任京天 王學(xué)兵 肖楚凡 王青田 李威 邵德成

盤(pán)狀半月板又稱盤(pán)狀軟骨，其半月板的形態(tài)較正常的半月板寬而厚，在體部呈現(xiàn)盤(pán)狀，一般認(rèn)為是半月板的發(fā)育畸形，多見(jiàn)于外側(cè)半月板，內(nèi)側(cè)罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道［1?3］。盤(pán)狀半月板在改變膝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，也造成了膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的改變［4，5］，又因盤(pán)狀半月板的質(zhì)地不如正常半月板堅(jiān)韌，因此更容易發(fā)生撕裂。

我科于2014年12月和2017年3月各收治1例雙膝內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板病人，在MRI 確定診斷，以及關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步明確診斷的情況下分別行雙膝關(guān)節(jié)鏡下盤(pán)狀半月板成形術(shù)，術(shù)后短期隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨 床 資 料

例1，男，23歲，主因右膝關(guān)節(jié)疼痛偶伴交鎖6年入院，活動(dòng)及深蹲時(shí)加重。體檢：右膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，關(guān)節(jié)皮溫不高，皮色無(wú)明顯異常，浮髕試驗(yàn)（-），研髕試驗(yàn)（+），麥?zhǔn)险鳎?），前抽屜試驗(yàn)（-），后抽屜試驗(yàn)（-），側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-），Lachman 試驗(yàn)（-），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°～130°，雙下肢肌力為5級(jí)，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。右膝MRI示右膝內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板損傷，髕股關(guān)節(jié)炎（圖1 a）；左膝MRI示左膝內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板損傷（圖1 b）。入院后病人訴左膝關(guān)節(jié)偶有彈響。診斷為雙膝內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板損傷，右膝髕股關(guān)節(jié)炎。腰硬聯(lián)合+強(qiáng)化麻醉滿意后，于患膝髕下內(nèi)、外側(cè)入路行雙膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板成形術(shù)，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)右膝內(nèi)側(cè)半月板呈完全盤(pán)狀伴紅-紅區(qū)復(fù)雜性撕裂（圖1 c），左膝內(nèi)側(cè)半月板呈完全盤(pán)狀伴紅-白區(qū)復(fù)雜性撕裂（圖1 d）。關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)股骨內(nèi)髁、內(nèi)側(cè)平臺(tái)、股骨外髁軟骨1 度退變，髕股關(guān)節(jié)軟骨2 度退變，外側(cè)平臺(tái)負(fù)重區(qū)軟骨局部2 度退變，面積約為0.5 cm×0.5 cm。采用藍(lán)鉗、刨刀切除撕裂的半月板，并用等離子射頻修整剩余部分使之成為光滑穩(wěn)定的弧形，同時(shí)修整退變的軟骨使之相對(duì)平整，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口敷料加壓包扎。術(shù)后給予積極鎮(zhèn)痛，手術(shù)當(dāng)天行踝泵運(yùn)動(dòng)和直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后第1 天適當(dāng)下地行走并行關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后第5 天關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療髕股關(guān)節(jié)炎，術(shù)后1 周恢復(fù)正?；顒?dòng)。術(shù)后，病人的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的65分提高至91分，無(wú)關(guān)節(jié)交鎖、彈響、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等不適癥狀。

例2，女，51歲，主因左膝關(guān)節(jié)疼痛不適1月余入院，活動(dòng)時(shí)偶伴關(guān)節(jié)彈響，不伴交鎖。體檢：左膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，關(guān)節(jié)皮溫不高，皮色無(wú)明顯異常，浮髕試驗(yàn)（-），研髕試驗(yàn)（＋），麥?zhǔn)险鳎?），前抽屜試驗(yàn)（-），后抽屜試驗(yàn)（-），側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-），Lachman 試驗(yàn)（-），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°～120°，雙下肢肌力為5級(jí)，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。左膝MRI示左膝內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板損傷，骨關(guān)節(jié)炎（圖2 a）；右膝MRI示右膝內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板損傷（圖2 b）。入院后病人訴右膝偶有疼痛不適伴彈響，無(wú)關(guān)節(jié)交鎖表現(xiàn)。診斷為雙膝內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板損傷，雙膝骨關(guān)節(jié)炎。行雙膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板成形術(shù)，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)左膝內(nèi)側(cè)半月板呈完全盤(pán)狀伴紅-紅區(qū)復(fù)雜撕裂（圖2 c），右膝內(nèi)側(cè)半月板呈完全盤(pán)狀伴中后段紅-白區(qū)縱行撕裂（圖2 d），病人關(guān)節(jié)軟骨廣泛2～3 度退變。手術(shù)方法及術(shù)后處理同例1。病人術(shù)后的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分為85分，較術(shù)前的50分明顯提高，疼痛交鎖癥狀明顯緩解。

圖1 男，23歲，主因右膝關(guān)節(jié)疼痛偶伴交鎖6年入院 a：右膝冠狀位MRI顯示內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板撕裂；b：左膝冠狀位MRI顯示內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板損傷；c：關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)右膝內(nèi)側(cè)半月板寬且厚，呈完全盤(pán)狀半月板，復(fù)雜性撕裂；d：關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)左膝內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板呈復(fù)雜性撕裂

圖2 女，51歲，主因左膝關(guān)節(jié)疼痛不適1月余入院 a：左膝冠狀位MRI 示內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板撕裂；b：右膝冠狀位MRI 顯示內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板撕裂；c：關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)左膝內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板復(fù)雜撕裂；d：關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)右膝內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板縱行撕裂

討 論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板較為罕見(jiàn)，而雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板的病例則更為罕見(jiàn)。未撕裂的內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板病人由于其表現(xiàn)為間歇性關(guān)節(jié)彈響而常常被忽略，診斷較為困難［6］。若病人膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)為活動(dòng)后疼痛加重，休息后緩解，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)的輕微腫脹，屈伸活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)彈響及交鎖，體檢時(shí)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，麥?zhǔn)险鞒赎?yáng)性，加上矢狀面MRI上前后角連續(xù)超過(guò)3 層（側(cè)塊寬度大于15 mm），形成“蝴蝶結(jié)”樣改變［7］，后角顯著增厚，表現(xiàn)為尖端向前的楔形即可診斷為內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板撕裂。目前，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)仍是臨床上診斷盤(pán)狀半月板的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8，9］，關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)半月板增厚、充滿于股骨內(nèi)側(cè)髁和內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)之間。

對(duì)于內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板病人的治療，不僅要解決各種癥狀，更要保留膝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)承載負(fù)荷的功能，這對(duì)于保持病人膝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變很重要。黃媛霞等［10］證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下治療內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板的具體方法取決于半月板損傷的部位、程度以及半月板的穩(wěn)定性，目前首選的治療方案是關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)和半月板縫合術(shù)，在對(duì)盤(pán)狀半月板中央部分切除時(shí)，應(yīng)盡量保留外緣附著部分6～8 mm寬，對(duì)于有縫合條件的，應(yīng)在成形的同時(shí)縫合固定周圍組織以達(dá)到最大程度恢復(fù)半月板功能的目的。對(duì)于半月板邊緣殘留少或者無(wú)殘留的復(fù)雜撕裂，Kim 等［11］提出，在行半月板次全或全切術(shù)時(shí)，關(guān)鍵在于修復(fù)的同時(shí)保留邊緣的平整、穩(wěn)定及相對(duì)光滑。

對(duì)于有癥狀的內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板若不予處理，遠(yuǎn)期發(fā)生膝關(guān)節(jié)外翻畸形及骨性關(guān)節(jié)炎的概率將大大增加［11］，所以早期手術(shù)對(duì)于避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷等并發(fā)癥有重要意義。有研究表明，盤(pán)狀半月板與正常半月板中的膠原纖維組織不同［12，13］，表明盤(pán)狀半月板比正常半月板具有更大的損傷風(fēng)險(xiǎn)。我們建議，對(duì)于已經(jīng)完成單側(cè)關(guān)節(jié)鏡下盤(pán)狀半月板修復(fù)手術(shù)病人的對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行密切隨訪，一旦發(fā)生半月板撕裂，早期行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有良好效果。

本研究中，2例病人術(shù)后均無(wú)關(guān)節(jié)交鎖、彈響、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等不適癥狀，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，短期臨床療效令人滿意，因?yàn)榇? 例病人撕裂的內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板無(wú)法進(jìn)行縫合，保留的半月板相對(duì)較少，中遠(yuǎn)期會(huì)引起軟骨的改變，所以仍需中遠(yuǎn)期隨訪。