魏清風，胡 丹，王偉云，李俊玉

(江西省腫瘤醫(yī)院癌癥中心辦、肝腫瘤科、胸部放療科，江西 南昌 330029)

癌性疼痛是惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，1/3以上的腫瘤患者伴有癌性疼痛[1]。癌性疼痛不僅引起患者不適，極大地降低了患者的生活質(zhì)量同時還加重患者家庭負擔。三階梯止痛法是癌痛疼痛治理的基本原則及標準治療方式。大部分患者的疼痛能通過三階梯止痛得到較好的控制。臨床中發(fā)現(xiàn)，在三階梯止痛治療過程中，易出現(xiàn)藥物劑量毒性及藥物不良反應如惡心嘔吐、便秘等，導致部分患者治療不耐受，疼痛控制不佳[2-3]。癌痛膏可以通過直接作用于病變所在部位，通過消腫解毒、活血理氣治療癌痛；撳針通過作用于止痛穴位，刺激中樞神經(jīng)，減輕疼痛。本研究通過癌痛膏及撳針聯(lián)合三階梯止痛法，觀察兩者聯(lián)合應用對中重度疼痛的療效及毒副反應影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料2018年1月至2019年6月，入住我院收治的合并中重度癌性疼痛的腫瘤患者90例，其中肺癌60例，原發(fā)性肝癌10例，結直腸癌10例，胃癌10例。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為癌痛膏聯(lián)合撳針加三階梯止痛法組(實驗組)和三階梯止痛法組(對照組)，各45例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標準①主訴疼痛，疼痛視覺模擬評分≥4分，且結合醫(yī)生評估確定為中度或重度癌痛患者；②年齡≥18歲，智力、聽力正常，能清楚表達者，且知情同意參加本項研究；③干預前一個月未接受過其他相關臨床試驗，從未使用過止痛藥物治療，局部皮膚完整，且患者用藥前無惡心、嘔吐等消化道不適癥狀；④預計生存時間>3個月；⑤患者無明顯阿片類藥物治療禁忌癥。排除標準：①患者有精神疾病史、慢性疼痛疾病史或合并心腦血管等嚴重基礎病變；②對癌痛膏成分及鎳、鉻等不銹鋼金屬有相關禁忌癥或過敏者；③已采用其他藥物或非藥物方式鎮(zhèn)痛的患者；④有易出血傾向者；⑤針刺周圍皮膚有明顯炎癥及病變者。剔除標準：①不能堅持該項治療方案者，或未按該項治療方案執(zhí)行者；②干預過程中患者出現(xiàn)嚴重病情變化或發(fā)生過敏而不能繼續(xù)接受治療者。

1.3治療方法

1.3.1癌痛膏外敷癌痛膏貼于疼痛部位(敷貼范圍大于疼痛范圍1～2 cm,厚度為0.5 cm左右)，每24 h更換一次，以觀察藥物吸收和藥效情況，固定每日09∶00為患者更換癌痛膏，每天20∶00對患者進行癌痛強度評估并記錄，5 d一個療程。癌痛膏由我院中醫(yī)腫瘤科5年前根據(jù)中藥止痛方劑調(diào)配而成，具體成分為：當歸、白芷、連翹、五加皮、姜黃、羌活、紫荊皮、制馬錢子等14味中藥精細加工成粉并與飴糖調(diào)配而成。

1.3.2撳針治療撳針療法步驟為手持探棒自上而下在一側耳區(qū)內(nèi)尋找到神門、交感、皮質(zhì)下3個具有止痛療效的穴位，辨證取穴依據(jù)腫瘤原發(fā)部位分別選擇肺、胃、肝、腦、大腸、小腸及骨轉移相應部位。先用75%乙醇棉球進行穴位消毒, 取1個撳針, 拆下密封紙, 從塑料容器中取出, 將針體撳入已消毒的穴位皮下, 并給予適當按壓，同時詢問患者有無“酸脹”感覺，以確定是否扎到位，按壓粘附扎好固定。每5 d更換一次(兩耳交換)，5 d 一個療程。每日于09∶00、14∶00、17∶00為患者進行穴位按壓，每次每穴位壓1～2 min，每日20∶00對患者進行癌痛強度評估并記錄。

1.3.3三階梯止痛法使用三階梯止痛法進行對照組止痛：第一階梯患者選取非甾體類抗炎藥物西樂葆200 mg，口服，qd等藥物止痛；第二階梯選取弱阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助藥物，曲馬多緩釋片200 mg，口服，q 12 h；第三階梯(劇烈疼痛)強阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助用藥，奧施康定10 mg，口服，q 12 h，對于阿片類藥物耐受患者的初始劑量為前一天所應用的等效奧施康定劑量的1/2。按照TIME原則滴定(titrate)、增加每日劑量(increase)、處理突發(fā)性疼痛(management)及提高單次用量(elevation)給予劑量滴定，每日評估疼痛程度[4]。劑量滴定原則:NRS 疼痛評分≥7分，劑量增加 50%～100%；NRS疼痛評分4～6分,劑量增加 25%～50%； NRS 疼痛評分≤3分，劑量增加25%；若NRS 疼痛評分持續(xù)≤3分，則不繼續(xù)加量，滴定時間5 d。出現(xiàn)惡心、嘔吐等采用甲氧氯普胺對癥處理，出現(xiàn)便秘給予開塞露及乳果糖對癥處理。

1.3.4臨時及合并用藥在疼痛滴定完成后(即治療開始的5～10 d)，出現(xiàn)爆發(fā)痛時，輕度給予5 mg鹽酸嗎啡片口服止痛、中重度疼痛給予24 h嗎啡總量的20%鹽酸嗎啡片口服止痛處理，不使用規(guī)定藥物以外的藥物止痛，同時不再調(diào)整嗎啡緩釋片用量。

1.4臨床觀察指標及療效評價采用視覺模擬評分法(VAS)評分：0為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為中度疼痛，干預后的第5 d、第10 d進行評價。

1.4.1采用WHO惡性腫瘤不可測量病變療效評價標準進行疼痛評估完全緩解(CR)：治療后完全無痛； 部分緩解(PR)：疼痛較給藥前減輕，睡眠基本不受影響；輕度緩解(MR)：疼痛較前減輕，但仍感疼痛明顯，睡眠受擾；無效(NR)：與治療前相比未見減輕。顯效率=(CR+PR)患者例數(shù)/各組患者總例數(shù)×100%。

1.4.2疼痛療效判定標準BRS完全無痛：疼痛VAS評分的加權值≥75%；顯效：50%疼痛≤VAS評分的加權值<75%；有效：25%≤疼痛VAS評分的加權值<50%；無效：疼痛VAS評分的加權值<25%。

1.4.3觀察兩組爆發(fā)痛出現(xiàn)的次數(shù)及藥物不良反應觀察皮膚破損、皮疹、局部潰瘍、便秘、惡心嘔吐、呼吸困難等。

1.4.4采用Karnofsky(卡氏，KPS)功能狀態(tài)評分標準對患者生活質(zhì)量進行評分(它是依據(jù)患者能否正?；顒印⒉∏?、生活自理程度把患者的健康狀況視為總分100分，10分為一個等級，得分越高，健康狀況越好)。記錄兩組患者治療前及治療2個療程后的KPS評分，并進行比較，評估生活質(zhì)量變化。

1.5統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料，采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，不符合正態(tài)分布的計量資料用M(P25，P75)，計數(shù)資料用χ2檢驗(如：性別、癌痛分級人數(shù)、不良反應發(fā)生次數(shù)等)；計量資料用t檢驗(年齡)；等級資料用秩和檢驗(疼痛緩解評定和疼痛療效評定)。

2 結 果

2.1兩組治療前后癌性疼痛療效比較治療前及治療5 d后兩組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義，提示兩組患者在使用三階梯止痛藥物，嗎啡滴定時，疼痛控制效果無明顯差別。治療10 d后，實驗組癌性疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

2.2兩組治療前后疼痛控制有效率比較治療5 d實驗組及對照組疼痛緩解程度無明顯差別，治療10 d后，實驗組疼痛控制有效率較對照組有明顯提升，見表3。

2.3兩組治療前后KPS比較治療前兩組KPS差異無統(tǒng)計學意義，治療后實驗組及對照組KPS較治療前均有提升，同時實驗組治療后KPS優(yōu)于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義，見表4。

表2 兩組治療前后疼痛評分比較

表3 兩組治療前后疼痛緩解程度比較/例

注：兩組比較，治療5 d顯效率P=0.085；治療10 d顯效率P=0.047。

表4 兩組治療前后KPS比較

2.4兩組藥物不良反應發(fā)生比較治療前兩組乏力、惡心嘔吐及便秘發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，治療后實驗組的乏力、惡心嘔吐及便秘等不良反應發(fā)生例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 兩組藥物不良反應發(fā)生比較/例

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織初步統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛折磨，在所有的癌痛患者中有50%的癌痛患者為中度至重度疼痛[5]。癌痛不僅引起機體一系列的病理生理反應，而且還可引發(fā)患者焦慮、抑郁、失眠等身心不適，嚴重影響患者生存質(zhì)量，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[6]。西醫(yī)認為癌癥疼痛主要原因：腫瘤直接壓迫刺激神經(jīng)、腫瘤對痛覺敏感組織(血管、淋巴管等)的刺激、癌癥骨骼轉移(骨癌痛)、腫瘤分泌致痛因子、炎癥因素致痛、治療后誘導的外周神經(jīng)病變疼痛以及心理因素致痛[7]。三階梯藥物止痛是目前傳統(tǒng)西醫(yī)的標準治療方式，通過阻滯神經(jīng)系統(tǒng)的傳導，讓疼痛的信號無法傳遞到大腦。但臨床中發(fā)現(xiàn)長期服用阿片類藥物，容易出現(xiàn)藥物劑量限制性毒性和嚴重的不良反應如惡心嘔吐及便秘等，導致部分癌痛患者得不到有效治療，生活質(zhì)量無法改善[2]。文獻報道在以疼痛為首要癥狀的癌癥患者中，超過60%的患者疼痛得不到充分的控制，即只有低于40%的癌痛患者經(jīng)過治療后疼痛得到充分的控制[3]。

在中醫(yī)的理論體系中認為癌痛的病因病機可概括為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類，即“虛”與“實”兩種主要證型，認為癌癥產(chǎn)生的病因主要是正氣內(nèi)虛、氣滯、血瘀、痰阻、濕聚、熱毒等病理因素相互交聚，日久積滯而成，總屬本虛標實之證[8]。故消腫解毒、活血理氣為治療癌癥疼痛的主要法則，在癌痛治療方面取得了很好的療效。中藥外治法在癌痛治療方面取得了很好的療效，在皮膚表面敷藥，藥效直接作用于病變所在部位達到緩解疼痛的目的。區(qū)俊文通過癌痛膏穴位貼敷和全身紅外線熱療證實了外敷癌痛膏對癌痛的確切療效[9]。本研究采用癌痛膏由當歸、白芷、連翹、五加皮、姜黃、羌活、紫荊皮、制馬錢子等14味中藥精細加工成粉并與飴糖調(diào)和而成，其功能為扶正氣、消腫痛、破癥瘕，活血化瘀，調(diào)暢經(jīng)脈，透皮達里，引諸藥直達病所。本藥膏主要成分為植物，避免了異體蛋白過敏現(xiàn)象，其中藥有效成分中的高活性離子透過皮膚屏障，直接進入人體循環(huán)，無胃腸降解和胃腸刺激作用，避免了藥物通過肝臟時的首過效應造成對藥物藥效的影響，同時達到充分發(fā)揮癌痛膏的止痛療效。

撳針療法又稱皮內(nèi)埋針療法,即將針具固定于人體腧穴或特定部位的皮內(nèi)或皮下,給予持久而柔和的良性刺激,從而增強針刺鎮(zhèn)痛的療效。《靈樞·九針十二原》介紹通過刺激相應穴位，具有安神、止痛、疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)氣血等功能。撳針療法具有行氣活血、通經(jīng)止痛的作用， 通過將撳針持續(xù)埋藏于皮內(nèi)或皮下，能夠給予特定腧穴以持久而柔和的良性刺激，從而增強針刺鎮(zhèn)痛的療效， 并且有助于防止疼痛的復發(fā)[10]。且當穴位被刺激時，機體制造內(nèi)啡肽的能力增加，內(nèi)啡肽作用于腦啡肽受體，從而達到鎮(zhèn)痛的目的，同時耳穴的刺激沖動傳到相應的中樞神經(jīng)部位后，與疼痛部位傳來的沖動相互作用，致使疼痛減輕[11]。而朱元穎已證實了撳針對胰腺癌疼痛及抑郁治療的療效[12]。

本研究通過在傳統(tǒng)三階梯止痛法基礎上聯(lián)合癌痛膏與撳針治療，相對于傳統(tǒng)治療方法，癌痛膏與撳針聯(lián)合治療，將藥物與非藥物治療有機結合、兩者協(xié)同發(fā)揮作用，用以治療中重度癌痛。不僅僅降低了患者治療后的疼痛評分，同時提高了聯(lián)合治療對疼痛控制的有效率。將癌痛膏直接敷在癌痛部位完好皮膚處，人體皮下含有豐富的毛細血管，局部用藥容易吸收，易于發(fā)揮藥效。同時運用撳針選取的穴位為神門、交感、皮質(zhì)下三個穴位，可以起到安神、止痛、疏通經(jīng)絡及調(diào)節(jié)氣血的作用[13]。癌痛膏中黃芪、當歸等疏通經(jīng)絡、補益氣血的藥物已經(jīng)被證實能提高患者的機體免疫能力，李艷春等的研究也證實了癌痛膏能提高患者生活質(zhì)量及治療信心[14]。通過癌痛膏聯(lián)合撳針治療提高疼痛控制效率的同時提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了惡心嘔吐及便秘等阿片類止痛藥的常見毒副反應。神門、交感、皮質(zhì)三個穴位除了清熱養(yǎng)心、調(diào)經(jīng)止痛功效之外，還可以對內(nèi)臟平滑肌鎮(zhèn)痛解痙、調(diào)節(jié)血管舒縮等功效，進而發(fā)揮緩解食欲下降、胃腸脹氣、便秘及惡心嘔吐等功效[15]。孫唯[16]及陸瑩[17]的研究也同樣證實了撳針治療對癌痛患者惡心嘔吐及便秘等胃腸道毒性具有緩解作用。

綜上所述，癌痛膏外敷聯(lián)合撳針治療癌性疼痛安全性高，可以降低患者疼痛程度、提高癌性疼痛有效緩解率，改善生活質(zhì)量，減輕惡心嘔吐、便秘等不良反應，具有臨床推廣的價值和意義。