李天紅 伍興 李艷紅 彭娟 黃伶俐 周兀 劉茜

骨牽引是一種有效復(fù)位和固定骨折及脫位的方法［1］，在兒童骨科治療中應(yīng)用廣泛。針道感染是針道壓迫、摩擦周?chē)つw引起的無(wú)菌性炎癥，致皮膚的防御功能減弱，受到細(xì)菌侵入、生長(zhǎng)、繁殖，發(fā)展成感染性炎癥的過(guò)程，是骨牽引常見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)外報(bào)道的針道感染發(fā)生率為0～100%［2，3］，國(guó)內(nèi)為6%～10%，或高達(dá)40%［4］。國(guó)內(nèi)外關(guān)于針道護(hù)理與骨針道感染預(yù)防策略的研究頗多，但都無(wú)統(tǒng)一定論［5］。Timms 等［6］提出保持針道清潔、干燥，及時(shí)清除針道的分泌物，是防止細(xì)菌侵入、預(yù)防針道感染的關(guān)鍵；佟冰渡等［7］也證實(shí)此觀點(diǎn)，但其研究對(duì)象多為成人和骨外固定，缺少預(yù)防兒童骨牽引針道感染的研究。乙醇對(duì)皮膚黏膜的刺激性較大，用其常規(guī)行針道護(hù)理不易被接受，患兒常出現(xiàn)哭鬧、亂動(dòng)、喊疼等抗拒行為［8，9］，增加了鋼針?biāo)蓜?dòng)、移位和感染的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)乙醇過(guò)敏者不適用。

鑒于此，我們對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院小兒骨科行四肢骨牽引的208 例患兒，分別采用75%乙醇常規(guī)護(hù)理和生理鹽水按需護(hù)理骨牽引針道，比較兩者的臨床效果，探討生理鹽水護(hù)理兒童骨牽引針道的可行性，為兒童骨牽引針道護(hù)理提供臨床指導(dǎo)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為1～7 歲；②因髖關(guān)節(jié)脫位、四肢閉合性骨折行四肢骨牽引治療者；③牽引時(shí)間≥7 d；④牽引期間未使用抗生素；⑤自愿參與本研究，知情同意書(shū)由患兒父母雙方或監(jiān)護(hù)人以?xún)和鏋槌霭l(fā)點(diǎn)簽署［10］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折；②原始傷口感染或全身感染；③合并血管神經(jīng)損傷；④營(yíng)養(yǎng)不良；⑤智力水平低下；⑥患有腫瘤、糖尿病、結(jié)核等慢性消耗性疾病者；⑦牽引時(shí)間＜7 d；⑧牽引期間使用抗生素；⑨因乙醇過(guò)敏等其他原因無(wú)法繼續(xù)本研究的患兒。

本研究獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、一般資料

2017 年1 月至2018 年12 月，根據(jù)以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院小兒骨科共208 例患兒納入本研究。其中男87例，女121例；平均年齡為（30.95±16.11）個(gè)月。疾病種類(lèi)：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位85例，股骨骨折71例，脛骨干骨折6例，踝關(guān)節(jié)骨折16例，肱骨髁上骨折9例，肱骨干骨折12例，肱骨近端骨折9例。骨牽引類(lèi)型：尺骨鷹嘴骨牽引30 例，股骨骨牽引156 例，跟骨骨牽引22 例。將2017 年1 月至2017 年12 月收治的113 例患兒納入對(duì)照組，采用75%乙醇常規(guī)護(hù)理骨牽引針道；2018 年1 月至2018 年12 月收治的95 例患兒納入觀察組，采用生理鹽水按需護(hù)理骨牽引針道。兩組患兒的性別、年齡、體重、疾病種類(lèi)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

三、護(hù)理方法

（一）75%乙醇常規(guī)護(hù)理

對(duì)照組采用75%乙醇常規(guī)護(hù)理，即術(shù)后針道口無(wú)菌紗布覆蓋，護(hù)士每日7：00和19：00用無(wú)菌注射器抽取75%乙醇6 ml，在靠近針道口無(wú)菌紗布內(nèi)側(cè)滴注乙醇。針道口無(wú)菌紗布7 d 更換一次，若有滲血、滲液則使用75%乙醇清潔后更換無(wú)菌紗布。

表1 兩組患兒一般資料比較

（二）生理鹽水按需護(hù)理

觀察組采用生理鹽水按需護(hù)理，即術(shù)后針道口無(wú)菌紗布覆蓋，護(hù)士每日7：00和19：00觀察針道口，若局部清潔、干燥則不予清潔。針道口無(wú)菌紗布7 d更換一次，若有滲血、滲液則使用生理鹽水清潔后更換無(wú)菌紗布。

四、觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患兒的牽引部位、牽引時(shí)間、住院時(shí)間、牽引重量和鋼針移位等臨床指標(biāo)。

采用中文版兒童疼痛行為量表（FLACC）［11］評(píng)估患兒骨牽引針道護(hù)理時(shí)的疼痛情況。該量表適用于2 個(gè)月～7 歲的兒童，主要包括面部表情、下肢動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧和是否易安慰5 項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)按0～2 分評(píng)分，總分為10 分，得分越高，患兒的不適和疼痛越明顯。0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。此量表應(yīng)用評(píng)價(jià)具有較好的信效度，其中內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.853，重測(cè)信度為0.706～0.866，評(píng)定者間信度為0.966～0.993，效標(biāo)效度為0.653～0.882［12］。

采用Checketts?Otterburns 感染分級(jí)系統(tǒng)［13］評(píng)估針道感染情況。針道周?chē)l(fā)紅者為Ⅰ度感染；針道周?chē)t腫、疼痛明顯者判定為Ⅱ度感染；針道周?chē)l(fā)生膿性滲出、壞死者判定為Ⅲ度感染。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

兩組患兒均順利完成骨牽引治療。觀察組上肢牽引13 例，下肢牽引82 例，牽引時(shí)間為（19.52±5.74）d；對(duì)照組上肢牽引17例，下肢牽引96例，牽引時(shí)間為（20.58±4.50）d。兩組患兒牽引部位、牽引時(shí)間、住院時(shí)間、牽引重量、鋼針移位情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。

表2 兩組患兒臨床指標(biāo)比較

二、FLACC評(píng)分

觀察組針道護(hù)理時(shí)的FLACC 評(píng)分為（1.58±0.71）分，優(yōu)于對(duì)照組的（2.06±0.86）分，兩組FLACC評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.280，P＜0.001）。

三、針道感染情況

觀察組發(fā)生2例針道感染，均為Ⅰ度感染，感染發(fā)生率為2.11%（2/95）。對(duì)照組發(fā)生5例針道感染，其中Ⅰ度感染4 例，Ⅲ度感染1 例，感染發(fā)生率為4.42%（5/113）。兩組針道感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.15，P=0.248）。

針道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：觀察組2 例均為金黃色葡萄球菌感染；對(duì)照組1 例甲型鏈球菌感染，2 例金黃色葡萄球菌感染。

針道Ⅰ度感染患兒給予口服抗生素治療，針道Ⅲ度感染患兒給予靜脈抗生素治療。所有患兒經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療恢復(fù)良好。

討 論

一、生理鹽水按需護(hù)理兒童骨牽引針道可預(yù)防感染發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用生理鹽水按需護(hù)理骨牽引針道，感染發(fā)生率為2.11%（2/95），低于對(duì)照組的4.42%（5/113），亦低于國(guó)內(nèi)報(bào)道的9.52%［14］和6.45%［15］，提示應(yīng)用生理鹽水按需護(hù)理兒童骨牽引針道具有可行性。

針道感染與針道周?chē)つw、軟組織防御能力和細(xì)菌數(shù)量有關(guān)。乙醇對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)，可削弱皮膚的抵抗力，導(dǎo)致細(xì)菌增殖；可使蛋白質(zhì)凝固變性，使針道周?chē)Y(jié)痂、分泌物成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。生理鹽水對(duì)皮膚和軟組織無(wú)刺激，可清除皮膚表面污垢和微生物，且不削弱針道周?chē)つw的抵抗力。生理鹽水按需護(hù)理骨牽引針道可及時(shí)清除針道的分泌物，預(yù)防細(xì)菌沿針道逆行發(fā)生感染。

佟冰度等［16］研究表明，骨牽引術(shù)后1～2 周是針道感染的高發(fā)時(shí)間，術(shù)后2～4 周針道感染呈下降趨勢(shì)。而本研究中，觀察組的2 例Ⅰ度感染分別發(fā)生在骨牽引術(shù)后的第17 天和第23 天；對(duì)照組的4 例Ⅰ度感染分別發(fā)生在骨牽引術(shù)后的第22、28、30 和32 天；1 例Ⅲ度感染發(fā)生在骨牽引術(shù)后的第13 天。提示兒童骨牽引期間，保持針道清潔、干燥是預(yù)防針道感染的關(guān)鍵。

二、生理鹽水按需護(hù)理兒童骨牽引針道可減輕患兒疼痛

疼痛是令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)［17］，也是針道感染的重要癥狀。使用乙醇對(duì)患兒進(jìn)行針道護(hù)理時(shí)，患兒常出現(xiàn)疼痛、恐懼和抗拒行為，不能清晰表達(dá)針道護(hù)理時(shí)的疼痛和不適，因此，減輕患兒護(hù)理時(shí)的疼痛是小兒骨科護(hù)士重要的護(hù)理目標(biāo)。本研究顯示，觀察組FLACC 評(píng)分為（1.58±0.71）分，明顯低于對(duì)照組的（2.06±0.86）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.280，P＜0.001）。分析原因：對(duì)照組采用75%乙醇護(hù)理針道，乙醇對(duì)皮膚黏膜有較大的刺激性，易產(chǎn)生疼痛和不適感，而每天2次（12 h/次）的執(zhí)行頻率增加了患兒負(fù)性情緒的體驗(yàn)。觀察組采用生理鹽水按需護(hù)理針道，因生理鹽水滲透壓與人體的滲透壓相等，對(duì)皮膚黏膜無(wú)刺激性，減少了患兒針道護(hù)理時(shí)不適感；而且按需護(hù)理減少了患兒的刺激頻率，減輕了針道護(hù)理時(shí)的疼痛感，提高了患兒針道護(hù)理時(shí)的舒適度和依從性。此外，生理鹽水按需針道護(hù)理策略可簡(jiǎn)化護(hù)士的工作流程，節(jié)省護(hù)理人力資源。

三、本研究的局限性

①因兒童認(rèn)知水平的局限性，在取得倫理委員會(huì)同意后，知情同意書(shū)由父母雙方或監(jiān)護(hù)人以?xún)和鏋槌霭l(fā)點(diǎn)簽署［10］，故本研究無(wú)法隨機(jī)雙盲。②有研究［18］證實(shí)，生理鹽水的應(yīng)用不影響針道感染發(fā)生率。為減少不必要的醫(yī)療成本支出，本研究通過(guò)臨床指標(biāo)觀察和Checketts?Otterburns 感染分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估針道感染程度，未行階段性針道細(xì)菌培養(yǎng)。③對(duì)于生理鹽水按需護(hù)理的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、針道感染對(duì)患兒結(jié)局的影響需進(jìn)一步研究。④生理鹽水按需護(hù)理是否適用于開(kāi)放性骨折骨外固定針道，針道護(hù)理對(duì)兒童心理及行為的影響等尚需進(jìn)一步探索。

生理鹽水按需針道護(hù)理策略不影響針道感染發(fā)生率，具有減輕患兒疼痛、優(yōu)化工作流程和節(jié)省護(hù)理人力資源的優(yōu)勢(shì)。