韓二鵬

（山西省煤炭中心醫(yī)院 山西太原 030006）

近年來隨著人口老齡化、慢性疾病及創(chuàng)傷的高發(fā)，導(dǎo)致發(fā)生創(chuàng)傷骨折的患者數(shù)逐年增加，導(dǎo)致行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者數(shù)也隨之增加。由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)生導(dǎo)致患者行動能力的降低，活動范圍的減少，術(shù)后長期的制動，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓是行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在住院期間高發(fā)的并發(fā)癥。然而目前就全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生規(guī)律和危險因素在目前的研究中相對較少，因此筆者就行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢深靜脈血栓發(fā)生規(guī)律及危險因素進(jìn)行綜述。

1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢靜脈血栓發(fā)生規(guī)律

有研究表明，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生血栓時不僅僅是患側(cè)肢體會有發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險，健測肢體同樣也可能發(fā)生。但目前國內(nèi)外對檢測肢體下肢靜脈血栓發(fā)生的規(guī)律及危險因素方面的研究較少，主要以患側(cè)血栓的發(fā)生為重點。正常人在臥床5 天后就會出現(xiàn)血流緩慢和血液淤積的現(xiàn)象，導(dǎo)致下肢靜脈血栓的發(fā)生率增高，對發(fā)生全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者來說，其中80%的患者在受傷后的至少一個月的時間內(nèi)由于制動及應(yīng)激等各種因素導(dǎo)致血液出現(xiàn)高凝的狀態(tài)。有研究表明，當(dāng)患者發(fā)生骨折時，未受傷肢體發(fā)生下肢靜脈血栓的發(fā)生率可達(dá)14.3%。就血栓的發(fā)生部位而言，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)有18.20%的血栓發(fā)生在遠(yuǎn)端部位，而近端血栓的發(fā)生率僅為0.2%。

2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢靜脈血栓發(fā)生的危險因素

2.1 年齡

下肢深靜脈血栓的發(fā)生通常是由于多種因素綜合作用所致，目前已有研究證實骨科方面的大手術(shù)、患者處于高齡以及長期制動活動減少是導(dǎo)致其發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險因素，但目前對這些文獻(xiàn)因素的界定并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前也有學(xué)者對年齡作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者并發(fā)下肢靜脈血栓的獨(dú)立危險因素存在爭議，但不可否認(rèn)的是高齡是誘發(fā)下肢靜脈血栓的主要原因。由于高齡者往往合并有多種疾病且伴隨者身體多器官功能的衰退，肌肉收縮能力下降，血管壁變硬老化，心臟瓣膜的功能也出現(xiàn)減退，當(dāng)身體出現(xiàn)外界損傷時，由于身體應(yīng)激導(dǎo)致凝血酶也出現(xiàn)異常，進(jìn)而增加了下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.2 血漿D-二聚體升高

血漿D-二聚體升高不僅僅與急性血栓栓塞性疾病有關(guān)，也與手術(shù)、外傷、出血等因素有關(guān)。而有研究表明，術(shù)前伴有血漿D-二聚體升高的患者，在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的下肢靜脈血栓的發(fā)生率的會更高。在張杰等及吳麗芳等的研究中均有顯示，血漿D-二聚體升高是行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的獨(dú)立危險因素。分析其原因可能是因為，患者在多種因素的綜合作用下血液處于高凝的狀態(tài)，纖溶過程出現(xiàn)亢進(jìn)狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致大量D-二聚體的產(chǎn)生。因此血漿D-二聚體可以作為患者下肢深靜脈血栓的預(yù)測指標(biāo)。

2.3 纖維蛋白原

目前諸多學(xué)者對纖維蛋白原在下肢靜脈血栓中的診斷意義仍存在爭議，但是當(dāng)纖維蛋白原升高都會導(dǎo)致血小板凝集，出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，是大家公認(rèn)的。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，伴有血栓性疾病的患者的纖維蛋白原水平顯著高于非血栓患者。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院過程中進(jìn)行抗凝預(yù)防性治療時，會引起對纖維蛋白原的水平產(chǎn)生影響，較實際值偏小。因此認(rèn)為纖維蛋白原是評估血栓風(fēng)險的因素之一。

2.3 下肢靜脈曲張史

步開東等人的研究顯示，靜脈曲張患者在性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的下肢靜脈血栓的發(fā)生率顯著高于非靜脈曲張患者。同樣國外也有不少學(xué)者證實了這一說法，存在下肢靜脈曲張患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險會較大。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的可能原因是，下肢靜脈曲張導(dǎo)致下肢血液瘀滯，增加了患者下肢靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。而羅馬尼亞的一位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前接受過靜脈曲張剝離術(shù)的患者的下肢靜脈血栓發(fā)生率較未接受過靜脈曲張剝離術(shù)患者低。因此，可以推斷下肢靜脈曲張是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的危險因素。

2.4 術(shù)后疼痛

當(dāng)患者完成全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于疼痛的刺激會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，加上術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)以及患者的情緒波動異常等都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致腎上腺素及內(nèi)皮素的分泌，這些都會導(dǎo)致患者的血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，進(jìn)而加重了患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生。

除以上因素之外，患者先天性血栓形成傾向、血液系統(tǒng)疾病、肥胖、性別、惡性腫瘤等因素都是導(dǎo)致患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生的危險因素。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢靜脈血栓的發(fā)生受諸多因素的影響，因此，從患者入院至出院都要積極預(yù)防患者血栓的發(fā)生，積極進(jìn)行預(yù)防血栓治療，改善患者預(yù)后，減輕患者痛苦。