戴世友 趙靜 王曉龍 沈世彬 黃浩然 黃佳軍

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)異常增生為主要特征的疾?。?］，隨著老年人口數(shù)量的激增，其發(fā)病率也相應(yīng)升高［2］。目前，臨床治療重度膝關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)畸形的優(yōu)選方案是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA），但TKA 術(shù)中失血量較大，常規(guī)單側(cè)TKA 的出血量為600～1 550 ml［3］，加之老年病人身體機能較差，為糾正貧血多需術(shù)后輸血，增加了治療風(fēng)險。氨甲環(huán)酸是一種人工合成的特異性纖維蛋白溶解抑制劑，可以阻止纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，從而發(fā)揮止血的效果［4］，已得到國內(nèi)外學(xué)者們的肯定［5］。但是目前對于氨甲環(huán)酸的最佳使用方法、使用劑量以及使用時機等尚未形成統(tǒng)一意見。

本研究采用前瞻性對比研究方法，在手術(shù)過程中以不同方式應(yīng)用氨甲環(huán)酸，評估其應(yīng)用的安全性及止血的有效性，從而為臨床工作中氨甲環(huán)酸的用藥方式提供理論基礎(chǔ)。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為60～80歲；②膝關(guān)節(jié)炎診斷明確，擬行初次單側(cè)TKA手術(shù)；③術(shù)前雙下肢彩超未見血栓；④術(shù)前血紅蛋白（Hb）值及凝血指標(biāo)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；②膝關(guān)節(jié)感染或合并屈曲攣縮畸形；③術(shù)前貧血及凝血功能異常；④對氨甲環(huán)酸過敏者；⑤術(shù)前雙下肢彩超提示合并血栓者；⑥病人身體機能差，合并嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者。選取2017 年6 月至2018 年6 月在青島市市立醫(yī)院（東院）初次行單側(cè)TKA 的90 例病人，依入院時間分配至A、B、C 組，每組30 人。三組病人的性別、年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass indix,BMI）、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）評分等指標(biāo)較為接近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

所有病人及其家屬知情同意，在充分了解治療方案的前提下簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)病人均由同一組麻醉醫(yī)生行腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)操作均由同一主刀醫(yī)生完成，均使用PFC固定平臺骨水泥假體（強生公司，美國）。術(shù)前常規(guī)使用止血帶，收縮壓保持在100 mmHg 左右。所有手術(shù)均采取髕旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中保持屈膝位減少出血，安裝膝關(guān)節(jié)假體，在松止血帶前30 min，各組按照術(shù)前制定的方法應(yīng)用氨甲環(huán)酸（用0.9%氯化鈉溶液將1 g 氨甲環(huán)酸稀釋至100 ml，在松止血帶30 min 前，A 組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸100 ml，B 組靜脈滴注氨甲環(huán)酸100 ml，C 組關(guān)節(jié)腔內(nèi)及靜脈滴注氨甲環(huán)酸各50 ml）。術(shù)后常規(guī)放置引流管，并夾閉引流管2 h。

三、術(shù)后處理

所有病人術(shù)后24 h 內(nèi)均給予持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度檢測及血壓監(jiān)測。切口周圍間斷冷敷48 h，引流管于術(shù)后24 h拔除。術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后12 h 開始皮下注射低分子肝素鈉0.4 ml/d，至術(shù)后10 d。分別于術(shù)后第1、3、5 天復(fù)查血常規(guī)，若病人Hb 值＜80 g/L，進行輸血。術(shù)后7 d 或病人感下肢疼痛時行深靜脈超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，給予病人抗凝治療，囑病人臥床休息并患肢制動。術(shù)后常規(guī)行康復(fù)指導(dǎo)，囑病人行功能康復(fù)鍛煉，要求病人出院后定期門診隨訪。

表1 三組病人的基本資料比較

四、評價指標(biāo)

1. 記錄術(shù)前三組病人的性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA評分等指標(biāo)。

2.記錄術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天各組病人的Hb值。

3.記錄各組病人術(shù)后24 h 的總失血量、輸血例數(shù)，采用Nadler方程［6］計算總失血量。

失血總量=［k1×身高（m）+k2×體質(zhì)量（kg）+k3］×（置換前紅細胞壓積-置換后紅細胞壓積）；（男性：k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3）；隱性失血量=總失血量+輸血量-術(shù)后24 h引流量-術(shù)中失血量［7］。

4.觀察病人肢體的腫脹程度、末梢血運、皮溫、體表瘀斑等情況，記錄血栓發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間基本資料和手術(shù)參數(shù)的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD 法；手術(shù)前后參數(shù)的比較采用配對t 檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用卡方分割法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

三組病人術(shù)后第1 天的Hb 值均較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），B組下降最多，A組次之，C組下降最少；術(shù)后第3 天，三組病人的Hb 值較術(shù)后第1 天進一步下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），B 組Hb 水平最低，C組最高；術(shù)后第5 天，三組病人的Hb 值較術(shù)后第3 天稍有升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），三組病人Hb 水平仍顯著低于術(shù)前和術(shù)后第1天（P均＜0.05）。詳見表2。

三組病人術(shù)后24 h引流量、總失血量的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組最多，A 組次之，C 組最少，兩兩之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組術(shù)后的輸血率分別為20.0%、26.7%、3.3%，三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.240，P=0.044），C 組輸血率顯著低于A 組和B 組（P＜0.05）。詳見表2。

三組病人術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。

討 論

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的特異性較強的纖維蛋白酶溶解抑制劑，可以競爭性結(jié)合纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點，從而達到局部止血并減少出血量的目的［8］。在臨床應(yīng)用中，氨甲環(huán)酸的使用方式多種多樣，包括局部注射、靜脈注射及聯(lián)合應(yīng)用等，各種方式的使用也取得了良好的止血效果，但是對于最佳的應(yīng)用方式及安全劑量仍在探索中。Pan?chmatia 等［9］通過研究發(fā)現(xiàn)使用氨甲環(huán)酸10 mg/kg 可明顯減少失血量和輸血量。目前臨床使用中，氨甲環(huán)酸的劑量多選擇為1 g［7］。

有學(xué)者通過研究表明，在TKA手術(shù)松止血帶前靜脈滴注氨甲環(huán)酸，藥物可以快速地進入關(guān)節(jié)腔及周圍滑膜組織［10］，從而顯著減少術(shù)后失血量；然而，也有部分人認為，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸僅有一小部分可以到達膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生作用［11］，大部分藥物則聚積于血管外組織，因此較局部用藥并無明顯優(yōu)勢。Motififard等［12］認為，大劑量靜脈注射氨甲環(huán)酸會增加術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率，尤其是合并栓塞病史的病人，局部應(yīng)用更加安全，而且局部注射可以在關(guān)節(jié)腔的有限空間內(nèi)達到很高的藥物濃度，可以長時間發(fā)揮止血作用。董伊隆等［13］以及戴繁林等［14］的前瞻性臨床研究顯示，氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的止血效果良好。作者認為，這兩種方式可以共同作用于整個手術(shù)過程，協(xié)同發(fā)揮作用，起到更好的止血效果。

表2 三組病人Hb值、術(shù)后24 h引流量、失血量、輸血率的比較

對于用藥時機的選擇，多數(shù)學(xué)者認為手術(shù)開始時人體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)已激活，氨甲環(huán)酸并不能逆向作用于該進程，遂建議術(shù)前30 min 就開始用藥。但本研究為了排除藥物劑量差別的影響，排除術(shù)前靜脈用藥對結(jié)果的影響，所以術(shù)前均未靜脈滴注氨甲環(huán)酸，同時選擇氨甲環(huán)酸的用量均為1 g。

本研究結(jié)果顯示，三組病人術(shù)后第1、3、5 天的Hb 值均較術(shù)前顯著下降，其中B 組下降最多，A 組次之，C 組下降最少，說明局部用藥的止血效果優(yōu)于靜脈用藥，而聯(lián)合用藥的方式又優(yōu)于單獨給藥。術(shù)后24 h，B組的引流量、總失血量和輸血例數(shù)最多，A組次之，C組最少，說明與局部用藥相比，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的失血量更大，術(shù)后輸血人數(shù)也較多，而聯(lián)合用藥組的引流量、失血量、輸血人數(shù)明顯少于單純用藥，說明聯(lián)合用藥的止血效果更加確切。三組之間隱性失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也符合當(dāng)下的臨床觀點。三組病人術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，可能與氨甲環(huán)酸的應(yīng)用有關(guān)，此前也有相關(guān)報告，氨甲環(huán)酸在發(fā)揮止血作用的同時，并不增加血栓形成的風(fēng)險，甚至相關(guān)報告表明其不但不會增加深靜脈血栓的發(fā)生率，反而在一定程度上降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險，這可能與術(shù)后切口出血減少，切口周圍腫脹減輕，利于病人早期下地活動有關(guān)。對于此種結(jié)果，當(dāng)然也不能排除入組人員身體狀況的影響，但是氨甲環(huán)酸的效果及安全性可以得到臨床驗證及肯定。

氨甲環(huán)酸應(yīng)用于單側(cè)TKA 對減少手術(shù)出血和降低術(shù)后輸血率有顯著的作用，且靜脈聯(lián)合局部注射效果更佳。但是由于本研究的樣本量少，術(shù)后缺乏較為長期的隨訪，需要在今后的研究中通過加大研究樣本數(shù)量、延長術(shù)后隨訪等方面加以改進。