰椎穩(wěn)定性。本組1例患者術(shù)后12周復(fù)發(fā)突出，評估后行后路融合手術(shù)；2例患者術(shù)后出現(xiàn)減壓神經(jīng)根支配區(qū)麻木加重，1例出現(xiàn)局部痛覺過敏，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。圖2示例采用椎板間入路，術(shù)前 X線片示高髂嵴，且為巨大游離型，突破后縱韌帶游離于上位椎體后方，術(shù)中植入工作通道順利，但神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，經(jīng)椎板間可完全進(jìn)入椎管內(nèi)，操作創(chuàng)傷小，可直視摘除游離髓核，并可較大范圍清掃椎管，傳統(tǒng)的椎板間入路只是在有較大面積黃韌帶可供穿刺時(shí)才能實(shí)現(xiàn)，假如無椎板間隙則不能進(jìn)行。Chen等[13]提出全椎板安全區(qū)入路則無論是否有椎板間隙，均可實(shí)現(xiàn)，對鈣化性腰椎間盤突出同樣適用。打開黃韌帶，找到硬膜外側(cè)邊緣，如其緊貼黃韌帶且外側(cè)亦無減壓空間，則需繼續(xù)磨除外側(cè)椎板，直至大面積椎間盤顯露，才獲得足夠的減壓空間，方可停止磨除，這種磨除限度不會涉及關(guān)節(jié)突，對脊柱穩(wěn)定性幾乎無影響。本組1例復(fù)發(fā)行椎間盤髓核單摘術(shù)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的下肢感覺異常，1例患者術(shù)中硬脊膜撕裂，經(jīng)臥床休息及保守治療后好轉(zhuǎn)。劉元彬等[14]研究指出經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡治療巨大游離型腰椎間盤突出癥療效肯定，優(yōu)良率93.3%，安全可行。

經(jīng)椎板間手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)較椎間孔組顯著縮短（P＜0.05），兩組手術(shù)出血量和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果相符。兩組患者均未出現(xiàn)腰椎感染、神經(jīng)根損傷、術(shù)后出血等并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)入路治療 L5/S1游離型椎間盤突出癥安全有效。高琨等[15]對比分析了經(jīng)椎板間椎間孔鏡與后路椎板開窗單純髓核摘除術(shù)，指出椎板間入路近期療效顯著，切口小、手術(shù)時(shí)間短，且JOA評分高，值得推廣。

值得注意的是，經(jīng)皮椎間孔入路對穿刺技巧要求高，操作難度大，學(xué)習(xí)曲線陡峭，術(shù)中需反復(fù)透視，術(shù)后部分易復(fù)發(fā)，李瑩等[16]指出復(fù)發(fā)率為3.17%，且術(shù)后過度活動勞累、脫出型及游離型、肥胖是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。當(dāng) L5/S1患者合并高髂嵴和橫突的阻擋時(shí)，椎間孔入路穿刺難以成功，此時(shí)可選用椎板間入路。本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，椎間孔鏡治療 L5/S1游離型椎間盤突出癥遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

綜上，PETD與PEID治療L5/S1椎間盤游離型均可取得滿意療效，經(jīng)皮椎板間入路比椎間孔入路手術(shù)時(shí)間短、輻射暴露少。應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇合適的手術(shù)方式。