劉星，張衛(wèi)，金浩，朱揚(yáng)清，鄒煜

蘇州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215200

腦外傷是臨床較為常見的神經(jīng)外科疾病，多數(shù)是因?yàn)殚g接或直接暴力所致，患者的顱骨、組織、神經(jīng)以及血管都有可能會(huì)產(chǎn)生機(jī)械性形變，同時(shí)顱內(nèi)壓與血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)隨之出現(xiàn)改變，如不能及時(shí)采取合理治療，還可誘發(fā)患者出現(xiàn)多器官衰竭、昏迷，具有極高的致死、致殘率[1]。外科手術(shù)是目前治療腦外傷的主要方法，主要是為了恢復(fù)顱內(nèi)空間平衡、減輕腦損傷，有效改善患者預(yù)后[2]。 目前較為常用的是腦室腹腔分流術(shù)以及顱骨修補(bǔ)術(shù)，但是目前對顱骨修補(bǔ)術(shù)的開展實(shí)際存在一定爭議，基于此，該研究主要以2015 年1 月—2018 年12 月期間于該院接受腦外傷治療的70 例患者為對象，探究其接受早期與晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該次研究的70 例研究對象， 于該院接受治療腦外傷治療的患者，以實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間差異為依據(jù)，在受傷2 個(gè)月內(nèi)完成顱骨修補(bǔ)與接受腦室腹腔分流術(shù)后2～4 個(gè)月接受顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的患者中各隨機(jī)選擇35 例為研究對象， 分設(shè)為早期組與晚期組。 早期組患者中男23 例，女12 例；年齡21～72 歲，平均年齡（46.5±8.5）歲；受傷原因：車禍18 例、重物擊打7 例、高空墜落10 例。晚期組中，男26 例，女9 例；年齡19～73 歲，平均年齡（46.0±9.0）歲；受傷原因：車禍19 例、重物擊打6 例、高空墜落10 例。組間一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)該院倫理會(huì)批準(zhǔn)同意下，該研究得以開展。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的腦外傷，經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確定存在顱骨損傷，腦室、腦池均存在不同程度的擴(kuò)大，伴有頭暈、頭痛、惡心嘔吐以及意識障礙等癥狀，對該研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重器質(zhì)性器官功能障礙、凝血功能障礙患者；合并顱內(nèi)感染、切口感染、泌尿系感染及其他嚴(yán)重合并癥與并發(fā)癥患者； 患有精神疾病、溝通障礙、無法配合相關(guān)調(diào)查的患者。

1.2 方法

早期組：在患者受傷1 個(gè)月內(nèi)完成腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)。全身麻醉起效后，取仰臥位，在枕骨結(jié)節(jié)位置做一個(gè)長度為6 cm 的切口，切開頭皮，選擇側(cè)腦室三角區(qū)為穿刺點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺， 保持7～9 cm的置管深度，在患者枕部放置分流泵，并在腹腔劍突下位置做通向頸部的皮下通道，將尖端引入腹腔切口位置，并置入適宜的調(diào)整器，將腦室管與腹腔管連通好后釋放腦脊液，直至顱內(nèi)壓恢復(fù)到穩(wěn)定水平、膨出腦組織回縮到與骨窗持平的位置后，再開展顱骨修補(bǔ)術(shù)。 使用三維成形鈦網(wǎng)對顱骨缺損位置進(jìn)行覆蓋修補(bǔ)，并使用配套鈦合金釘進(jìn)行固定，縫合頭皮。

晚期組： 采取與早期組相同的腦室腹腔分流術(shù)，并在術(shù)后2～4 個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，所使用的修補(bǔ)方法與修補(bǔ)材料與早期組保持一致。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)治療3 個(gè)月后的格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS 評分），判斷患者預(yù)后效果；比較手術(shù)前與手術(shù)后3 個(gè)月的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS 評分）、生活自理能力評分以及手術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率。

GCS 評分判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：GOS 評分為5 分，患者可恢復(fù)正常生活，身體存在輕微缺陷但并不會(huì)影響日常生活，為恢復(fù)良好；GOS 評分為4 分，患者存在明顯的肢體缺陷，在做好充分保護(hù)的基礎(chǔ)上能夠進(jìn)行正常工作與生活，為輕微殘疾；GOS 評分為3 分，患者存在嚴(yán)重的肢體殘疾，意識清醒，但喪失生活自理能力為重度殘疾；GOS 評分為2 分，患者對外界反應(yīng)微小，無生活能力，為植物生存；GOS 評分為1 分表明患者死亡；NIHSS 評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：從意識程度、上肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野以及面部肌力進(jìn)行評價(jià)， 滿分為42 分， 評分越低，則神經(jīng)功能越好；使用Barthel 指數(shù)評定量表評價(jià)生活自理能力，量表為百分制，分?jǐn)?shù)越高，則表示生活自理能力越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料（%）進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后患者預(yù)后效果

手術(shù)3 個(gè)月后，早期組患者的預(yù)后良好率、輕微殘疾率均高于晚期組，而重度殘疾率、植物生存率以及死亡率均低于晚期組，兩組的預(yù)后良好率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者患者具體預(yù)后情況比較[n（%）]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

通過比較兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，早期組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥具體發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 手術(shù)前后生活能力與神經(jīng)功能恢復(fù)效果

早期組患者術(shù)后3 個(gè)月的Barthel 指數(shù)評分高于晚期組，而NIHSS 評分遠(yuǎn)比晚期組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)治療前后兩組的Barthel 指數(shù)評分及NIHSS 評分比較[（±s），分]

表3 手術(shù)治療前后兩組的Barthel 指數(shù)評分及NIHSS 評分比較[（±s），分]

組別Barthel 指數(shù)評分手術(shù)前 手術(shù)3 個(gè)月后NIHSS 評分手術(shù)前 手術(shù)3 個(gè)月后晚期組（n=35）早期組（n=35）t 值P 值68.47±3.26 68.53±3.24 0.077 0.939 72.05±4.63 78.67±4.29 6.205 0.001 28.57±2.31 28.46±2.52 0.190 0.850 25.86±3.04 20.45±3.12 7.347 0.001

3 討論

腦外傷是臨床中較為常見的一種嚴(yán)重神經(jīng)外科危重癥，患者會(huì)存在不同程度的腦損傷，病情進(jìn)展迅速，對神經(jīng)系統(tǒng)也會(huì)造成損傷，并且極易出現(xiàn)感染、昏迷以及水電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥，甚至?xí){患者生命安全，為了有效改善患者預(yù)后，采取合理的治療方案尤為重要[5-6]。

在該次研究中，早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.72%，遠(yuǎn)低于晚期組，胡浉波[7]在早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷的研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，與該研究結(jié)果相符。 分析原因是腦外傷患者有較高幾率會(huì)在傷后出現(xiàn)腦積水，而選擇開顱清創(chuàng)、去骨瓣減壓術(shù)治療的情況下，雖然可有效緩解臨床癥狀，但是顱骨缺損區(qū)域會(huì)因?yàn)樾螤钭兓约按髿鈮旱挠绊?，?huì)導(dǎo)致頭皮內(nèi)陷，壓迫腦組織，不僅容易造成腦積水，而且也會(huì)嚴(yán)重影響患者意識狀態(tài)與神經(jīng)功能的康復(fù)，因此病程越長，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性越大、嚴(yán)重程度越高[8]。

該研究結(jié)果顯示， 早期組患者預(yù)后良好率為54.29%，Barthel 指數(shù)評分為（78.67±4.29）分，遠(yuǎn)高于晚期組，NIHSS 評分為（20.45±3.12）分低于晚期組，在楊鈞等人[9]的研究中，接受早期顱骨修補(bǔ)治療的治療組預(yù)后良好率為50.00%，許東等人[9]的研究中，治療組患者治療3 個(gè)月后的Barthel 指數(shù)評分與NIHSS 評分分別為（78.59±4.31）分、（20.52±3.02）分，與該研究結(jié)果一致。 分析原因是患者為重度顱腦損傷的情況下，神經(jīng)功能受損程度也會(huì)較為嚴(yán)重，在3～6 個(gè)月極易出現(xiàn)病情加重的情況， 可能會(huì)形成神經(jīng)功能障礙，極大地影響患者預(yù)后，而通過盡早開展腦室腹腔分流術(shù)以及顱骨修補(bǔ)術(shù)更利于逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病理性變化，預(yù)防腦組織萎縮和移位情況的產(chǎn)生，促進(jìn)顱內(nèi)壓降低與腦組織恢復(fù)， 幫助膨出腦組織盡快恢復(fù)到正常狀態(tài)，有效修復(fù)顱腔形態(tài)，改善顱內(nèi)微環(huán)境狀態(tài)，避免患者腦組織得到長時(shí)間暴露， 進(jìn)而有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減低并發(fā)癥的產(chǎn)生，更利于患者恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)改善預(yù)后的目的。

綜上所述，為腦外傷患者實(shí)施早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者神經(jīng)功能，提高生活能力水平，使患者預(yù)后能夠得到進(jìn)一步改善，極具推廣價(jià)值。