陳以建，李以平，劉詩文，黃毅升，黃桂明

(江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

隨著微創(chuàng)外科的技術(shù)發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)已逐漸成熟并廣泛用于治療肺、縱隔、胸膜等胸科疾病[1]。實(shí)施該類手術(shù)需要術(shù)側(cè)肺塌陷，傳統(tǒng)的做法是在全身麻醉下置入雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管封堵器行單肺通氣，從而提供良好的手術(shù)視野。胸科手術(shù)傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理觀念認(rèn)為全麻手術(shù)術(shù)前留置導(dǎo)尿管、術(shù)后的疼痛及放置引流管等都是不可避免的[2-3]。然而這些傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理措施不僅增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還會影響術(shù)后恢復(fù)。如何在保障圍術(shù)期患者生命安全，同時提供最佳手術(shù)條件的同時使胸外科從切口的表觀微創(chuàng)，發(fā)展為包含麻醉、護(hù)理微損傷在內(nèi)的整體微創(chuàng)，確?；颊叩募膊〉玫阶罴烟幚?、促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)轉(zhuǎn)變是我們亟待解決的問題。本研究探討以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)為目標(biāo)導(dǎo)向的整體微創(chuàng)模式在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年1月至2018年12月期間擬行胸腔鏡手術(shù)患者60例，診斷為肺大皰，肺錯構(gòu)瘤，縱膈腫物，手汗癥，其中男36例，女24例，年齡16～68歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦肝腎疾病、活動性精神性疾病、凝血功能障礙、體重指數(shù) BMI≥30 kg·m-2、術(shù)前低氧血癥(血氧飽和度<90%)、經(jīng)氣道評估預(yù)計為困難氣道的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與研究的患者術(shù)前均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為整體微創(chuàng)組(Z組)和傳統(tǒng)管理組(C組),每組30例。

1.2具體方法

1.2.1 Z組(1)術(shù)前準(zhǔn)備：禁食6 h，禁飲2 h，不留置導(dǎo)尿管；(2)麻醉方式：采用非氣管插管保留自主呼吸+胸椎旁神經(jīng)阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜+術(shù)中迷走神經(jīng)阻滯，患者入室后常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀，行術(shù)側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯(視手術(shù)入徑選擇相應(yīng)穿刺點(diǎn))，每個穿刺點(diǎn)給予0.375%羅哌卡因10 mL，確定有效阻滯平面后給予全麻藥物，進(jìn)入胸腔后術(shù)者行迷走神經(jīng)阻滯；(3)麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，調(diào)控輸注速度，以不抑制呼吸為原則，保留自主呼吸，維持麻醉深度BIS值在40～60；(4)術(shù)中保溫：調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫22～24 ℃，濕度40%～50%，肩膀及四肢外露部分用自制肩墊及小棉被包裹保暖，術(shù)中所有輸注液體放入37 ℃的恒溫水箱中加溫后再輸注，胸腔沖洗液用水溫浴箱加溫至37～39 ℃，患者軀干用充氣式保溫儀保持溫度38～40 ℃，密切監(jiān)測體溫；(5)術(shù)中輸液：采用限制性輸液原則(5 mL·kg-1·h-1)，術(shù)中BP維持在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)，必要時使用血管活性藥物；(6)手術(shù)方式：采用單孔入路胸腔鏡；(7)術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛泵配置方法：芬太尼20 μg·kg-1+托烷司瓊5 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，設(shè)定持續(xù)給藥量2 mL·h-1，自控給藥劑量2 mL/次，鎖定時間20 min)，術(shù)后視患者疼痛程度聯(lián)合應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物；(8)術(shù)后恢復(fù)：不常規(guī)放置引流管或術(shù)后復(fù)查胸片視胸腔情況盡早拔除引流管，鼓勵早期進(jìn)食及下床活動。

1.2.2 C組采用傳統(tǒng)理念圍術(shù)期常規(guī)處理，麻醉方案采用雙腔支氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，手術(shù)方式采用多孔入徑胸腔鏡手術(shù)方式，體表鋪巾覆蓋單一方式體溫保護(hù)，標(biāo)準(zhǔn)液體治療方案補(bǔ)液，常規(guī)留置引流管，術(shù)后視患者需求實(shí)施靜脈鎮(zhèn)痛方案(鎮(zhèn)痛泵配置方法同Z組)，術(shù)后≥24 h下床活動，術(shù)后常規(guī)放置引流管，待胸腔閉式引流無漏氣和24 h引流量﹤100 mL時，可拔除胸腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)用 Drager infinity vista XL監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖、呼吸頻率(RR)、麻醉深度BIS值、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SPO2)。記錄麻醉誘導(dǎo)前 (T0)、手術(shù)開始即刻(T1)、手術(shù)開始30 min(T2)、術(shù)畢即刻(T3)、離室即刻(T4)各時間點(diǎn)HR、NIBP、SPO2，同時比較兩組患者手術(shù)時間，患者蘇醒時間(從手術(shù)結(jié)束至麻醉完全蘇醒，以 BIS值>90，且患者能對答切題、對吞咽與抬頭指令有反應(yīng)作為蘇醒時間)，術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h VAS疼痛評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較兩組患者年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；Z組麻醉蘇醒時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯少于C組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者各時點(diǎn)SPO2、MAP、HR比較兩組生命體征均平穩(wěn)，兩組在T1、T2時間點(diǎn)MAP、SPO2均有所下降，且Z組較C組下降明顯；兩組在不同時間點(diǎn)的MAP、SPO2、HR的組間與時間均無交互作用，見表2、圖1、圖2、圖3。

表2 兩組患者不同時點(diǎn)SPO2、MAP、HR比較

注：SPO2：F組間=30.520，P組間=0.000；F時間=175.167，P時間=0.000；F濃度×?xí)r間=13.485，P濃度×?xí)r間=0.000。
MAP：F組間=0.040，P組間=0.843；F時間=34.652，P時間=0.000；F濃度×?xí)r間=1.536，P濃度×?xí)r間=0.221。
HR：F組間=0.350，P組間=0.559；F時間=1.969，P時間=0.129；F濃度×?xí)r間=0.877，P濃度×?xí)r間=0.491。

圖1 兩組患者不同時點(diǎn)SPO2比較

圖2 兩組患者不同時點(diǎn)MAP比較

圖3 兩組患者不同時點(diǎn)HR比較

2.3術(shù)后VAS疼痛評分術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分Z組均低于C組，兩組在不同時間點(diǎn)VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且VAS與時間無交互作用，見表3、圖4。

表3 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分比較

注：F組間=239.132，P組間=0.000；F時間=32.796，P時間=0.000；
F濃度×?xí)r間=1.097，P濃度×?xí)r間=0.367。

圖4 兩組患者不同時點(diǎn)VAS評分比較

2.4并發(fā)癥情況比較兩組患者手術(shù)視野均滿意，其中Z組3例因舌后墜放置口咽通氣道，1例改善不佳插入喉罩外，其余均面罩給氧自主呼吸。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率Z組明顯低于C組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較/n=30

3 討 論

傳統(tǒng)胸科手術(shù)術(shù)式治療創(chuàng)傷較大，手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的術(shù)后疼痛及各種管道的不適影響患者的術(shù)后恢復(fù)及就醫(yī)體驗(yàn)。術(shù)后的疼痛不僅會增加氧耗量，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險增加[4]；再者，患者術(shù)后往往因?yàn)樘弁撮L時間臥床休息導(dǎo)致下床活動時間延遲，導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)緩慢，甚至?xí)龠M(jìn)深靜脈血栓形成[5]。傳統(tǒng)胸科手術(shù)的麻醉方式是在全身麻醉下置入雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管封堵器行單肺通氣[6]，在提供良好術(shù)野的同時帶來許多并發(fā)癥，包括氣道損傷、術(shù)后咽喉痛、肌松藥殘留引起的神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)不全、肺部感染等[7]，影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間、增加患者費(fèi)用。

隨著胸外科VATS的快速發(fā)展，胸科手術(shù)大部分手術(shù)可在胸腔鏡下完成，微創(chuàng)優(yōu)勢凸顯，尤其是近些年新興的單孔胸腔鏡，與常規(guī)多孔VATS相比，手術(shù)切口寬度僅2～4 cm，創(chuàng)傷更小，減少了肋間神經(jīng)損傷,減輕術(shù)后切口疼痛，術(shù)后康復(fù)更快[8]。然而，微創(chuàng)是一個不斷發(fā)展的概念，VATS技術(shù)僅能體現(xiàn)切口微創(chuàng)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，對當(dāng)代胸外科微創(chuàng)理念提出了更高的要求，不僅要求手術(shù)切口的微創(chuàng)，而且需要麻醉和護(hù)理方面減少對患者的各器官功能的損傷，提高患者舒適度[9]。如何從提供最佳手術(shù)條件、最小化疼痛和保障圍麻醉期患者生命安全，向確保患者的合并疾病得到最佳處理、促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)轉(zhuǎn)變是我們麻醉醫(yī)生需要解決的問題。而將加速康復(fù)外科(ERAS)提倡的理念和方法與非氣管插管保留自主呼吸的麻醉技術(shù)、單孔胸腔鏡手術(shù)方式及無管化護(hù)理措施等聯(lián)合應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中，是解決肺部疾病患者手術(shù)創(chuàng)傷較大、住院時間長、術(shù)后康復(fù)緩慢等問題的理想方法。本研究中，我們通過應(yīng)用ERAS理念優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備及臟器功能、術(shù)前不留置導(dǎo)尿管、術(shù)中實(shí)施非氣管插管保留自主呼吸麻醉方案、采用單孔胸腔鏡手術(shù)方式、不常規(guī)留置引流管、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理、鼓勵患者早期下床活動等一系列優(yōu)化措施改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，研究結(jié)果顯示Z組麻醉蘇醒時間、術(shù)后住院時間明顯少于C組(P<0.05)；術(shù)后VAS疼痛評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于C組(P<0.05)。

綜上所述，我們采用非氣管插管保留自主呼吸麻醉方法、單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)、無管化護(hù)理措施等整體微創(chuàng)策略應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中，既提供最佳手術(shù)條件和保障圍術(shù)期患者生命安全，又降低手術(shù)傷害性刺激反應(yīng)，維持重要器官功能，最小化不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高康復(fù)質(zhì)量，從而縮短住院時間，提高患者滿意度，使胸外科從切口的表觀微創(chuàng)，發(fā)展為包含麻醉、護(hù)理微損傷在內(nèi)的整體微創(chuàng)。