袁野，常劍，劉冬波，姜保成

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院普通外科，江蘇蘇州 215028

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式可以分為根部結(jié)扎腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)并且不保留左結(jié)腸動脈(left colic artery，LCA)的“高位結(jié)扎”，以及相對應(yīng)的“低位結(jié)扎”，即在LCA 上方結(jié)扎從而保留LCA[1]。 LCA 的保留對術(shù)中難度、癌腫根治以及術(shù)后并發(fā)癥等方面影響的爭論持續(xù)不斷[2]。 該研究通過回顧性分析該院2013 年6 月—2018 年6月收治的90 例行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的病例資料， 通過比較高位結(jié)扎和低位結(jié)扎患者的術(shù)中、術(shù)后等資料， 以分析腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)保留LCA的手術(shù)療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的90 例行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者，其中納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)結(jié)腸鏡和病理學(xué)診斷，確診直腸癌腺癌[3]；②病例資料、隨訪等完整。 排除標(biāo)準(zhǔn): ①術(shù)前癌細(xì)胞遠處轉(zhuǎn)移、 浸潤至周圍臟器或復(fù)發(fā)者; ②合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分[4]≥4 分，麻醉風(fēng)險高者; ③急診行手術(shù)治療者; ④行新輔助放化療者。 入選患者中，保留LCA組 （低位結(jié)扎組）45 例， 作為觀察組， 其平均年齡（61.3±12.5）歲，男23 例、女22 例；體重指數(shù)（23.7±3.5）kg/m2，ASA Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ級分別為23 例、16 例和6例；腫瘤TNM 分期Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC 分別為11 例、6 例、10 例、4 例、6 例、8 例；腫瘤直徑≥4 cm有15 例，腫瘤位于腹膜反折上23 例。 不保留LCA 組（高位結(jié)扎組）45 例，作為對照組，其平均年齡（61.9±13.0）歲，男25 例、女20 例，體重指數(shù)（24.0±7.6）kg/m2，ASA Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ級分別為26 例、14 例和5 例， 腫瘤TNM 分期Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC 分別為9 例、5例、12 例、5 例、5 例、9 例，腫瘤直徑≥4 cm 有13 例，腫瘤位于腹膜反折上20 例。 兩組在上述基線資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。 該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。研究經(jīng)患者及其家屬知情同意，且均簽署了知情同意書。

1.2 方法

該研究采用中間入路行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)[5]。 觀察組行低位結(jié)扎，取截石位，在臍上0.5 cm 處穿刺、建立氣腹，氣腹壓控制在12～14 mmHg，于左骼前上棘、右骼前上棘和臍連線的中、外1/3 位置分別放入5 mm 和10 mm Trocar，于左、右鎖骨中線平臍下一橫指處放入10 mm、5 mm Trocar。 探查腹腔后，打開后腹膜，在Told 筋膜前間隙游離，脈絡(luò)化腸系膜下動脈、左結(jié)腸血管，然后清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，到左結(jié)腸動脈分叉處，保留左結(jié)腸動脈，結(jié)扎切斷腸系膜下動脈。 游離直腸系膜，游離直腸前間隙至腫瘤下約3 cm 處，切斷直腸和系膜組織，選擇性游離結(jié)腸脾曲。于臍下腹正中行5～8 cm 縱切口，取出游離腸管及系膜組織，游離并結(jié)扎乙狀結(jié)腸動脈。 于擬切斷腸管位置暴露結(jié)腸邊緣動脈弓， 置入套管針針芯，固定、測壓后拔出，結(jié)扎邊緣動脈弓，切除直腸腸管及系膜。 置入近端腸管，妥善固定、吻合，盡量降低吻合口張力。通過紗布條測量遠端結(jié)腸長度。放置引流，觀察5～10 min，如結(jié)腸殘端發(fā)生缺血性變化，需要行結(jié)腸切除，未見明顯活動性出血后關(guān)閉切口。 對照組行高位結(jié)扎，其余同上，于根部結(jié)扎切斷腸系膜下動脈，不保留左結(jié)腸動脈，然后清掃淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察的術(shù)中指標(biāo)有：比較淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性率等，以及術(shù)中并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)情況、結(jié)腸殘端血供等。觀察的術(shù)后指標(biāo)有：吻合口瘺、出血、排氣時間和住院天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（±s）表示，呈正態(tài)分布則運用t檢驗，非正態(tài)分布則采用Mann-WhitneyU 檢驗。 計數(shù)資料以[n(%)]表示，采取χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)， 術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹，無死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥。 對照組有5 例(11.1%)發(fā)生結(jié)腸殘端缺血，于是追加結(jié)腸切除，但均不需要游離脾曲；觀察組結(jié)腸殘端血供良好，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.294，P=0.028）。 兩組吻合后遠端直腸黏膜均未發(fā)生缺血性改變。 兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、IMA 根部清掃數(shù)以及IMA 根部陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較

2.2 兩組術(shù)后情況的比較

兩組均無術(shù)后死亡，術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)排氣時間和住院時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)直腸癌中，淋巴結(jié)的受累程度對患者生存率影響非常大， 因而可依據(jù)淋巴結(jié)清掃程度評判IMA 保留/不保留左結(jié)腸動脈術(shù)式對腫瘤根治的效果。 相關(guān)研究認(rèn)為[6]，是否保留左結(jié)腸動脈，對患者5 年生存率影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 以前認(rèn)為，高位結(jié)扎從而不保留左結(jié)腸動脈可以徹底清掃IMA 根部淋巴結(jié)，具有一定優(yōu)勢[7]。近年來，保留左結(jié)腸動脈，并且行IMA 根部淋巴結(jié)清掃也有討論[8]。 該研究結(jié)果顯示，對照組行高位結(jié)扎，其IMA 根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.11%，而低位結(jié)扎組為6.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在張魯陽等人[9]研究中，行低位結(jié)扎的IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4.9%， 而高位結(jié)扎組為9.5%（P＞0.05），該研究結(jié)果與之一致。因此，在保留左結(jié)腸動脈時，也可行血管根部淋巴結(jié)的廓清。

吻合口瘺在該手術(shù)后是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，能致患者短期內(nèi)死亡。 患者各項因素如性別、年齡、放化療、基礎(chǔ)疾病、腫瘤位置及術(shù)中因素等都會影響吻合口的愈合，吻合口血供及張力也與之相關(guān)。 高位結(jié)扎IMA，吻合口由結(jié)腸中動脈發(fā)出的邊緣支供血，而低位結(jié)扎能留下LCA，改善近端結(jié)腸殘端的血供。 劉云庚等人[10]的研究表明，行低位結(jié)扎的40 例患者無一例發(fā)生吻合口瘺，行高位結(jié)扎的51 例發(fā)生3 例，這可佐證直腸癌根治術(shù)滿足吻合口所需最低血供即可，高位結(jié)扎不會顯著提升吻合口瘺發(fā)生率； 該研究顯示，低位結(jié)扎和高位結(jié)扎的吻合口瘺發(fā)生率分別為4.44%和6.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與其結(jié)果相一致；但觀察組術(shù)中出現(xiàn)了5 例準(zhǔn)備行近端結(jié)腸荷包縫合時的腸管缺血性改變，術(shù)中即加切除部分結(jié)腸，未發(fā)生吻合口瘺。 直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的另一個重要因素是吻合口的張力。 有研究認(rèn)為，高位結(jié)扎更易滿足無張力吻合的需要， 其游離腸段較長；也有研究分析，絕大多數(shù)行低位結(jié)扎的患者也可行無張力吻合。該研究觀察組的患者也未出現(xiàn)吻合口張力過高需再次處理的情形，分析與腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)采用保留左結(jié)腸動脈的低位結(jié)扎IMA 在淋巴結(jié)清掃方面， 與高位結(jié)扎同樣徹底。保留左結(jié)腸動脈不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，且有利近端結(jié)腸供血，幫助吻合口愈合。有待研究進一步觀察其遠期療效。